Желудочное кровотечение локальный статус

При осмотре бледность кожных покровов. Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Форма живота нормальной конфигурации. Живот симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

При перкуссии живота отмечается тимпанический звук различной интенсивности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско: Сигмовидной кишки цилиндрической формы, диаметром 2см, плотноэластической кончистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5см., безболезненная, урчание отсутствует.

Слепая кишка и червеобразный отросток: пальпируется в правой подвздошной области. Прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3—5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка: расположены продольно, соответственно, в правой и левой боковых областях (фланках) живота, безболезненны.

Поперечная ободочная кишка: пальпируется в пупочной области, имеет форму цилиндра умеренной плотности.; толщина 2—2,5 см., легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

При осмотре выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.

При перкуссии размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см; по передней срединной линии – 8 см; по левой реберной дуге – 7 см.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край закругленный, поверхность гладкая, безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Физиологические отправления в норме.

Предварительный диагноз:

Желудочно-кишечное кровотечение.

Данный диагноз выставлен на основании:

· Жалоб: на однократную рвоту «кофейной гущей» (около 200 мл); выраженную общую слабость, головокружение, потеря сознания.

· истории развития настоящего заболевания: после длительногозлоупотребления алкоголем появилась выраженная общая слабость, головокружение, однократная рвота «кофейной гущей» (около200 мл), потеря сознания.

· истории жизни: злоупотребление алкоголем (около 0,25 л водки почти ежедневно).

· объективного исследования: бледность кожных покровов, язык обложен белым налетом, АД 90/60 мм.рт.ст.

План обследования больного.

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ

3. Определение группы крови и резус-фактора

4. анализ крови на RW и ВИЧ

5. Коагулограмма

6. Общий анализ мочи

7. Анализ кала на скрытую кровь

8. кал на я/г

9. Эзофагогастродуоденоскопия

10. УЗИ органов брюшной полости

11. ЭКГ

Date: 2015-07-02; view: 2991; Нарушение авторских прав

К92.2    Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое

Основные клинические симптомы

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

• Симптомы основного заболевания;
• Рвота желудочным содержимым с примесью неизмененной крови или неизмененной кровью или «кофейной гущей»;
• Мелена («дегтеобразный стул»);
• Возможна клиника внутреннего кровотечения, симптомы острой кровопотери.

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК < 15%, объем кровопотери < 750 мл):

• Бледность кожных покровов;
• Умеренная тахикардия;
• Индекс Алговера = 0,78.

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 — 30%, объем кроеопотери = 750 — 1500 мл):

• Бледность кожных покровов;
• Холодный гипергидроз;
• Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
• Тахипноэ = 20-30 в минуту;
• Тахикардия > 100 в минуту;
• Артериальная гипотензия;
• Индекс Алговера = 0,99.

Острая кровопотеря III класса (дефицит ОЦК = 30 — 40%, объем кровопотери = 1500 — 2000 мл):

• Нарастающая бледность кожных покровов;
• Холодный гипергидроз;
• Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
• Тахипноэ = 30-40 в минуту;
• Тахикардия 100-120 в минуту;
• Выраженная артериальная гипотензия; (снижение САД менее 90 мм pт.ст. у нормотоников или снижение САД на 40 мм pт.ст. и более у гипертоников);
• Индекс Алговера = 1,11;
• Расстройство сознания до спутанности;
• Олигурия (темп диуреза менее 0,5 мл/кг в час) – анурия.

Острая кровопотеря IV класса (дефицит ОЦК > 40%, объем кровопотери > 2000мл):

• Мраморность кожных покровов;
• Капиллярный кровоток отсутствует;
• Холодный гипергидроз;
• Тахипноэ = 30-40 в минуту;
• Тахикардия > 140 в минуту;
• Выраженная артериальная гипотензия;
• Индекс Алговера = 1,38;
• Расстройство сознания до комы;
• Анурия.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
5. Мониторирование электрокардиографических данных;
6. Контроль диуреза;
7. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК <15%, объем кровопотери < 750 мл)

1. Горизонтальное положение;
2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
3. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
4. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери

4. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 — 30%, объем кровопотери = 750 — 1500 мл):

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

1. Горизонтальное положение;
2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
3. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
4. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
5. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери, но не более 3000 мл.

6. Коллоиды — в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

7. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Острая кровопотеря III-IV класса (дефицит ОЦК > 30%, объем кровопотери > 1500 мл).

Геморрагический шок:

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

1. Противошоковое положение;
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

4. Катетеризация минимум 2-х вен: периферических или, и установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

5. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;

6. Коллоиды — в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

7. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кроеопотери, но не более 3000 мл.

8. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

• Перевод на ИВЛ,
• ИВЛ в режиме нормовентиляции,
• Зонд в желудок;

10. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Острая кровопотеря I-II класса

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острая кровопотеря III-IV класса

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;
3. Начать госпитализацию пациента «навстречу» специализированной бригаде.

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Лапароскопия аппендикса

Острый аппендицит

Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет!
Симптомы:
1. Щёткина- Блюмберга (симптом раздражения брюшины).
2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на правый бок).
3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на правом боку).
4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область).
5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли).
6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов).
7. Воскресенского (симптом «рубашки»).

Острый холецистит

Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли), Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление боли), Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье). Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки

Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»), бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота. Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно — печёночная тупость отсутствует, аускультативно — отсутствие кишечных шумов.
Медицинская помощь: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.

Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение

При язве желудка или 12-п. кишки. Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б боли в эпигастрии. Симптом Бергмана — исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни).
Первая медицинская помощь: холод на живот, Sol. Calcii chloridi 10%-10,0 — в/в, инфузионная терапия.

Острая кишечная непроходимость

Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от субфебрильных цифр до фебрильной. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, резко напряжён, асимметричен. При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска». Аускультативно «шум падающей капли».
МП: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.

Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы)

Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis.
Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус — с.-м), подреберье. Тошнота. Стул — в N. | Ps, | АД, t° — в N. Язык — в N. «+» с.-м Щёткина-Блюмберга.
МП: спазмолитики — в/в, в/м; инфузионная терапия, госпит.-я.
Острый (обострение хр.) аднексит.
Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные з.-я придатков. Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход. Стул — в N. | t°, язык -влажный, при перитоните — сухой, «+» с.-м Щёткина-Блюмберга, ] Ps, | АД.

ЖКБ. Печёночная колика

Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо. «+» печёночные с.-мы — Ортнера, Мерфи (см. о.холецистит)

Острый панкреатит

После погрешности в диете — интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях. Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка. «+» с.-м Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге).
Медицинская помощь: спазмолитики — в/м, госпитализация

Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма.
На первой стадии (первые5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием б.-ного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистатики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком.
Вторая стадия (через 7-12 ч.) — боль усиливается, но перитонеальных с. мов нет.
Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение.
Резкая боль в животе схваткообразного х.-ра, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается. Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка

Ущемлённая грыжа

Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, невправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение артериального давления. Положительный симптом «кашлевого толчка».

Смотрите также

• Лекция на тему острый живот
• Лекции и тесты по синдромной патологии
• Другие материалы для работников скорой медицинской помощи