Желудочные кровотечения при сахарном диабете
Желудочно-кишечные кровотечения у больных сахарным диабетом
Королев М. П.,
заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Федотов Л. Е.,
профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА, заведующий 5 хирургическим отделением СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»
Филонов А. Л.,
аспирант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Климов А. В., ст. лаборант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
г. Санкт-Петербург
Проблема гастродуоденальных кровотечений до настоящего времени остается одной из самых актуальных в ургентной хирургии. В последние годы отмечается значительный прогресс в их лечении. Послеоперационная летальность снижена до 2-4% (Tscjitani S., 1996). Это связано, прежде всего, с развитием диагностической и оперативной эндоскопии.
Однако проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений на фоне тяжелой соматической патологии далеко не разрешена. Летальность в этой группе больных по данным разных авторов составляет около 40%, у отдельных категорий достигает 45%. Возможности выполнения оперативных вмешательств также ограничены у пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией. Лечебная тактика у больных с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сахарного диабета практически не освещена в литературе.
В основу нашей работы положен опыт лечения больных сахарным диабетом, у которых развилось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в период с 2005 по 2008 гг. Исследование проводилось на базе Городской Мариинской больницы. Изучаемую группу со ставили 58 человек, Из них было 35 мужчин и 23 женщины. Возраст пациентов варьировал от 25 до 82 лет, средний возраст составил 57,2 года.
Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, у которых гастродуоденальное кровотечение развилось как осложнение сахарного диабета. Количество больных в первой группе составило 36 человек. Во вторую группу были включены пациенты с язвенными кровотечениями на фоне сопутствующего сахарного диабета, их было 22 человека.
Из общего числа исследованных 25,86% (15 пациентов) страдали сахарным диабетом 1 типа, 74,14% — сахарным диабетом 2 типа (43 случая). Длительность заболевания сахарным диабетом варьировала от 0 (впервые выявленный) до 20 лет, средний показатель составил 5,79 года. Причем в первой группе он оказался выше и составил 6,9 года, во второй – 3,1 года.
При поступлении в стационар 32,76% пациентов находились в фазе декомпенсации углеводного обмена, 20,69% — в фазе субкомпенсации, 46,55% — в фазе компенсации. Были выявлены различия среди групп изучаемых пациентов: в первой группе преобладали больные в фазе декомпенсации (55,17%), во второй группе — в фазе компенсации (67,24%).
Всем пациентам, поступающим в стационар с признаками желудочно-кишечного кровотечения, выполняется экстренное эзофагогастродуоденоскопическое исследование. Целями эндоскопии являлись определить уровень кровотечения, локализовать источник кровотечения, определить характер и стадию кровотечения, оценить возможность эндоскопического гемостаза.
В первой группе больных источники кровотечения распределились следующим образом: в 55,55% (20 случаев) источником стал эрозивный процесс в верхних отделах пищеварительного тракта, в 38,89% (14 случаев) – острые язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в 2 случаях были выявлены кровоточащие трещины кардии.
Во второй группе пациентов в 50% случаев (11 больных) выявлена хроническая язва желудка, в 31,82% (7 больных) – хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в 18,18% (4 пациента) – подострые язвы.
В 67,24% случаев сахарный диабет сочетался с другой соматической патологией (во второй группе язвенная болезнь не учитывалась). Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, различные формы ишемической болезни сердца) – в 46,55%, реже – пневмонии (13,79%), патология почек (12,07%), эндокринная патология (6,90%), онкологические заболевания (3,45%). У 23 пациентов (39,66%) был отмечен полиорганный характер сопутствующей патологии.
Лечебная тактика у тяжелых соматических больных с желудочно-кишечными кровотечениями остается дискутабельной. Все пациенты получали комплексную консервативную терапию, которая обязательно включала в себя большие дозы блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза и трансфузию компонентов крови по показаниям. Предпочтительным являлось лечение этой группы больных в условиях реанимационного отделения.
Среди методов остановки кровотечения особое внимание уделялось эндоскопическим методикам. Сегодня предложено большое число способов эндоскопического гемостаза. Среди них в нашей клинике применяются инъецирование раствором адреналина, диатермокоагуляция, орошение капрофером, клипирование, аргоноплазменная коагуляция и сочетание этих методик. В последние годы мы отдаем предпочтение клипированию и аргоноплазменной коагуляции. Эти методы в большинстве случаев позволяют добиться стойкого гемостаза и являются доступными в современных условиях. При невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения выполнялись хирургические вмешательства. Ведение этой группы пациентов должно осуществляться совместно хирургом и эндокринологом.
В первой группе пациентов большинство из них получали только консервативную терапию – 23 случая (63,89%). В 13 случаях (36,11%) лечение дополнялось эндоскопическими методами гемостаза: сочетанием обкалывания адреналином и орошения капрофером применено в 6 случаях, клипирования + обкалывания адреналином – в 5 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменной коагуляцией. В 1 случае в связи с рецидивом кровотечения из острой язвы пришлось выполнить гастротомию, прошивание кровоточащего сосуда (пациент скончался в раннем послеоперационном периоде).
Во второй группе всем пациентам применялась активная тактика. В 10 случаях (45,45%) успешно использовали эндоскопическое пособие: сочетание обкалывания адреналином и орошения капрофером — в 2 случаях, клипирование + обкалывание адреналином – в 6 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменную коагуляцию. В 12 случаях выполнено хирургическое вмешательство в объеме резекции 2/3 желудка. Обязательным условием у этих больных является адекватная предоперационная подготовка.
В 67,24% (39 пациентов) удалось добиться положительного клинического результата, больные были выписаны под амбулаторное наблюдение. Умерло 21 больных, что соответствует показателю общей летальности 36,2%. Из них рецидив кровотечения отмечен только у 2 пациентов. У остальных умерших причина летальности – сосудистые осложнения и прогрессирующая недостаточность кровообращения. Большую часть умерших составили пациенты первой группы (19 человек), что соответствует показателю летальности в этой группе 52,78%. Летальность во второй группе составила 9,1%. При применении эндоскопических методик летальность – 13,04%.
По результатам исследования можно сделать некоторые выводы. При длительном заболевании сахарным диабетом и развитии сосудистых осложнений пациенты склонны к развитию гастродуоденальных кровотечений из эрозий и острых язв верхних отделов пищеварительного тракта. Чаще такие кровотечения развиваются на фоне декомпенсации углеводного обмена. Больные сахарным диабетом с клиникой желудочно-кишечного кровотечения требуют дифференцированного подхода к лечебной тактике и сужению показаний к хирургическому вмешательству. Залогом успешного лечения является комплексная консервативная терапия, включающая в себя применение блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза. Предпочтительными являются методики эндоскопического гемостаза, в частности клипирования и аргоноплазменной коагуляции. Они позволяют достичь стойкого гемостаза и снизить показатели летальности до 13%. Хирургическое вмешательство должно выполниться только при невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения после адекватной предоперационной подготовки.
Источник
Расстройства Желудочно-Кишечного Тракта (ЖКТ) распространены среди всех людей, включая больных диабетом. В какой-то момент жизни пациента с диабетом, возможность того, что у него разовьется проблема с ЖКТ, будь то язвенная болезнь, камни в желчном пузыре, синдром раздраженной толстой кишки, пищевое отравление или другое заболевание, чрезвычайно высоки.
Больше 75% пациентов больных диабетом, сообщают о существенных признаках расстройства ЖКТ. Диабетом может быть затронут весь ЖКТ, от полости рта и пищевода к толстой кишке и аноректальной области. Таким образом комплекс признаков, которые испытывают пациенты, могут значительно различаться. Частые жалобы могут включать дисфагию, раннее насыщение, рефлюкс (обратный отток), запор, боль в животе, тошноту, рвоту и диарею.
И острая и хроническая гипергликемия может привести к определенным осложнениям ЖКТ. Диабет – системное заболевание, которое может затронуть много органов организма, и ЖКТ не исключение. Как и с другими осложнениями диабета, продолжительный беспорядок в компенсации диабета и плохой гликемический контроль, связан с более серьезными проблемами ЖКТ.
Большинство осложнений ЖКТ у диабетиков, связаны с дисфункцией нейронов, передающих сигнал в энтеральную нервную систему. Так же, как нервы в ногах могут быть повреждены периферийной невропатией, поражение нервов кишечника может привести к брюшной невропатии. Это – тип автономной невропатии может привести к отклонениям в подвижности кишечника, ощущениям, секреции и поглощении. Различные нервные волокна могут или стимулировать или запретить подвижность и функциональность кишечника, и поврежденные нервы, могут привести к замедлению или ускорению функции кишечника.
Пищевод и желудок при диабете
Диабетический гастропарез – условие, при котором освобождение от пищи из желудка отсрочено, приводящее к задержанию содержимого желудка. Это может вызвать раздувание, растяжение, боль в животе, тошноту или рвоту. Застой желудка может привести к ухудшению гастроэзофагеального рефлюкса наряду с признаками изжоги и механическим срыгиванием содержимого желудка. Кроме того, жирная пища и очень волокнистые продукты обычно медленно выходят из желудка и могут быть плохо переносимы.
Диагноз гастропарез зачастую предполагается на основе только симптомов. Верхняя эндоскопия ЖКТ полезна, чтобы исключить обструкцию желудка или двенадцатиперстной кишки, но не обеспечивает точную физиологическую оценку освобождения желудка. Рентгенография с барием верхних отделов ЖКТ может подтвердить отсроченное освобождение желудка. Однако, верхний ряд ЖКТ обычно недиагностируем, поскольку жидкости могут высвобождаться из желудка несмотря на тяжелые отклонения в способности освободить твердые материалы из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Обследования ядерной медицины освобождения желудка является лучшим подтверждающим тестом на оценку гастропареза. Испытательная твердая еда перемалывается с пищей содержащей изотоп технеция, глотается, и применяется сцинтиграфия, чтобы количественно измерить темп освобождения желудка. Этот тест высокочувствительный и специфичный, несмотря на положительные стороны могут быть и отрицательные в ответ на лекарства, которые ускоряют или замедляют темп освобождения желудка. Выполняя диагностирование, лучше измерять показатели освобождения желудка, когда пациенты не принимают лекарства, которые могут затронуть темп освобождения желудка.
Некоторые виды лечения, возможно, принесут пользу в управлении диабетическим гастропарезом. Потребление часто маленькими порциями еды может дать некоторое симптоматическое облегчение. Так же может быть выгодным исключение продуктов с высоким содержанием жиров и высокого волокна. Рекомендуется “сесть” на жидкую диету во время усиления гастропареза. Если признаки ухудшаются, может потребоваться парентеральная гидратация и питание. Назогастральный зонд может также использоваться во время серьезных случаев.
Многочисленные лекарства, как показывали, предоставляли некоторое преимущество в лечении гастропареза. Реглан – допаминергический антагонист, который увеличивает освобождение желудка и имеет антирвотные свойства. К сожалению, он пересекает гематоэнцефалический барьер и вызывает частые неврологические побочные эффекты, такие как сонливость, дискинезию мышц тела, головокружение, диарею, которые проходят после того, как препарат остановлен.
Цизаприд (Prepulsid) является прокинетическим веществом, которое очень эффективно при облегчении освобождения желудка. Фармакологическая проблема, распространенная с Регланом не происходит с цисапридом, и переносимость препарата превосходна.
Домперидо́н (Мотилиум) – другое прокинетическое средство, подобное Реглану, который ускоряет освобождение желудка, но не пересекает гематоэнцефалический барьер и имеет очень немного побочных действий.
Эритомицин имеет уникальные свойства, которые стимулируют подвижность желудка и может быть благоприятен для некоторых людей. Это лекарство стимулирует моторику желудка. К сожалению, эритомицин имеет много потенциальных побочных эффектов включая тошноту и может быть непереносим.
Еще можно много привести и описать лекарственных средств от гастропареза, но лучше консультироваться с врачом, терапевтом или гастроэнтерологом. Статья больше показывает какие осложнения ЖКТ от диабета, и как их выявить.
В последнее время, появился новый подход к невосприимчивому гастропарезу, используется вживляемый кардиостимулятор желудка. Это долго признавалось, что у многих пациентов с гастропарезом есть неправильные электрические ритмы желудка. Хирургическое размещение кардиостимулятора желудка, проведенное в отделении гастроэнтерологии в израиле, как показало, ускорило освобождение желудка и обеспечило симптоматическое облегчение у пациентов.
Бросить курить, заняться легкими упражнениями после приема пищи (например ходьба), и диетическая манипуляция (многократный прием пищи маленькими порциями и уход от высокого волокна и жирной пищи) может также улучшить освобождение желудка. Что наиболее важно внимательное отношение к контролю за глюкозой крови может оказать огромное влияние на гастропарез.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь – проблема у людей и с диабетом и без него, затрагивает до 10% населения. Кислотное раздражение желудка или пищевода приводит к изжоге, расстройству желудка и пищеварения.
Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), бактерии, ответственные за большинство язв двенадцатиперстной кишки и язв желудка, он не более распространены у пациентов с диабетом, чем в населении в целом. Фактически, сам диабет не увеличивает риск развития язв. Людей с язвами и подобными язве признаками лечат тем же самым способом независимо от того, есть ли у них диабет.
Лечение заключается к подавлению секреции кислоты желудочного сока с антисекреторными лекарствами (Антагонист Н2-Рецептора или протонные ингибиторы помпы). Если Хеликобактер пилори присутствуют, то бактерии будут лечить с определенным антибиотическим режимом наряду с антисекреторными веществами. Общие антибиотические режимы включают 2-недельный курс amoxacillin (Амоксил) / кларитромицин (Биаксин), метронидазол (Flagyl) / кларитромицин, метронидазол/тетрациклин или metronidazole/amoxacillin.
Кандидоз
Пациенты с диабетом могут заболеть кандидозами в ЖКТ, особенно когда контроль за сахарами в крови был плох. Кандидоз во рту (кандидозный стоматит) характеризуется толстым белым покрытием языка и горла наряду с болью и жжением. Если инфекция простирается далее, результат кандидоз пищевода, она может вызвать кровотечение кишечника, изжогу и трудности с глотанием.
Кандидоз ротовой полости может с легкостью быть диагностирован физической экспертизой, но эзофагит кандидоза требует эндоскопии для точного диагноза. Требуется очень эффективное лечение, сосредоточенное на уничтожение кандидоза с противогрибковыми лекарствами, такими как Нистатин (Микостатин), Кетоконазол (Низорал) или Флуконазол (Дифлюкан).
Тонкий кишечник при диабете
В некоторых случаях продолжительного диабета, брюшные нервы тонкой кишки, могут быть затронуты, приводя к неправильной моторике, секреции или перевариванию. Это приводит к признакам, таким как боль в животе, раздувание и диарея. Отсроченное освобождение и застой жидкостей в тонкой кишке могут привести к синдрому избыточного роста микрофлоры, приводящим к диарее и боли в животе.
Метоклопрамид и цизаприд могут помочь ускорить прохождение жидкостей через тонкую кишку, тогда как антибиотики широкого спектра действия уменьшат бактериальные уровни.
Диагноз поставить может быть довольно трудно и может потребоваться интубация тонкой кишки для. Водородный дыхательный тест может быть полезным в диагностировании избыточного роста микрофлоры. Все эти тесты несколько тяжелы, но являются часто действенным средством диагностирования и лечения этого заболевания.
Большинство антибиотических режимов, как показало, были эффективны, включая от 5 к 10-дневным курсам тетрациклина, ципрофлоксацин, амоксициллина, или тетрациклина. Краткий курс может обеспечить продленное облегчение, но как правило, дополнительные курсы антибиотиков требуются, когда признаки возвращаются через несколько недель или месяцев.
Со временем брюшная невропатия может привести к хроническому синдрому боли в животе, подобному боли периферийной невропатии в ногах. Это заболевание очень трудно лечить, но оно иногда отвечает на обезболивающие и трициклические антидепрессивные лекарства, такие как Амитриптилин (Элавил). К сожалению это может привести к зависимости лекарств, пациентов с хронической болезненной брюшной невропатией.
Толстый кишечник при диабете
Ограниченная информация доступна относительно влияния диабета на толстую кишку. Мы действительно знаем, что брюшная невропатия может затронуть нервы, возбуждающие толстую кишку, приводя к уменьшению моторики кишки и запору. Анатомические отклонения толстой кишки, такие как опухоль или дивертикулит, должны быть исключены с клизмой бария или колоноскопией.
Дополнение волокна с отрубями или препарат псилиум, так же как высокой белковой диетой, увеличивает содержание воды в испражнениях и может облегчить запор. Умеренные слабительные и смягчители стула будут также помогать. Кроме того, цисаприд ускоряет моторику толстой кишки и может увеличить частоту испражнений.
Диабетическая диарея
Пациенты с давней историей диабета могут страдать от частой диареи, и это происходит у 22% пациентов. Это может быть связано с проблемами в тонкой кишке или толстом кишечнике. Неправильно быстрое прохождение жидкостей может произойти в кишечнике, приводя к увеличенной частоте стула. Кроме того, отклонения в поглощении и переработки жидкости толстой кишки могут развиться и привести к увеличенному объему стула, частоте и содержанию воды.
Диабетическая диарея – синдром необъясненной непроходящей диареи у людей с давней историей диабета. Это может произойти из-за автономной невропатии, приводящей к неправильной моторики и секреции жидкости в кишечнике. Есть также множество кишечных проблем, которые не редки для людей с диабетом, но это может вызвать диарею. Наиболее распространенным является синдром раздраженной толстой кишки.
Обработка и лечение диареи одинаковы для пациентов с или без диабета. Если первичный медицинский анализ диагностировал частую диарею, то лечение определяется к обеспечению симптоматического ухода с противо поносными средствами, такими как Дифеноксилат (Ломотил) или Лоперамид (Имодиум). В дополнение употреблять пищевые волокна (отруби), Citrucel, Метамуцил (слабительное средство, увеличивающее объем каловых масс) или продукты с высоким содержанием волокна может также уплотнить консистенцию испражнения и уменьшить водянистую диарею. Кроме того, антиспазматические лекарства, такие как Левзин, Либракс могут уменьшить частоту стула.
Поджелудочная железа при диабете
Экзокринная дисфункция поджелудочной железы происходит вплоть до 80% людей с диабетом 1 типа, но редко достаточно выраженная, чтобы привести к любым клиническим проблемам с пищеварением. Поджелудочная железа имеет огромный резерв, и умеренное снижение в панкреатической секреции фермента редко приводит к трудности в переваривании или поглощении углевода, жира или белка.
Экзокринная поджелудочная железа может также быть затронута у некоторых пациентов с диабетом 2 типа, но до меньшей степени. У людей, которых есть вторичный диабет из-за тяжелого панкреатита или хирургического удаления поджелудочной железы обычно, есть более серьезные признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Лечение с заменителями панкреатического фермента (таблетки Мезим форте, Фестал) поджелудочной железы обычно эффективно.
Печень при диабете
Хотя анализы функции печени обычно неправильны у пациентов с диабетом, неясно, является ли это отражением тучности, которая так распространена у пациентов с диабетом 2 типа или является ли это эффектом диабета, которым плохо управляют. Жировой гепатоз печени (неалкогольный стеатогепатит) распространено у тучных людей (до 90%) так же как у людей с диабетом типа 2 (до 75%). Люди с диабетом 1 типа с очень плохим контролем диабета могут также развить этот синдром, хотя это намного менее распространено.
Жировая дистрофия печени может привести к гепатомегалии (увеличение печени), увеличению печеночного печени и синдрому брюшной боли. Иногда, это может прогрессировать до фиброза и цирроза печени.
Диагноз обычно ставиться на основе клинических показаний, но может быть подтвержден с ультрасонографией брюшной полости и, если нужно, биопсией печени. Метаболические отклонения, такие как гемохроматоз (пигме́нтный цирро́з) и инфекционные этиологии, такие как вирусный гепатит должны быть исключены анализами.
Терапия сводиться к улучшению гликемического контроля и назначению низкокалорийной диеты с низким содержанием жира. Калорийное ограничение приведет к потере веса, улучшит гликемический контроль, к более низким триглицеридам сыворотки и уменьшит холестерин. Урсодиол может обеспечить некоторое преимущество в лечении печеночной себореи.
У страдающих от диабета пациентов, есть увеличенная заболеваемость желчными камнями и проблемами с желчным пузырем, но они, во многом как жировая дистрофия печени, прежде всего связаны с тучностью, связанной с диабетом 2 типа, а не к самому диабету. Тучность приводит к секреции желчи печенью, которая пересыщена холестерином, приводя к кристаллизации и каменному формированию. Типичные симптомы желчных коликов включают скачкообразную боль в правой верхней части брюшной полости, желтуху или панкреатит.
В прошлом, пациентам с диабетом делали операцию по удалению желчных камней поскольку увеличивался риск осложнений из-за камней, таких как инфекция, панкреатит или разрыв желчного пузыря. Однако, более свежий опыт с современным медицинским обслуживанием и хирургической помощью указывает, что это больше не имеет место. Таким образом пациентам с диабетом и желчными камнями нужно лечиться, подобным нестрадающим от диабета пациентам. Хирургия вообще рекомендуется только для тех людей, желчные камни которых вызывают клинические признаки.
Заключение
Проблемы ЖКТ при диабете распространены, но в большинстве случаев признанные в клинической практике. Продолжительность диабета и степень контроля за гликемическим индексом – главные определяющие в степени и серьезности проблем ЖКТ. Весь трактат может быть затронут, включая рот, пищевод, желудок, тонкую кишку, толстую кишку, печень и поджелудочную железу.
Лечение начинается с полного обследования пациента в соответствующей лаборатории, просветите, и протестируйте ЖКТ. В дополнение к фармакологической терапии, гликемический контроль и диетическая манипуляция играют важную роль в управлении расстройствами ЖКТ у людей с диабетом.
Как Вы лечите расстройства желудочно-кишечного тракта?
Источник
