Причиной вторичных поздних кровотечений является

Кровотечениемназывается
истечение крови из кровеносных сосудов,
наступающее вследствие нарушения их
целостности.

Причинами
кровотечения могут быть:

а)
нарушение целостности сосуда в результате
травмы, гнойного расплавления, некроза;

б)
нарушение проницаемости сосудистой
стенки;

в)
нарушение свертывающей системы крови.

2. Классификация кровотечений.

В
зависимости от вида поврежденного
сосуда кровотечения различают:

–
артериальное;

–
венозное;

–
капиллярное;

–
паренхиматозное (печень, селезенка и
др.).

По
времени развития различают кровотечения:

первичное
– наступает сразу после повреждения
сосуда;

вторичное – соскальзывание
лигатуры, гнойное расплавление, некроз
сосуда и тромба.

Кровотечение
бывает:

а)наружное – в
окружающую атмосферу;

б)
внутреннее – в полости (плевральную,
брюшную, полость сустава и др.).

Кровотечение
может быть:

–
явным;

–
скрытым (кишечное, желудочное);

–
острым;

–
хроническим.

 По
времени возникновения

Согласно
этой классификации, выделяют два вида:
первичное и вторичное кровотечение:

• Первичные – начинаются сразу после
  повреждения сосуда.

• Вторичные – возникают спустя какое-то
  время после травмы. Они делятся еще на
  два вида: ранние (в течение трех суток
  с момента травмы, после выталкивания
  из поврежденного сосуда тромба) и
  поздние (спустя три дня после травмы,
  обычно в связи с развитием гнойных
  воспалительных процессов).

3. Клиника острой кровопотери.

Клиника
кровопотери зависит от величины и темпа
кровопотери. В литературе описан случай,
когда кровопотеря около 500 мл у взрослого
человека при повреждении сонной артерии
привела к гибели пострадавшего.

При
кровопотери отмечается бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, лицо
пациента становится осунувшимся, глаза
западают, снижается АД и центральное
венозное давление, появляется тахикардия,
нитевидный пульс, одышка, головокружение,
потемнение в глазах, тошнота.

При
значительной острой кровопотере
развивается геморрагический шок.
Существует несколько классификаций по
степени тяжести. Наиболее распространенной
является классификация, включающая четыре
степени тяжести.

а)
лёгкая степень– потеря крови
10-20% от ОЦК (до 1 литра); при остановленном
кровотечении организм может справиться,
но лучше перелить плазмозаменители:
полиглюкин, глюкозу, физиологический
раствор и др.;

б)
средняя степень– потеря до 20-30%
от ОЦК (до 1,5 литров); требуется переливание
плазмозаменителей 2 – 3 объема кровопотери
и лучше перелить до 500 – 1000 мл крови;

в)
тяжёлая степень– потеря до 40% от
ОЦК; требуется переливание как крови,
превышающее объем кровопотери, так и
плазмозаменителей в 3 – 4 раза больше
объёма кровопотери;

г)
массивная кровопотеря– более 40%
от ОЦК; требуется переливание крови в
размере 2 – 3 объемов кровопотери, также
плазмозаменителей, в несколько раз
превышающее объём кровопотери.

Кровопотеря
40% от ОЦК при неоказании квалифицированной
помощи или её задержке часто ведёт к
летальному исходу.

Кровопотерю
свыше 50% называют сверхмассивной,и
она считается смертельной, хотя в
практике таких пациентов удаётся
спасать, если вовремя и правильно
проводить лечение.

ВТОРИЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИя

Вторичные
кровотечениявозникают в результате
того, что тромб, закупоривающий рану
сосуда при спонтанном гемостазе, выходит
из его просвета и открывает отверстие
в сосуде. В других случаях не имеется
ранения сосуда, но развивающаяся в ране
инфекция создает ряд моментов, нарушающих
целость стенки сосуда (аррозионные
кровотечения). Находящиеся в ране
инородные тела (пуля, осколки снарядов
и мин, костные отломки, образовавшиеся
секвестры) также весьма часто служат
причиной вторичных кровотечений.

ПРОФИЛАКТИКА:

• своевременную ПХО раны с
  применением антибиотиков(местное
  и общее);

• своевременное удаление инородных тел,
  особенно если они расположены в областях,
  соответствующих ходу крупных сосудов;

• проведение тщательного гемостаза при
  ранении сосудов;

• ревизия во время ПХО раны сосудисто-нервного
  пучка, если расположение раны соответствует
  его проекции;

• хорошая иммобилизация раненой конечности.

Если
ПХО оказалась недостаточной или была
выполнена неправильно, то она должна
быть повторена. При этом производится
широкое раскрытие раны путем ее
рассечения, иссечения всех видимых
нежизнеспособных тканей, раскрытие
затеков и слепых ходов, удаление инородных
тел; в конце операциимягкие
ткани инфильтрируют раствором
антибиотиков.

По времени возникновения кровотечения
бывают:

• первичные

• вторичные

1. ранние

2. поздние
   или аррозивные

3. повторные

Возникновение первичного кровотечениясвязано с непосредственным повреждением
сосуда во время травмы. Проявляется оно
сразу и в первые часы после повреждения.
Первичное кровотечение наблюдается
при разрыве кровеносного сосуда, других
видов поражения или во время операции.

Вторичные кровотечениябывают:

1. Ранние вторичные кровотечениянаблюдается в первые часы или сутки
   (обычно от нескольких часов до 4-5 суток
   после повреждения сосуда). Причинами
   этих кровотечений часто является
   нарушение правил окончательной остановки
   кровотечения, а именно недостаточный
   контроль гемостаза при хирургической
   обработке раны или во время операции,
   слабо завязанные лигатуры на сосудах.
   Кроме того, повышение артериального
   давление после операции.

2. Поздниевторичные
   кровотеченияилиаррозивныекровотечения(более 4-5 суток
   после повреждения до нескольких недель
   после травмы), связаны с деструкцией
   сосудистой стенки в результате развития
   в ране инфекционного процесса или
   некроза, которые могут привести к
   расплавлению тромбов. Подобные случаи
   — одни из самых сложных, так как изменена
   вся сосудистая стенка в данной области
   и в любой момент возможен рецидив
   кровотечения. Кровотечение может быть
   вызвано также пролежнями сосудов при
   давлении на них костными металлическими
   осколками, дренажами, приводящими к
   некрозу и разрыву стенки сосуда.

Причиной как ранних, так и поздних
вторичных кровотечений могут быть
нарушения свертывающей системы крови,
а также неаккуратная смена повязок,
тампонов, дренажей.

1. Повторные вторичные кровотеченияобычно обильнее и опаснее предыдущих,
   а причины их возникновения те же.
   Вторичное кровотечение остановить
   значительно труднее, чем первичное.

Классификация в зависимости от течения

Все кровотечения
могут быть:

• острыми

• хроническими.

Острое
кровотечение
наиболее опасно, истечение крови
наблюдается в короткий промежуток
времени Быстрая потеря 30% объема
циркулирующей крови (ОЦК) ведет к острой
анемии, гипоксии головного мозга и может
закончиться смертью больного;

При
хроническом
кровотечении
кровопотеря происходит медленно и
постепенно, в связи с чем организм
успевает адаптироваться к незначительному
уменьшению ОЦК. Иногда в течение многих
суток отмечается незначительное, иногда
периодическое выделение крови. Хроническое
кровотечение может наблюдаться при
язве желудка и двенадцатиперстной
кишки, злокачественных опухолях,
геморрое, фибромиоме матки и пр.

КЛАССИФИКАЦИЯ В
зависимости от скорости и объема
кровопотери

Исход кровотечения определяется рядом
факторов, но скорость и объем кровопотери
являются решающими. Существуют различные
классификации степени тяжести кровопотери.

• Легкая
  степень
  — потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл., гематокрит
  более 30 % и дефицит глобулярного объема
  до 20 %).

• Средняя
  степень
  — потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл., гематокрит
  25 — 30 % и дефицит глобулярного объема
  20 — 30 %).

• Тяжелая
  степень
  — потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл., гематокрит
  менее 25 % и дефицит глобулярного объема
  более 30 %).

• Массивная
  кровопотеря
  — потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Определение
степени тяжести кровопотери крайне
важно для решения вопроса о тактике
лечения, а также определяет характер
трансфузионной терапии.
Одномоментная
потеря около 40% объема циркулирующей
крови (ОЦК) считается несовместимой с
жизнью. Определенное значение имеет и
общее состояние больного — фон, на
котором развивается кровотечение:
наличие шока, исходной анемии, истощения,
недостаточности сердечно-сосудистой
системы, а также пол и возраст.