Желудочное кровотечение реферат бесплатно
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
ГОУ
ВПО КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им.проф.В.Ф.
Войно-Ясенецкого
Кафедра
общей
хирургии
Реферат:
Желудочно-кишечное кровотечение.
Выполнил:
студент 305 гр. Ткачев С.В. ФФМО
Специальность – педиатрия
Проверил:
ассистент, Кузнецов М.Н
Красноярск
2011г.
Общие
сведения о заболевании
Болезнь
характеризуется наличием кровотечения
из внутренних органов человека и имеет
острую, хроническую, скрытую, явную,
однократную и рецидивирующую формы.
Кровотечение значительно осложняет
течение некоторых болезней органов ЖКТ
и вызывает серьезные изменения в работе
всех основных систем организма. Тяжесть
этих изменений зависит от того, какие
темпы развития имеет желудочно-кишечное
кровотечение и насколько много крови
успел потерять человек.
Кровавая
рвота (гематемезис),
черный дегтеобразный стул, (мелена),
выделение неизмененной крови из прямой
кишки (кровавый
стул, или гематохезия).
Источником
кровотечения может служить любой отдел
желудочно-кишечного тракта от ротовой
полости до ануса, при этом кровотечение
может быть явным или скрытым. Гематемезис
и рвота «кофейной
гущей» указывают
на то, что источник кровотечения находится
в верхней части желудочно-кишечного
тракта, почти всегда выше трейцевой
связки. Гематемезис часто свидетельствует
о выраженном кровотечении, обычно из
артерии или из варикозно расширенного
сосуда. Рвота «кофейной гущей» является
результатом замедлившегося либо
остановившегося кровотечения, когда
красный гемоглобин уже превратился в
коричневый гематин под действием соляной
кислоты в желудке. Кровавый
стул (гематохезия),
как правило, свидетельствует о
кровотечении из нижних отделов
желудочно-кишечного тракта, но бывает
и в результате сильного кровотечения
из верхних отделов при быстром продвижении
крови по кишечнику. Мелена обычно
указывает на то, что источник крови
находится в верхних отделах
желудочно-кишечного тракта; но
кровотечение из тонкого кишечника
или из восходящей ободочной кишки, тоже
может быть представлено меленой. Для
появления мелены, требуется, чтобы в
верхних отделах желудочно-кишечного
тракта выделилось около 100-200 мл крови.
Мелена
может наблюдаться в течение нескольких
дней после сильного кровотечения и
не обязательно означает, что оно
продолжается. При отрицательном
результате анализа на скрытую кровь,
черный стул может быть связан с поглощением
железа, висмyта или некоторых пищевых
продуктов и его не следует путать с
меленой. Хроническое скрытое кровотечение
может проявляться как железодефицитная
анемия, но оно выявляется путем химического
анализа кала.
О
бычные
причины желудочно-кишечных кровотечений
перечислены в табл. 50-1.
Таблица
50-1. РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Язва
двенадцатиперстной кишки 20-30%
Эрозия
желудка или двенадцатиперстной кишки
20-ЗО%
В
арикозное
расширение сосудов 15-20%
Язва
желудка 10-20%
Разрыв
Маллори-Вейсса 5-10%
Эрозивный
эзофагит 5-10%
Ангиома
5-10%
Нижний
отдел желудочно-кишечного тракта
(процентные соотношения варьируют в
зависимости от возраста)
Дивертикулярная
болезнь
Рак
ободочной кишки
Полипы
ободочной кишки
Воспалительные
поражения толстой кишки: язвенный
проктит/колит; болезнь Крона; инфекционный
колит
Колит:
радиационный, ишемический
Ангиодисплазия
(расширение сосудов)
Внутренние
геморроидальные узлы
Т
рещины
заднего прохода
Поражения
тонкого кишечника
Меккелев
дивертикул; опухоли; ангиомы
К
линическая
картина
Проявления
желудочно-кишечного кровотечения
зависят от его источника, скорости и
основного или сопутствующих заболеваний;
например, при ишемической болезни
сердца после интенсивного кровотечения
может развиться стенокардия или инфаркт
миокарда. Сильное желудочно-кишечное
кровотечение может обострить такие
сопутствующие состояния, как сердечная
или почечная недостаточность, гипертензия,
болезни легких, сахарный диабет.
Массивное кровотечение может проявляться
шоком (см. ниже, а также гл. 24). При менее
сильных кровотечениях, могут обнаруживаться
ортостатические
изменения пульса и артериального
давления
(падение
артериального давления больше чем
на 10 мм рт. ст. или ускорение пульса
более чем на 10 ударов/мин при переходе
в положение стоя).
Ортостатические изменения выявляют,
измеряя сначала кровяное давление и
пульс в положении лежа и затем повторяя
измерения после медленного перехода
пациента в положение стоя. Эти изменения
давления и пульса следует интерпретировать
с осторожностью при болезнях сердца
или периферических сосудов, а также
если больной принимает лекарства,
влияющие на сопротивление сосудов.
У больных с хронической потерей крови
могут иметь место субъективные и
объективные симптомы анемии (например,
слабость, быстрая утомляемость,
бледность, боль в груди, головокружение).
Возможны клинические признаки цирроза
печени и портальной гипертензии.
Желудочно-кишечные кровотечения могут
ускорить развитие печеночной
энцефалопатии
(изменений психического статуса,
связанных с печеночной недостаточностью)
и гепато-ренального
синдрома
(почечной недостаточности вследствие
печеночной недостаточности).
Диагноз и дифференциальный диагноз
Важно
быстро установить точный диагноз, до
прошения диагностических исследований
следует стабилизировать состояние
больного путем переливания крови и
другими методами. Во всех случаях
необходимы полный опрос и физикальное
исследование, исследование крови,
включая состояние системы свертывания
(содержание тромбоцитов, протромбиновое
время и частичное тромбопластиновое
время), показатели функционального
состояния печени (билирубин, щелочная
фосфатаза, альбумин, аспартатаминотрансфераза
и аланинамитрансфераза) и многократный
контроль гематокрита и уровня
гемоглобина.
Если
в анамнезе отмечены боли в эпигастрии,
которые облегчаются при приеме пищи
и/или антацидными средствами, можно
предполагать язвенную болезнь. Однако
многие больные с язвенным кровотечением
ранее болей не испытывали. Потеря веса
и анорексия свидетельствуют злокачественном
поражении желудочно-кишечного тракта.
Дисфагия указывает опухоли или стриктуры
пищевода. Если до кровотечения была
рвота или позывы к рвоте, можно
предположить разрывы пищевода (синдром
Маллори-Вейсса), хотя у 50% больных с
таким синдромом таких проявлений нет.
Кровотечения в анамнезе (например,
пурпура, экхимоз, гематурия) могут
свидетельствовать о геморрагическом
диатезе (например, о гемофилии). Кровавый
понос, лихорадка и боли в животе могут
быть связаны с воспалительным
поражением кишечника (язвенный колит
или болезнь Крона) либо с инфекционным
колитом (например, дизентерия,
сальмонеллёз, кампилобактероз, амебиаз).
Изменения деятельности кишечника
(запор, понос) при кровавом стуле или
скрытой крови в испражнениях могут
быть первым симптомом рака или полипа
толстой кишки, особенно у больных
старше 45 лет. Безболезненное массивное
кровотечение из нижних отелов
желудочно-кишечного тракта у больных
старше 60 лет обычно обусловлено
ангиодисплазией, дивертикулезом
изъязвленным полипом или раком. Свежая
кровь на поверхности сформированного
стула указывает на дистальный источник
кровотечения (например, внутренние
геморроидальные или другое поражение
прямой кишки). В лекарственном анамнезе
можно выявить использование ,препаратов,
нарушающих желудочный барьер и
повреждающих слизистую желудка
(например, аспирин и нестероидные
противовоспалительные средства). Важны
данные об общем количестве и
длительности приема этих веществ.
Больные часто не подозревают, что
многие продающиеся без рецепта лекарства
от кашля и анальгетики содержат аспирин.
При
физикальном
исследовании
после оценки жизненно важных функций
следует тщательно осмотреть носоглотку,
чтобы исключить нос и горло как возможные
источники кровотечения. Нужно
проверить, нет ли травм, особенно головы,
грудной клетки, живота. При хронических
болезнях печени обнаруживаются
паукообразные гемангиомы, увеличение
печени и селезенки или асцит. Кишечные
кровотечения могут быть при клапанных
пороках сердца; артериовенозные
мальформации, особенно слизистых
оболочек, могут сочетаться с наследстве
геморрагической телеангиэктазией
(синдром Рандю-Ослерара-Вебера), при
которой множественные ангиомы
желудочно-кишечного тракта сопровождаются
рецидивирующими эпизодическими
кровотечениями. Со склеродермией и
смешанным заболеванием соединительной
ткани связаны телеангиэктазия кишечника
и кожи ногтевого ложа.
Исследование
не будет полным без пальцевого
обследования прямой кишки на предмет
выявления опухолей, трещин, опухолей,
геморроидальных узлов. Имеет значение
цвет каловых масс (черный, красный,
темно-бордовый). Завершает исследование
анализ кала на скрытую кровь.
Всем
больным с подозрением на кровотечение
из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта следует делать отсасывание
крови и промывание носоглотки и желудка
через назогастральный зонд. Самые
точные данные для диагностики и
определения места кровотечения можно
получить путем панэндоскопии
(исследование
пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки с помощью гибкого эндоскопа).
При остром кровотечении из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта
рентгенологическое исследование с
использованием бария не даст нужной
информации. Данные, получаемые этим
методом, менее точны по сравнению с
верхней паэндоскопией; кроме того, по
снимкам невозможно установить, из
какого именно поражённого участка
исходит кровотечение и имеется ли один
или несколько таких участков, а бариевая
смесь может помешать последующей
эндоскопии или ангиографии, если они
понадобятся.
Анализ
назогастрального аспирата
обычно помогает установить, является
ли источником кровотечения верхний
отдел желудочно-кишечного тракта, и
определить интенсивность кровотечения
(«кофейная гуща» указывает на то, что
кровотечение слабое или остановилось,
а постоянная ярко-красная кровь
свидетельствует об активном сильном
кровотечении). Назогастральный зонд
может быть полезен также для слежения
за кровотечением. Примерно в 10% случаях
кровотечения из верхних отделов
желудочно-кишечного назогастрального
аспирата дает отрицательный результат.
Если
панэндоскопия невозможна, имеет смысл
сделать серийную рентгенографию верхних
отделов желудочно-кишечного тракта
после того, как состояние больного
продержится стабильным в течение не
менее 36-48 ч. Этот метод желателен в тех
случаях, когда есть четкие признаки
кровотечения из верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта, но
панэндоскопия дала отрицательные или
неубедительные результаты. До обследования
требуется стабилизация состояния путем
восполнения кровопотери. Примерно у
80% больных без портальной гипертензии
верхнее желудочно-кишечное к
останавливается спонтанно.
Кровавый
стул
(гематохезия)
свидетельствует о том, что источник
кровотечения находится в нижних от
кишечного тракта. Дистальные поражения
(например, геморрой, воспалительное
поражение кишечника, рак или полипы)
обычно выявляются при исследовании
гибким сигмоскопом. Для диагностики
гематохезии в первую очередь делают
аноскопию жестким аноскопом и
фибросигмоскопию – гибким. Если этими
методами диагноз поставить не удается,
а активное кровотечение продолжается,
показано дальнейшее исследование. С
помощью назогастрального зонда следует
провести отсасывание содержимого
верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, чтобы исключить их как источник
кровотечения. Если аспират не содержит
желчи или же в нем обнаруживается кровь
либо «кофейная гуща», требуется верхняя
панэндоскопия. Если в аспирате не крови,
но есть жёлчь, показана плановая или
срочная колоноскопия в зависимости от
тяжести гематохезии. При должной
опытности врача срочная колоноскопия
после соответствующей подготовки
кишечника (например, для очистки
кишечника от крови, сгустков и каловых
масс больной принимает перорально
солевые слабительные) с высокой
эффективностью позволяет определить
источник кровотечения в толстом
кишечнике. Ценными диагностическими
методами являются ангиография и
сканирование с меченными технецием
эритроцитами, но их эффективность
ограничивается интенсивностью
кровотечения, необходимой для выявления
его источника. При ангиографии выход
контрастного вещества из сосуда в ткань
обнаруживается, если скорость кровотечения
превышает 0,5 мл/мин. Больным, у которых
гематохезия прекратилась, показана
плановая колоноскопия. Примерно в
10-50% случаев спонтанно прекращающихся
кровотечений из нижних отделов
желудочно-кишечного тракта при
колоноскопии обнаруживаются
поражения, которые не диагностируются
с помощью бариевой клизмы (или она
выявляет лишь дивертикулы).
Источник
Желудочное кровотечение – истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии. Лечение при незначительных желудочных кровотечениях консервативное (гемостатики, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.), при профузных – только хирургическое (эндоскопическая коагуляция, клипирование, расширенная операция).
Желудочное кровотечение
Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота желудочных кровотечений в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочного кровотечения – язвенная болезнь. Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота желудочных кровотечений за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность от желудочных кровотечений колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.
Причины желудочного кровотечения
Долгие годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оставалась основным причинным фактором развития желудочных кровотечений. В последние годы заболеваемость язвенной болезнью значительно снизилась, однако сохраняющаяся высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств привели к неожиданному росту частоты желудочных кровотечений практически в три раза. На сегодняшний день основными причинами развития желудочного кровотечения являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса. К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность.
К другим причинам желудочного кровотечения относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени, злокачественные новообразования (а также сопутствующая им химиотерапия), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок, значительное общее переохлаждение, сепсис, тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, онкопатология в терминальной стадии.
Факторами риска летальности при желудочных кровотечениях являются: возраст пациента старше 60 лет; низкое артериальное давление, выраженная брадикардия либо тахикардия (особенно опасно сочетание гипотензии с тахикардией); хроническая недостаточность функции сердца, печени, почек, легких; нарушения сознания; длительное предшествующее лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Доказано, что у пациентов, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих 2-х лет составляет практически 100%.
Классификация желудочного кровотечения
Желудочное кровотечение может быть острым и хроническим. Острое кровотечение обычно обильное, быстро приводит к ухудшению состояния больного, требует немедленного начала интенсивной терапии. Хроническое кровотечение необильное, вызывает постепенную анемизацию, может никак не проявляться, кроме умеренной слабости и утомляемости.
Также желудочное кровотечение может быть скрытым и явным. Скрытое кровотечение не имеет выраженной клиники, пациент может долгое время о нем не подозревать. Подтвердить такую патологию может анализ кала на скрытую кровь. Явное кровотечение обычно проявляется кровавой рвотой, меленой, симптомами выраженной анемии. По тяжести кровопотери различают желудочное кровотечение легкой, средней и тяжелой степени.
Симптомы желудочного кровотечения
Клиника желудочного кровотечения во многом зависит от его интенсивности и длительности. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин. Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым, цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет.
Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены, хроническое желудочное кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью желудочное кровотечение может привести к смерти пациента.
Диагностика желудочного кровотечения
Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.
Однако основным методом диагностики желудочного кровотечения является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность выявить эрозии и язвы желудка, разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.
Лечение желудочного кровотечения
Лечение умеренного желудочного кровотечения, не вызывающего значительного ухудшения состояния пациента, может проводиться амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии. Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острого, обильного кровотечения требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.
При поступлении в отделение пациента с профузным желудочным кровотечением ему обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка (удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником).
После осуществления инструментального гемостаза назначается антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений. Пациента следует уведомить о том, что несвоевременно распознанное желудочное кровотечение может привести к развитию выраженной анемии, геморрагического шока, острой почечной недостаточности, а в последующем — к полиорганной недостаточности и смерти. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации гастроэнтеролога, провести полный курс антисекреторной терапии.
Отмечено, что в группе пациентов молодого и среднего возраста использование эндоскопического гемостаза в сочетании с антисекреторной терапией приводит к наилучшим результатам, частота рецидивов в этих возрастных группах минимальная. Однако у пожилых пациентов эффективность данной методики не столь высока, а достаточно частые случаи повторных желудочных кровотечений у больных в возрасте приводят к увеличению летальности от данного осложнения до 50%.
Прогноз и профилактика желудочного кровотечения
Прогноз при желудочном кровотечении зависит от степени его тяжести и своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные желудочные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные желудочные кровотечения часто заканчиваются летальным исходом.
Профилактика желудочного кровотечения заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.
Вконтакте
Google+
LiveJournal
Одноклассники
Мой мир
Источник
