История болезни хронический гиперпластический ларингит
Æàëîáû íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó, ëàþùèé êàøåëü, íàñìîðê, îòêàç îò åäû. Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ. Îñèïëîñòü ãîëîñà, çàòðóäíåííûé âäîõ ñî ñâèñòîì. Ãèïåðýìèðîâàííîñòü ñëèçèñòàÿ çåâà. Ëå÷åíèå îñòðîé ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíîé èíôåêöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ : 5 èþëÿ 06:35
Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè 10 èþëÿ 15:30
Îòäåëåíèå: äåòñêîå ïàëàòà: èçîëÿòîð ¹1
Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: äåòñêîå 11:15
Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé: 6
Ãðóïïà êðîâè II Ðåçóñ—ïðèíàäëåæíîñòü: ïîëîæèòåëüíûé
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ: ñî ñëîâ ìàòåðè íà óðñîëüôàê ñûïü
1. Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî:
2. Ïîë Ìóæñêîé 3. Âîçðàñò 8 ìåñÿöåâ
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà:
5. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè.
6. Íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì: äà. íåò
÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîëó÷åíèÿ òðàâìû;
ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå (ïîä÷åðêíóòü)
7. Âðà÷åáíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ II ñòåïåíè òÿæåñòè, îñòðûé ëàðèíãèò.
II. Æàëîáû áîëüíîãî
Ñî ñëîâ ìàòåðè æàëîáû íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó, ëàþùèé êàøåëü, íàñìîðê, îòêàç îò åäû.
III. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Çàáîëåë îñòðî, êîãäà íî÷üþ 5.06.13 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,5, ïîÿâèëàñü îñèïëîñòü ãîëîñà, ëàþùèé êàøåëü, ïðîïàë àïïåòèò, îòìå÷àëñÿ íàñìîðê. Äëÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû äàëè äåòñêèé ïàðàöåòàìîë 5 ml, ïîñëå ÷åãî òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,5.  5:30 óòðà òåìïåðàòóðà ïîäíÿëàñü äî 39,5 Ñ. Âûçâàëè ñêîðóþ ïîìîùü. Áûëî ââåäåíî 0,2 ìë ðåâàëãèíà âíóòðèìûøå÷íî òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïðåæíåé. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð.
IV. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ìàëü÷èê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ñ óãðîçîé âûêèäûøà. Ïèòàíèå ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïîëíîöåííîå, ñáàëàíñèðîâàííîå, âèòàìèí D ïîëó÷àë â êîìïëåêñå Vitrum Prenatal. Ðîäû ñðî÷íûå, â 38,5 íåä. Ìàññà ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè 3502ã, äëèíà òåëà 52ñì., îöåíêà ïî øêàëå 8 Àïãàð áàëëîâ. Çàêðè÷àë ñðàçó. Ïðèëîæåí ê ãðóäè ÷åðåç 3 ÷àñà, ñîñàë àêòèâíî. Ïóïîâèííûé îñòàòîê îòïàë íà 3 ñóòêè. Ïóïî÷íàÿ ðàíêà ýïèòåëèçèðîâàëàñü áûñòðî, êðîâîòî÷èâîñòè, íàãíîåíèé íå îòìå÷àëîñü. Âûïèñàí èç ðîäèëüíîãî äîìà íà 5 ñóòêè ñ ìàññîé òåëà 3400ã.
Âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà.
Åñòåñòâåííîå âñêàðìëèâàíèå. Ðåæèì êîðìëåíèÿ ïðàâèëüíûé, ïî òðåáîâàíèþ. Ïðèêîðì ñ 4,5 ìåñÿöåâ. Â äàííûé ìîìåíò ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, äîìàøíåå.
Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ:
Ãîëîâó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ. Ãóëåíèå ïðèìåðíî ñ 2 ìåñÿöåâ. Ñèäèò ñ 4-õ ìåñÿöåâ. Ïîëçàåò ñ 8 ìåñÿöåâ. Çóáû ïðîðåçàëèñü â 6,5 ìåñ. Íà íàñòîÿùèé ìîìåíò ðîñò 74 ñì, âåñ 9900 êã. Ôèçè÷åñêîå è ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ:
Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà íîâîðîæäåííûõ. Êîðüþ, ñêàðëàòèíîé, äèôòåðèåé, âåòðÿíîé îñïîé, êîêëþøåì, ýïèäåìè÷åñêèì ïàðîòèòîì, êðàñíóõîé íå áîëåë.
Ïðèâèâêè:
ÁÖÆ è ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ãåïàòèòà ñäåëàíû â ðîääîìå. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâåííî êàëåíäàðþ. Ïîñëåäíÿÿ ïðèâèâêà â 6.5 ìåñ.(3 âàêöèíàöèÿ ÀÊÄÑ,3 âàêöèíàöèÿ ïîëèîìèåëèòà è 2 âàêöèíàöèÿ ãåïàòèòà), îáùèõ è ìåñòíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé è îñëîæíåíèé íà ïðèâèâêè íå áûëî. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷¸òå íå ñòîèò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:
Îòìå÷àëàñü àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñûïè íà òàá. Óðñîëüôàê.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ è ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ.
Ìàòü 21 ãîä, ñòóäåíòêà. Îòåö 27 ëåò, êóðèò ñ 20 ëåò ïî 0,5 ïà÷êè ñèãàðåò â äåíü. Íàñëåäñòâåííûõ, õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó ðîäñòâåííèêîâ íåò. Àëêîãîëèçìà, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà â ñåìüå íåò. Æèâóò â 3-õ êîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ó ðåáåíêà èìååòñÿ îòäåëüíàÿ êðîâàòêà.
Ýïèäàíàìíåç:
Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî. Âîäó, ìîëîêî êèïÿòÿò âñåãäà, ïåðåáîåâ ñ âîäîñíàáæåíèåì íå áûëî. Çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàëè. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò. Ñûðîå ìÿñî, ðûáó â ïèùó íå óïîòðåáëÿþò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç:
Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò.
V. Îáùèé îñìîòð (inspectio)
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðîñò -74 ñì, âåñ 9900 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà, êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà.
Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, òåïëàÿ, ÷èñòàÿ. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Òåìïåðàòóðíàÿ, áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Ñèìïòîìû ùèïêà è æãóòà îòðèöàòåëüíûå. Ïîäêîæíàÿ ñîñóäèñòàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Ðîñò âîëîñ íà ãîëîâå ïðàâèëüíûé, âîëîñû ðóñûå, ìÿãêèå. Íîãòè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìèíäàëèí, íåáíûõ äóæåê, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåç ãíîéíûõ ïðîáîê. Êîíúþíêòèâà âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ñîõðàíåí. Îòåêîâ è óïëîòíåíèé íåò. Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ïîä÷åëþñòíûå è ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû 1-2 ñòåïåíè, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííûå, 0,5*0,5ñì. Îñòàëüíûå ãðóïïû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà íîðìàëüíî. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû óïðóãèå, áåçáîëåçíåííûå. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ñèëà äîñòàòî÷íàÿ. Ðåáåíîê ðàçâèò ïðîïîðöèîíàëüíî. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, îêðóæíîñòü ãîëîâû 44ñì, äåôîðìàöèé, ðàçìÿã÷åíèÿ çàòûëî÷íîé ÷àñòè íå âûÿâëÿåòñÿ. Áîëüøîé ðîäíè÷îê íå âûáóõàåò, 0.5*0.5 ñì. Çóáíàÿ ôîðìóëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
0 0 0 0 | 1 0 0 0 |
0 0 0 2 | 1 0 0 0 |
âèðóñíûé èíôåêöèÿ êàøåëü òåìïåðàòóðà
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ; ðàõèòè÷åñêèå ÷åòêè, Ãàðèññîíîâà áîðîçäà íå âûÿâëÿþòñÿ. Äåôîðìàöèé êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, äâèæåíèå â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Êîæà íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòîâ íåò. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. ×àñòîòà äûõàíèÿ 30 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè îáû÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 30 â’, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû (êðûëüÿ íîñà). Îòìå÷àåòñÿ ëàþùèé êàøåëü. Ïàëüïàöèÿ: ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà, áîëåçíåííîñòü ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ îòñóòñòâóåò, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèé íå âûÿâëåíî. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè, âèñî÷íûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé, â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ
Ïàëüïàöèÿ: ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè 120 óä/ìèí., óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûé, âåëè÷èíà è ôîðìà ïóëüñà íå èçìåíåíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå óñèëåí, îáëàñòü òîë÷êà íå ðàñøèðåíà.
Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü-
ïðàâàÿ ãðàíèöà- 4 ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà- âåðõíèé êðàé 3 ðåáðà ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ ãðàíèöà- 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ: âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàíèÿ òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ðàçâèòû õîðîøî, òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ è äåâèàöèé íåò. Äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè è ÿçâ. Ñëþííûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, êîæà â îáëàñòè æåëåç íå èçìåíåíà, áîëè ïðè æåâàíèè è îòêðûâàíèè ðòà íåò. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäàíèé íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé áîêîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî òÿæà, äèàìåòðîì îêîëî 1 ñì, îíà áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ëåãêî ñìåùàåòñÿ.  ïðàâîé áîêîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà íåñêîëüêî ðàñøèðåííîãî êíèçó, äèàìåòðîì îêîëî 1,5 ñì; îíà áåçáîëåçíåííà, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îñòðûé, íà 1,5 ñì âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè. Îí áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíîñòè, îòåêîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïðîåêöèè õîäà ìî÷åòî÷íèêîâ, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåäóöèðîâàííûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 10-12 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ìî÷à ñâåòëî-æåëòàÿ, ïðîçðà÷íàÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå âûøå ñðåäíåãî, äèñãàðìîíè÷íîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ïèãìåíòàöèè íå îòìå÷àåòñÿ. Âîëîñû íà ãîëîâå ìÿãêèå, ãóñòûå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó. Ýêçîôòàëüìà, áëåñêà â ãëàçàõ, òðåìîðà âåê íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ñîí ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùèõ àäåêâàòíàÿ. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå âûÿâëåíî. Êîæíûå (áðþøíûå) è ñóõîæèëüíûå (êîëåííûé, àõèëëîâ) ðåôëåêñû â íîðìå. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 7 ñåêóíä, íåñòîéêèé. Ïîòëèâîñòè íåò. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ãëàç è óøåé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ (íà îñèïëîñòü ãîëîñà, ãðóáûé, ëàþùèé êàøåëü, çàòðóäí¸ííûé âäîõ ñî ñâèñòîì ïðè áåñïîêîéñòâå, òåìïåðàòóðó 37,5 Ñ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (çàáîëåë îñòðî, óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â íî÷íîå âðåìÿ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè (íåáëàãîïðèÿòíûé àëëåðãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç); äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðýìèðîâàíà; îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà; àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû; ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ -äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò, ïðè ëàðèíãîñêîïèè -ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíè ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñòðûé ëàðèíãèò.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. ÁÀÊ
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
4. Êàë íà ÿ/ã
5. Ìàçîê èç çåâà íîñà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ.
1). ÎÀÊ îò 5.06.13
Hb 131 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,8*10^12/ë
Ëåéêîöèòû 9*10^9/ë
íåéòðîôèëû 31%
ìîíîöèòû 10%
ëèìôîöèòû 58%
ýîçèíîôèëû 1%
áàçîôèëû —
ÑÎÝ — 10 ìì/÷àñ
2). Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 5.06.13
Áåëîê 69 ã/ë
Àëüáóìèíû 45 ã/ë
Ìî÷åâèíà 5,8ã/ë
Áèëèðóáèí 8,7 ìêìîëü/ë
Êàëèé 4,9 ììîëü/ë
Íàòðèé 135 ììîëü/ë
Êàëüöèé 2,6 ììîëü/ë
3). Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 5.06.13
Êîëè÷åñòâî 100 ìë
Öâåò -ñîëîìåííî æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü- ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê 0 ã/ë
Ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 0
Öèëèíäðû 0
4). Êàë íà ÿéöà ãëèñò.
ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.
5). Ìàçîê èç çåâà, ãîðòàíè, íîñà íà áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Êîðèíåáàêòåðèè äèôòåðèè íå îáíàðóæåíû.
VIII.
IX. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
1. Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü.
2. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî
3. Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë 0,9 % NaCl
4. Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü.
5. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü
6. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü.
X. Äíåâíèê
Äàòà | Òåêñò äíåâíèêà | Íàçíà÷åíèÿ |
05.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, òåìïåðàòóðó 38,4. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. |
06.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, òåìïåðàòóðó 37,3. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. |
07.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
08.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
09.06. | Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
10.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
XI. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Ïðèçíàê | Îñòðûé ëàðèíãèò. | Àëëåðãè÷åñêèé îòåê ãîðòàíè | Èíîðîäíîå òåëî | Äèôòåðèÿ |
Ýòèîëîãèÿ | Ãðèïï, ïàðàãðèïï, àäåíîâèðóñû. | Àíàôèëàêòè÷åñêèå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè | Ìåëêèå ïðåäìåòû | Äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà (ïàëî÷êà ˸ôôëåðà) |
Âîçðàñò | Ó äåòåé äî 3-õ ëåòíåãî âîçðàñòà. | Ëþáîé | Ëþáîé, íî îáû÷íî 1-5 ëåò | Ëþáîé, íî ÷àùå 1-5 ëåò, òàêæå ì.á. è ñðåäè äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà. |
Íà÷àëî | ×àùå îñòðîå (îäíîâðåìåííî èëè íà ôîíå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ ÎÐÂÈ) èëè ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå çà 2 -5 äíåé | Îñòðîå çà íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè ìèíóò. | Âíåçàïíîå | Ïîñòåïåííîå, ñ íåáîëüøèì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, àíîðåêñèåé, âÿëîñòüþ, íåäîìîãàíèåì, ôàðèíãèòîì, ïë¸íêàìè â çåâå |
Êëèíèêà | Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû: èçìåíåíèå ãîëîñà, ãðóáûé «ëàþùèé» êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå. Òàêæå íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. | Ïåðâûå ñèìïòîìû íà÷èíàþùåãîñÿ àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà — áåñïîêîéñòâî, ÷óâñòâî ñòðàõà, ïóëüñèðóþùàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, îíåìåíèå ãóá è ëèöà, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ, õîëîäíûé ïîò, ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ. | Îùóùåíèå ÷åãî-òî ïîñòîðîííåãî â ãîðëå; áîëü è çàòðóäíåíèå ïðè ãëîòàíèè; ïîâûøåíèå ñëþíîîòäåëåíèÿ. Èíîðîäíûå òåëà ãîðòàíè âûçûâàþò ðåçêî âûðàæåííûå ïðèñòóïû ðåôëåêòîðíîãî êàøëÿ, áîëü â îáëàñòè ãîðòàíè, îõðèïëîñòü âïëîòü äî àôîíèè (îòñóòñòâèÿ ãîëîñà), íàðóøåíèå äûõàíèÿ. |  çàâèñèìîñòè îò âõîäíûõ âîðîò ðàçëè÷àþò äèôòåðèþ ðîòîãëîòêè, íîñà, ãëàç, ãîðòàíè, ïîëîâûõ îðãàíîâ, êîæè. Äèôòåðèÿ ðîòîãëîòêè: õàðàêòåðèçóåòñÿ êàøëåì, íåáîëüøîé îõðèïëîñòüþ è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 37,5 — 38° Ñ. Ïîñòåïåííî êàøåëü óñèëèâàåòñÿ, ïðèîáðåòàåò ëàþùèé õàðàêòåð, ãîëîñ ñòàíîâèòñÿ ñèïëûì, è íàñòóïàåò àôîíèÿ. Íà ìèíäàëèíàõ íàëåòû ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì |
Äèàãíîñòèêà | Âçÿòèå ìàçêà èç çåâà è íîñà íà BL äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè, ëàðèíãîñêîïèÿ. | Äèàãíîñòèêà ïðè âíåçàïíîì ïàäåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, êîãäà ïðîÿâëåíèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè îòñóòñòâóþò, âåñüìà òðóäíà. | Îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïðè ïîïàäàíèè ìåòàëëè÷åñêèõ ïðåäìåòîâ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. | Âçÿòèå ìàçêà èç çåâà è íîñà íà BL, Ñåðîëîãè÷åñêèé ìåòîä ÐÍÃÀ. |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ôàðèíãèò êàê âîñïàëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ëèìôîèäíîé òêàíè ãëîòêè. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà óìåíüøåíèå îùóùåíèÿ ñóõîñòè, áîëè â ãîðëå. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Îñíîâíûå çàêëþ÷åíèÿ î ñîñòîÿíèè ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ïåðâûé Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà áîëåçíåé óõà, ãîðëà è íîñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé ôàðèíãèò
Ìîñêâà 2015
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ Èìÿ Îò÷åñòâî: õõõ-õõõ
Âîçðàñò: 45
Ïîë: ìóæñêîé
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
Ïðîôåññèÿ: ôèíàíñîâûé àíàëèòèê
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 18.11.15
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ôàðèíãèò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé ôàðèíãèò
II. Æàëîáû áîëüíîãî
Ïîñòîÿííîå îùóùåíèå ææåíèÿ, ðåçêîé ñóõîñòè â ãîðëå. ×óâñòâî «ðàçäèðàíèÿ» â ãîðëå ïîñëå ïðèåìà îñòðîé, ãîðÿ÷åé, êèñëîé ïèùè. Ïîñòîÿííîå îùóùåíèå ïåðøåíèÿ â ãîðëå.
III. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
3 ãîäà íàçàä íà ôîíå ÎÐÂÈ âïåðâûå îòìåòèë ïîÿâëåíèå îùóùåíèÿ ææåíèÿ, ðåçêîé ñóõîñòè â ãîðëå, ÷óâñòâî «ðàçäèðàíèÿ» â ãîðëå ïîñëå ïðèåìà îñòðîé, ãîðÿ÷åé, êèñëîé ïèùè, îùóùåíèå ïåðøåíèÿ â ãîðëå, áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ äîìà ñàìîñòîÿòåëüíî íàðîäíûìè ñðåäñòâàìè. ×åðåç íåäåëþ îòìåòèë óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè äàííûõ ñèìïòîìîâ (èñ÷åçëà áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, óìåíüøèëîñü îùóùåíèå ææåíèÿ, ñóõîñòè â ãîðëå). Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïîñòîÿííî ñîõðàíÿåòñÿ îùóùåíèå ææåíèÿ è ñóõîñòè â ãîðëå, ÷óâñòâî «ðàçäèðàíèÿ» â ãîðëå ïîñëå ïðèåìà îñòðîé, ãîðÿ÷åé, êèñëîé ïèùè, îùóùåíèå ïåðøåíèÿ â ãîðëå. Äàííûå ñèìïòîìû óñèëèâàþòñÿ ïðè ÎÐÂÈ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ïî ïîâîäó äàííûõ ñèìïòîìîâ ðàíåå íå îáðàùàëñÿ. Ïîñòóïèë â êëèíèêó îòîðèíîëàðèíãîëîãèè Ïåðâîãî ÌÃÌÓ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà, ïîäáîðà ëå÷åíèÿ.
IV. Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîäèëñÿ â ñðîê.  ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë.  øêîëó ïîøåë â âîçðàñòå 7 ëåò, ó÷åáà òðóäíîñòåé íå âûçûâàëà. Îêîí÷èë 10 êëàññîâ, èíñòèòóò.
Óñëîâèÿ òðóäà:
Íàëè÷èå ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç:
Æåíàò. Åñòü ñûí.
Ïåðåíåñåííûå (ñîïóòñòâóþùèå) çàáîëåâàíèÿ:
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, ãðèïï, âåòðÿíóþ îñïó . Ãåïàòèò,òóáåðêóëåç, âåí.çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò ;ñ 2008 ãîäà ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé;
Íàëè÷èå Òðàâì,îïåðàöèé, ðàíåíèé, ïåðåëèâàíèé êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
íå îòÿãîùåí.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè:
îòñóòñòâóþò
Íàñëåäñòâåííîñòü:
Íå îòÿãîùåíà.
V. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå
Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå
Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï: íîðìîñòåíè÷åñêèé
Ðîñò 175 ñì, âåñ 75 êã
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,3
Êîæíûå ïîêðîâû: êîæà ñóõàÿ, áëåäíî ðîçîâàÿ. Îêðàñêà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ — áëåäíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ñûïè êðîâîèçëèÿíèé, ðàñ÷åñîâ, ðóáöîâ, øåëóøåíèé íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ÿðåìíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ãèïåðåìèè êîæíûõ ïîêðîâîâ â îáëàñòè ðàñïîëîæåíèè ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå îòìå÷àåòñÿ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ. ×ÄÄ-18 â ìèíóòó. Ïðè ïåðêóññèè — ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê íà âñ¸ì ïðîòÿæåíèè ëåãî÷íûõ ïîëåé. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ë¸ãêèõ íå èçìåíåíû. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä îáîèìè ë¸ãêèìè. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Âèäèìîé ïóëüñàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îáëàñòè îñíîâàíèÿ ñåðäöà, øåéíûõ âåí íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïðÿæåíèÿ, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, ïî âåëè÷èíå áîëüøîé, ïî ôîðìå — íîðìàëüíûé, ×ÑÑ 67 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ 130/85 ìì.ðò.ñò.
Æåëóäî÷íî — êèøå÷íûé òðàêò: Ãóáû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñëåãêà âëàæíûå, âûñûïàíèÿ è òðåùèíû íå îáíàðóæåíû. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðàâíîìåðíîé ðîçîâîé îêðàñêè, ÿçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, âëàæíûé, ðîçîâûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî ðîçîâûå, áåç ïÿòåí è íàëåòà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9*8*7 ñì. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî, ñèìïòîì 12 ðåáðà îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Lor status
Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íîñ è óøíûå ðàêîâèíû ïðàâèëüíîé ôîðìû.
Ïðè ïàëüïàöèè ëèöåâûõ ñòåíîê îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ, ñîñöåâèäíûõ îòðîñòêîâ, õðÿùåé ãîðòàíè, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (çà÷åëþñòíûõ è ïîä÷åëþñòíûõ, øåéíûõ è îêîëîóøíûõ) áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ.
Íîñîâîå äûõàíèå è îáîíÿíèå çàòðóäíåíî, ãîëîñ, äûõàíèå ÷åðåç ãîðòàíü è òðàõåþ áåç ïàòîëîãèè.
Îñìîòð ËÎÐ-îðãàíîâ:
Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè:
Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà íå èçìåíåíà, îáëàñòè ïðîåêöèè íà ëèöî ñòåíîê îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ (âåðõíå÷åëþñòíîé, ëîáíîé) íå èçìåíåíû. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíèõ è íèæíèõ ñòåíîê ëîáíûõ ïàçóõ, ïåðåäíèõ ñòåíîê âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ, ìåñò âûõîäà I è II âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå ñïðàâà è ñëåâà.
Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ:
Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè ïðåääâåðèå íîñà ñâîáîäíîå, íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ïî ñðåäíåé ëèíèè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ, íàáóõøàÿ. Íîñîâûå õîäû çàïîëíåíû ãóñòîé ñëèçüþ, ðàêîâèíû íàáóõøèå, íîñîâîé õîä ñóæåí.
Ôàðèíãîñêîïèÿ: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âûãëÿäèò ñóõîé, èñòîí÷åííîé, áëåäíîé, áëåñòÿùåé, êàê áóäòî ïîêðûòà òîíêèì ñëîåì ëàêà. Ïîêðûòà ñëèçüþ çàñûõàþùåé â âèäå êîðîê
Ïîëîñòü ðòà:
Ðîò îòêðûâàåòñÿ ñâîáîäíî, êðàñíàÿ êàéìà ãóá îáû÷íîé îêðàñêè, òðåùèí, çàåä íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà äåñ¸í, âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ù¸ê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî í¸áà, óñòüåâ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ ñëþííûõ æåëåç âëàæíàÿ ðîçîâàÿ, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. ßçûê ðîçîâûé, áåç íàë¸òà ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Ðîòîãëîòêà:
͸áíûå äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ, ðîçîâîãî öâåòà, í¸áíûå ìèíäàëèíû èìåþò îäèí ðàçìåð (I ñòåïåíè), ëàêóíû íå ðàñøèðåíû, ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî â ëàêóíàõ íåò. Ïîâåðõíîñòü ìèíäàëèí ãëàäêàÿ. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâîãî öâåòà, ëèìôîèäíûå ãðàíóëû àòðîôèðîâàíû. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ñîõðàí¸í.
Çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ:
Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäåí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñîãëîòêè ðîçîâàÿ âëàæíàÿ, õîàíû ñâîáîäíû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàíû, ñâîáîäíû.
Ãîðòàíü è ãîðòàíîãëîòêà
Îáëàñòü øåè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ãîðòàíü ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïîäâèæíà. Ïðè ñäâèãàíèè îïðåäåëÿåòñÿ êðåïèòàöèÿ õðÿùåé ãîðòàíè.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. ßçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå ãèïåðòðîôèðîâàíà. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Âõîä â ãîðòàíü ñâîáîäíûé.
Íàäãîðòàííèê è ÷åðïàëîâèäíûå õðÿùè ïîäâèæíû. Ñëèçèñòàÿ èõ, à òàêæå ñëèçèñòàÿ âåñòèáóëÿðíûõ è ÷åðïàëîíàäãîðòàííûõ ñêëàäîê ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, ÷èñòàÿ. Èñòèííûå ãîëîñîâûå ñêëàäêè íå èçìåíåíû, ïðè ôîíàöèè ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíû, ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü òðåóãîëüíîé ôîðìû.
Ïîäñêëàäî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî. Äûõàíèå íå íàðóøåíî. Íàðóæíàÿ ïàëüïàöèÿ ãîðòàíè áåçáîëåçíåííà.
Óøè
Ïðàâîå óõî. Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä óìåðåííî øèðîêèé, ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà; â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.
Ëåâîå óõî. Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä óìåðåííî øèðîêèé, ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà; â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé ôàðèíãèò
VI. Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
Ïëàí.
1) Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
2) Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïó è Rh
3) Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, ñèôèëèñ, ãåïàòèòû Â,Ñ
4) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
5) Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è.
Ðåçóëüòàòû.
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 18.11.2015:
Ýðèòðîöèòû — 4,4*1012â 1 ë
ÑÎÝ — 24 ìì/÷
Íb-146 ã/ë
Òðîìáîöèòû 247*109
Ëåéêîöèòû — 13,0 * 10 9 â 1 ë
ýîçèíîôèëû 1%
Ïß 2%
Ñß 75%
Ëèìôîöèòû 15%
Ìîíîöèòû 7%
2. Ãðóïïà êðîâè 0(I) Rh + (ïîëîæèòåëüíûé)
3. RW —
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 22.11.15:
ÀËÒ — 0,89 ìëìîëü/ë
ÀÑÒ — 0,559 ìëìîëü/ë
Îáùèé áåëîê 67 ã/ë
Áèëèðóáèí 10,7 ìêìîëü/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 4,9 åä.
Ìî÷åâèíà 3,8 ìëìîëü/ë
Êðåàòèíèí 90 ìêìîëü/ë
5. Îáùèé àíàëèç ìî÷è 22.11.2015:
Êîëè÷åñòâî — 110 ìë
Öâåò — ñâ. /æåëòûé
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Óä. âåñ-1020
Ïðîçðà÷íîñòü — íîðìà
Áåëîê — 0
Ñàõàð — 0
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè: åä.â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû — 4-5 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñëóõîâîé ïàñïîðò
Èññëåäîâàíèå ñëóõà:
Ñëóõîâîé ïàñïîðò
Ïðàâîå óõî | Òåñòû | Ëåâîå óõî |
ÑØ | ||
6ì | ØÐ, ì. | 6ì |
>6ì | ÐÐ, ì | >6ì |
Íå èññëåäîâàëñÿ | Êð. (êðèê ñ òðåùîòêîé) | Íå èññëåäîâàëñÿ |
120ñ | À105 (íîðìà-120) | 120ñ |
70ñ | Ñ2048(íîðìà-70) | 70ñ |
60ñ | ÀÊ105 (íîðìà-60) | 60ñ |
Àóäèîãðàììà
AD
0 Ãö/Äá | 125 | 250 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 |
10 | ||||||
20 | ||||||
30 | ||||||
40 | ||||||
50 | ||||||
60 | ||||||
70 | ||||||
80 | ||||||
90 | ||||||
100 | ||||||
110 | ||||||
120 |
AS
0 Ãö/Äá | 125 | 250 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 |
10 | ||||||
20 | ||||||
30 | ||||||
40 | ||||||
50 | ||||||
60 | ||||||
70 | ||||||
80 | ||||||
90 | ||||||
100 | ||||||
110 | ||||||
120 |
Çàêëþ÷åíèå î ñîñòîÿíèè ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà: Ïðè èññëåäîâàíèè çâóêîâîãî àíàëèçàòîðà ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Âåñòèáóëîìåòðèÿ:
Ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû, ðâîòû îòñóòñòâóþò; ÷óâñòâî ðàâíîâåñèÿ íå íàðóøåíî; ñïîíòàííûé íèñòàãì îòñóòñòâóåò. Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà- âûïîëíÿåò õîðîøî, â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâîñòü ñîõðàíÿåòñÿ êàê ïðè îòêðûòûõ òàê è ïðè çàêðûòûõ ãëàçàõ. Àäèàäîõîêèíåçà íåò. Ïðÿìàÿ è ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà â íîðìå. Ïðåññîðíàÿ ïðîáà — îòðèöàòåëüíàÿ.
Çàêëþ÷åíèå î ñîñòîÿíèÿ âåñòèáóëÿðíîé ôóíêöèè: âåñòèáóëÿðíàÿ ôóíêöèÿ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.
Äèàãíîç ïîñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè:
· Æàëîá áîëüíîãî: Ïîñòîÿííîå îùóùåíèå ææåíèÿ, ðåçêîé ñóõîñòè â ãîðëå. ×óâñòâî «ðàçäèðàíèÿ» â ãîðëå ïîñëå ïðèåìà îñòðîé, ãîðÿ÷åé, êèñëîé ïèùè. Ïîñòîÿííîå îùóùåíèå ïåðøåíèÿ â ãîðëå
· Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Ñî ñëîâ ïàöèåíòà 3 ãîäà íàçàä íà ôîíå ÎÐÂÈ âïåðâûå îòìåòèë ïîÿâëåíèå îùóùåíèÿ ææåíèÿ, ðåçêîé ñóõîñòè â ãîðëå, ÷óâñòâî «ðàçäèðàíèÿ» â ãîðëå ïîñëå ïðèåìà îñòðîé, ãîðÿ÷åé, êèñëîé ïèùè, îùóùåíèå ïåðøåíèÿ â ãîðëå, áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ äîìà ñàìîñòîÿòåëüíî íàðîäíûìè ñðåäñòâàìè. ×åðåç íåäåëþ îòìåòèë óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè äàííûõ ñèìïòîìîâ (èñ÷åçëà áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, óìåíüøèëîñü îùóùåíèå ææåíèÿ, ñóõîñòè â ãîðëå). Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïîñòîÿííî ñîõðàíÿåòñÿ îùóùåíèå ææåíèÿ è ñóõîñòè â ãîðëå, ÷óâñòâî «ðàçäèðàíèÿ» â ãîðëå ïîñëå ïðèåìà îñòðîé, ãîðÿ÷åé, êèñëîé ïèùè, îùóùåíèå ïåðøåíèÿ â ãîðëå. Äàííûå ñèìïòîìû óñèëèâàþòñÿ ïðè ÎÐÂÈ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ïî ïîâîäó äàííûõ ñèìïòîìîâ ðàíåå íå îáðàùàëñÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé ôàðèíãèò íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ êàòàðàëüíûì, ãèïåðòðîôè÷åñêèì, îñòðûì ôàðèíãèòîì.
Ïðè êàòàðàëüíîì ôàðèíãèòå, â îòëè÷èå îò äàííîãî êëèíè÷åñêîãî ñëó÷àÿ, èìååòñÿ îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà â ãîðëå, óìåðåííûå áîëè ïðè ïðîãëàòûâàíèè ñëþíû; ñêîïëåíèå â ãëîòêå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà âÿçêîãî ñëèçèñòîãî îòäåëÿåìîãî, ÷òî âûçûâàåò ïîñòîÿííóþ íåîáõîäèìîñòü îòêàøëèâàòüñÿ è îòõàðêèâàòüñÿ. Ïðè ôàðèíãîñêîïèè âûÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíàÿ ðàçëèòàÿ ãèïåðåìèÿ è îòå÷íîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ãëîòêè (çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè, ìÿãêîãî íåáà è ÿçû÷êà).
Ïðè ãèïåðòðîôè÷åñêîé ôîðìå ôàðèíãèòà, â îòëè÷èå îò äàííîãî ñëó÷àÿ, ïðè ôàðèíãîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå ëèìôîèäíîé òêàíè â âèäå ÿðêî -êðàñíûõ áîëüøèõ çåðåí (ãðàíóë), âîçâûøàþùèõñÿ íàä óðîâíåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàäíåé ñòåíêè ðîòîâîé ÷àñòè ãëîòêè- ýòî òàê íàçûâàåìûé ãðàíóëåçíûé ôàðèíãèò.
Äëÿ îñòðîãî ôàðèíãèòà õàðàêòåðíî îùóùåíèå ææåíèÿ, ñóõîñòè, ïåðøåíèÿ â ãîðëå, áîëü ïðè ãëîòàíèè. Êðîìå òîãî, áîëüíûå óêàçûâàþò íà ïîñòîÿííîå ñòåêàíèå ñëèçè ïî çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè. Ïðè ôàðèíãîñêîïèè ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè, ãèïåðåìèðîâàíà, ìåñòàìè íà íåé îáðàçóþòñÿ ñëèçèñòî- ãíîéíûå íàëåòû, ÿçû÷îê îòå÷íûé.  äàííîì ñëó÷àå ó ïàöèåíòêè èç âñåõ ïåðå÷èñëåííûõ ñèìïòîìîâ èìååòñÿ òîëüêî ÷óâñòâî ææåíèÿ, ñóõîñòè, ïåðøåíèÿ â ãîðëå. Òàêæå â ïîëüçó õðîíèçàöèè ïðîöåññà ñâèäåòåëüñòâóåò äëèòåëüíîñòü òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (3 ãîäà).
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.
Íà îñíîâàíèè æàëîá Ïîñòîÿííîå îùóùåíèå ææåíèÿ, ðåçêîé ñóõîñòè â ãîðëå. ×óâñòâî «ðàçäèðàíèÿ» â ãîðëå ïîñëå ïðèåìà îñòðîé, ãîðÿ÷åé, êèñëîé ïèùè. Ïîñòîÿííîå îùóùåíèå ïåðøåíèÿ â ãîðëå.
Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ . 3 ãîäà íàçàä íà ôîíå ÎÐÂÈ âïåðâûå îòìåòèë ïîÿâëåíèå îùóùåíèÿ ææåíèÿ, ðåçêîé ñóõîñòè â ãîðëå, ÷óâñòâî «ðàçäèðàíèÿ» â ãîðëå ïîñëå ïðèåìà îñòðîé, ãîðÿ÷åé, êèñëîé ïèùè, îùóùåíèå ïåðøåíèÿ â ãîðëå, áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ äîìà ñàìîñòîÿòåëüíî íàðîäíûìè ñðåäñòâàìè. ×åðåç íåäåëþ îòìåòèë óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè äàííûõ ñèìïòîìîâ (èñ÷åçëà áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, óìåíüøèëîñü îùóùåíèå ææåíèÿ, ñóõîñòè â ãîðëå). Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïîñòîÿííî ñîõðàíÿåòñÿ îùóùåíèå ææåíèÿ è ñóõîñòè â ãîðëå, ÷óâñòâî «ðàçäèðàíèÿ» â ãîðëå ïîñëå ïðèåìà îñòðîé, ãîðÿ÷åé, êèñëîé ïèùè, îùóùåíèå ïåðøåíèÿ â ãîðëå. Äàííûå ñèìïòîìû óñèëèâàþòñÿ ïðè ÎÐÂÈ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ïî ïîâîäó äàííûõ ñèìïòîìîâ ðàíåå íå îáðàùàëñÿ.
Ïîñòàâèòü äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé ôàðèíãèò
Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ëå÷åíèå ñèìïòîìàòè÷åñêîå, íàïðàâëåííîå íà óìåíüøåíèå îùóùåíèÿ ñóõîñòè, áîëè â ãîðëå. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóþò 1% ðàñòâîð Ëþãîëÿ, ìàñëÿíûå è ùåëî÷íûå èíãàëÿöèè, ïîëîñêàíèÿ ùåëî÷íûìè ðàñòâîðàìè. Âíóòðü íàçíà÷àþò âèòàìèí À, éîäèñòûå ïðåïàðàòû (3% ðàñòâîð êàëèÿ éîäèäà).
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
