Желудочное кровотечение у недоношенного ребенка

В период
новорожденности ребенок еще не успел «заработать» каких-либо заболеваний, не
был в контакте с внешним миром, но несмотря на это, после рождения могут
развиваться жизнеугрожающие состояния. Желудочно-кишечные кровотечения у детей
спустя несколько дней от рождения возникают в результате несовершенства
свертывающей системы крови, которая чаще всего бывает у недоношенных.

Причины

Существует несколько основных причин, по которым развивается желудочное кровотечение у младенца. Они весьма отличаются от таковых у взрослых людей. Связано это с недостаточным развитием всех систем и организма ребенка в целом. Более актуальна эта проблема для недоношенных. Для младенцев специфичны наследственных патологии, пороки развития органов.

Геморрагическая
болезнь

Желудочное
кровотечение у новорожденного возникает чаще всего при геморрагической болезни,
которая встречается у 0,25-0,5% случаев. Причины этого заболевания кроются в
недостаточности витамина К, который имеет прямое отношение к синтезу факторов
свертывания крови, а именно Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ – протромбинового комплекса. В структуре
МКБ 10 эти патологии имеют такие коды:

• Р53
  – геморрагическая болезнь плода и новорожденного;
• Р54.0
  – гематомезис новорожденного;
• Р54.1 –
  мелена новорожденного;
• Р54.2 – кровотечение
  из прямой кишки;
• Р54.3 – желудочно-кишечное
  кровотечение новорожденного.

Существует
такая классификация в зависимости от появления клинических признаков:

1. Ранняя
   геморрагическая болезнь – первые сутки от рождения, дефицит витамина К составляет
   больше половины от нормы.
2. Классическая
   форма – симптомы возникают в первую неделю жизни младенца. Причина – дефицит
   витамина К при недостаточном поступлении его с молоком мамы и несовершенством
   микрофлоры кишечника, которая продуцирует его.
3. Поздняя
   – развивается от второй до двенадцатой недели после рождения у ребенка. Связано
   это с недостаточной продукцией пептидов, которые входят в состав факторов
   свертывания крови. Возникает состояние при болезнях печени – гепатит, синдром
   мальабсорбции, атрезия желчных ходов, длительное внутривенное питание.

Существует
несколько фактором риска развития геморрагической болезни новорожденных:

• прием
  матерью во время гестации антикоагулянтов непрямого действия (Неодикумарин);
• лечение
  беременной перед родами сульфаниламидных средств (Бисептол, Этазол);
• недоношенность;
• отсутствие
  грудного вскармливания, плохо налаженное смешенное;
• длительное
  применение антибиотиков;
• патологии
  печени;
• продолжительное
  внутривенное питание.

Эзофагит

Довольно частой причиной желудочных кровотечений, рвоты с прожилками крови является эзофагит. Он развивается в результате рефлюкса, или заброса содержимого желудка, в пищевод. Это провоцирует воспаление, изъязвление слизистой. Значительной потери крови не наблюдается. 

ДВС-синдром

Развитие
ДВС-синдрома у новорожденных может быть вызвано:

• септическое
  состояние ребенка;
• гипоксия;
• гепатоспленомегалия;
• инфекции;
• гемолитическая
  болезнь;
• анемия.

Гемофилия

Классическая
гемофилия является результатом мутации гена, который отвечает за активность Ⅷ
фактора свертывания крови. Гемофилией В называют недостаточность Ⅸ фактора, или
ф-ра Кристмаса. К этой группе наследственных патологий также можно отнести
болезнь Виллебранда. Именно данные нозологии составляют 99% всех врожденных дефицитов
свертывающей системы.

Развитие
желудочно-кишечных кровотечений у детей после рождения при гемофилии
встречается крайне редко. Как правило, первые проявления наследственного
дефицита факторов возникают, когда ребенок начинает ползать и активно
двигаться.

Но если
кровотечение из ЖКТ развилось у новорожденного мальчика и единственным
изменением в коагулограмме является увеличение АЧТВ, то стоит подумать о
гемофилии и выполнить количественное исследование Ⅷ и Ⅸ факторов.  

Тромбоцитопатия и тромбоцитопения

Снижение тромбоцитов
у новорожденных менее 30*109/л приводит к клинически значимым
проявлениям. Возникают кровотечения, петехии на теле. Причиной таких состояний
могут являться:

• тромбоцитопеническая
  пурпура;
• иммунная
  тромбоцитопения развивается по аналогии с резус-конфликтом матери, когда
  тромбоциты ребенка имеют антигены, воспринимаемые иммунитетом женщины как
  чужеродные;
• иммунная
  тромбоцитопения у матери при системных заболеваниях (идиопатическая форма,
  системная красная волчанка) приводит к проникновению через плаценту антител в
  кровь плода с развитием реакции и у него;
• инфекции
  и локализованные тромбозы;
• очень
  редко встречается лекарственно индуцированная тромбоцитопатия, которая почти не
  приводит к кровотечениям.

Болезни
печени

Печень
является продуцентом практически всех факторов свертывания крови, фибриногена,
других белковых элементов, которые участвуют в гемостазе. Нарушение
синтетической функции печени возникает у новорожденных при:

• гепатоспленомегалии;
• гипербилирубинемии;
• повышении
  трансаминаз.

Синдром проглоченной крови матери

При разрывах родовых путей в родах или трещинах сосков ребенок может проглотить определенное количество крови матери. Чтобы определить, чья кровь присутствует в рвоте, следует провести пробу Апта-Даунера:

• взять в пробирку рвотные массы или кал, добавить воды;
• центрифугировать;
• в 4 мл надосадочной жидкости добавить 1 мл натрия гидроксида 1%;
• через 2 минуты оценить результат;
• розовый цвет — кровь младенца, коричневый — материнская.

Симптомы

Мелена.

Желудочно-кишечное
кровотечение новорожденных проявляется несколькими симптомами.

1. Гематомезис
   – рвота кровью. Появляется она чаще всего на 2-5 день после рождения. Цвет
   крови бывает от алой до «кофейной гущи». Для детей более характерна алая рвота,
   поскольку кислотность в желудке невысока.
2. Мелена
   – темный дегтеобразный кал. Этот симптом можно наблюдать при кровотечении из
   верхних отделов ЖКТ. Чем ниже источник, тем светлее будет кровь в стуле.
3. Алая
   кровь при дефекации или не связанная с ней. Свидетельствует о патологии,
   локализованной в нисходящей ободочной, сигмовидной кишке. При геморрое кровь не
   смешивается с калом, а выделяется уже после дефекации. 

Основой
симптоматики при желудочно-кишечном кровотечении у детей и взрослых являются
признаки кровопотери:

• бледность,
  мраморность кожи;
• холодный
  липкий пот;
• вначале
  тахикардия, затем брадикардия и асистолия;
• сниженное
  артериальное давление;
• потеря
  сознания.

Но, кроме
специфических признаков, их могут сопровождать общие симптомы недостаточности
свертывающей системы крови:

• петехиальная
  сыпь;
• длительно
  кровоточащие ранки после забора крови;
• большие
  кефалогематомы после родов, которые длительно не проходят;
• внутричерепные
  кровоизлияния, проявляющиеся неврологической симптоматикой;
• носовые
  кровотечения.

Диагностика

Необходимыми
критериями диагностики являются:

• гемоглобин;
• гематокрит;
• фибриноген;
• количество
  тромбоцитов;
• время
  свертывания крови;
• протромбиновое
  время;
• АЧТВ;
• продукты
  деградации фибрина;
• другие
  лабораторные исследования проводятся по показаниям.

Поможет с
постановкой диагноза УЗИ-исследование органов брюшной полости.

Неотложная
помощь

Чаще всего
при развитии желудочного кровотечения у новорожденных они находятся еще в
родильном доме (на 2-5 день). Это повышает шанс качественного оказания
неотложной помощи такому ребенку.

Основой
лечения является осуществление гемостаза и восполнение потерянной жидкости.
Алгоритм действий неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении у
новорожденных детей согласно клиническим рекомендациям:

1. При
   недостаточности витамина К детям вводят внутримышечно его в расчете 100 мкг/кг.
   Как правило, спустя 4-6 часов показатели свертывания приходят в норму.
2. При
   значительном дефиците протромбинового комплекса прибегают к переливанию
   препаратов его концентрата – Проплекс, Октаплекс, Конин.
3. При
   доказанной на коагулограмме гипокоагуляции или верхней границе нормы
   протромбинового времени и АЧТВ назначается свежезамороженная плазма в дозе
   10-15 мл/кг за 30 мин. Необходимо повторять коагулограмму для коррекции
   значений дополнительным введением СЗП.
4. При
   отсутствии эффекта от использования СЗП назначается криопреципитат в дозе 5
   мл/кг за 30 мин. Если эффекта не наблюдается, то вводить повторно криопреципитат
   в той же дозе.
5. Тромбоцитарная
   масса по показаниям при меньше 30*109/л в дозе 1 единица.
6. Назначают
   дефицитные факторы свертывания при доказанной их нехватке. Например, Ⅷ фактор
   при гемофилии, Ⅸ фактор – при болезни Кристмаса.
7. Эритроциты
   вводят при значительной кровопотере и снижении гемоглобина. 
8. Детям,
   которым не помогают приведенные средства, назначается обменное переливание
   крови, что позволяет восполнить недостающие компоненты свертывающей системы и
   избавиться от продуктов распада.

Лечение

Если у
ребенка развилось желудочно-кишечное кровотечение, то после стабилизации
состояния и гемостаза он находится в стационаре. Проводят лечение согласно
основной патологии. Мамам необходимо сцеживать свое молоко и охлаждать его,
после чего только приступать к кормлению. Викасол назначается по 0,3-0,5 мл 2
раза в сутки 3 дня.

Прогноз и
профилактика

Последствия желудочно-кишечного кровотечения у новорожденного зависят от причины его возникновения, скорости оказания неотложной помощи. При быстрой остановке кровотечения прогноз положительный, последствий никаких. При значительной потере ОЦК в результате гипоксии головного мозга могут развиться необратимые состояния. Для профилактики кровотечений у недоношенных детей вводят сразу после рождения витамин К.

Кровотечения у новорожденных и недоношенных детей.

.

У новорожденных и недоношенных детей кровотечения встречаются чаще, чем тромбоэмболии.

Врожденные кровотечения (редко):

• Дефицит факторов свертывание (например, гемофилия А/В).
• Тромбоцитопения.
• Тромбоцитопатии.
• Пороки развития сосудов.
• Иммунная тромбоцитопения (неонатальная аутоиммунная тромбоцитопения).

Приобретенные кровотечения (часто):

• Коагулопатии потребления (смотри показания для обследования системы гемостаза).
• «Сопутствующие» кровотечения при церебральных тромбоэмболиях (например, геморрагический инфаркт мозга, тромбоз венозного синуса).
• Заболевания матери (HELLP-синдром, ЕРН-гестоз, предлежание плаценты).
• Прием матерью медикаментов (антиревматические, все противосудорожные, антикоагулянты).
• Дефицит витамина К.
• Передозировка гепарина или других антикоагулянтов.
• Повреждения/травмы.
• Аутоиммунная тромбоцитопения у матери.

Симптомы и признаки

Желудочно-кишечные кровотечения, кровавое содержимое желудка, кровавый стул.

Гематомы, кровотечения из пуповинного остатка, подапоневротические кровоизлияния.

Кровоизлияния в мозг с соответствующей симптоматикой.

Диагностика

Диагностика проводится на основании клинических симптомов и сонаграфии.

Минимальная диагностика при подозрении на нарушение в системе гемостаза:

Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов.

Коагулограмма: протромбиновый индекс (Квик), протромбиновое время, фибриноген (по Clauss), антитромбин, Д-димеры.

При желудочно-кишечном кровотечении: дифференциальная диагностика между материнской кровью и кровью ребенка. Необходимо: смешать кровь с 1 % НС1:

• материнская кровь (НbА) окрашивается в желто-коричневый цвет.
• кровь ребенка (HbF) остается розовой.

Лечение

Необходимо тщательно взвешивать, когда проводить профилактическую терапию склонности к кровотечению. Следует оценивать клиническую ситуацию и лабораторные показатели, возможные осложнения кровотечения и побочные действия терапии.

Если имеются концентраты факторов, то им должно отдаваться предпочтение перед свежезамороженной плазмой. Осторожно: препарат протромбинового комплекса (PPSB) и концентрат фибриногена повышают риск тромбозов.

Правило: 1 ЕД/кг концентрата фактора повышает его активность в крови на 1—2 %.

Врожденная склонность к кровотечениям

Дефицит факторов свертывания: назначение концентрата факторов.

Преимущества: двойная вирусная инактивация, частично рекомбинантные, небольшой объем.

Нарушение тромбоцитарного звена: назначение концентрата тромбоцитов только в исключительных случаях (опасайтесь образования антитромбоцитарных антител, особенно при врожденных нарушениях!). После консультации с гемостазиологами возможно назначение фактора Vila в/в (Новосевен).

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (NAIT).

Аутоиммунная тромбоцитопения.

Коагулопатия потребления

Синонимы: диссеминированное внутрисосудистое свертывание. ДВС

Причины: шок любой этиологии, например, сепсис, кровотечение гипоксемия, ацидоз, переохлаждение.

Клиника: кровотечения, петехиальные (тромбоцитопения) и большие гематомы или внутренние кровотечения (дефицит факторов свертывания).

Диагностика: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, протромбиновое время, протромбиновый индекс (Квик), фибриноген, антитромбин Д-димеры.

Лечение:

• терапия основного заболевания.
• попробовать концентрат антитромбина III (цель: нормальный уровень взрослых. На сегодняшний день нет исследований, которые доказывают эффективность у детей!); часто неизбежно «слепое» назначение 30—50 ЕД/кг.
• возможно назначение свежезамороженной плазмы (10—20 мл/кг за 1—2 ч (более длительная инфузия нецелесообразна из-за короткого периода полураспада некоторых факторов свертывания).
• возможно назначение концентрата тромбоцитов (10 мл/кг).
• при отсутствии эффекта — заменное переливание крови концентратом эритроцитов (2/3 объема) и свежезамороженной плазмой (1/3 объема). Поскольку очень сложно оценить, будут ли эффективны вышеизложенные мероприятия, необходимо учитывать возможность неудачи и вовремя готовиться к заменному переливанию крови.
• лабораторный контроль 1—2 раза в день: протромбиновый индекс (Квик). протромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, тромбоциты.

Осторожно: при тромбоцитопении и/или нарушении функции почек гепарин усиливает склонность к кровотечениям!

Осторожно: следить за назначением цитрата при переливании концентрата эритроцитов (возможен ацидоз и усиление кровотечения).

Приобретенная склонность к кровотечениям

Кровотечения, сопровождающие тромбоэмболии: при свежем или нерассосавшемся кровоизлиянии никаких антикоагулянтов, в дальнейшем возможно назначение низкомолекулярного гепарина или ацетилсалициловой кислоты.

Дефицит витамина К:

• 0,5—1,0 мг конакиона п/к, в/в.
• возможно дополнительное назначение PPSB 30-50 ЕД/кг.

Передозировка гепарина: отмена гепарина, наблюдение. Применение антидота (протамин) как правило не требуется.

Осторожно: протамин очень тромбогенен (назначать 2/3 от дозы гепарина, полученной за последние 2 ч)!

Женщины, получающие во время беременности противосудорожную терапию: детям сразу после рождения назначается витамин К 2 мг п/к или в/м.