Желудочное кровотечение лечение при сахарном диабете
Желудочно-кишечные кровотечения у больных сахарным диабетом
Королев М. П.,
заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Федотов Л. Е.,
профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА, заведующий 5 хирургическим отделением СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»
Филонов А. Л.,
аспирант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Климов А. В., ст. лаборант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
г. Санкт-Петербург
Проблема гастродуоденальных кровотечений до настоящего времени остается одной из самых актуальных в ургентной хирургии. В последние годы отмечается значительный прогресс в их лечении. Послеоперационная летальность снижена до 2-4% (Tscjitani S., 1996). Это связано, прежде всего, с развитием диагностической и оперативной эндоскопии.
Однако проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений на фоне тяжелой соматической патологии далеко не разрешена. Летальность в этой группе больных по данным разных авторов составляет около 40%, у отдельных категорий достигает 45%. Возможности выполнения оперативных вмешательств также ограничены у пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией. Лечебная тактика у больных с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сахарного диабета практически не освещена в литературе.
В основу нашей работы положен опыт лечения больных сахарным диабетом, у которых развилось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в период с 2005 по 2008 гг. Исследование проводилось на базе Городской Мариинской больницы. Изучаемую группу со ставили 58 человек, Из них было 35 мужчин и 23 женщины. Возраст пациентов варьировал от 25 до 82 лет, средний возраст составил 57,2 года.
Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, у которых гастродуоденальное кровотечение развилось как осложнение сахарного диабета. Количество больных в первой группе составило 36 человек. Во вторую группу были включены пациенты с язвенными кровотечениями на фоне сопутствующего сахарного диабета, их было 22 человека.
Из общего числа исследованных 25,86% (15 пациентов) страдали сахарным диабетом 1 типа, 74,14% — сахарным диабетом 2 типа (43 случая). Длительность заболевания сахарным диабетом варьировала от 0 (впервые выявленный) до 20 лет, средний показатель составил 5,79 года. Причем в первой группе он оказался выше и составил 6,9 года, во второй – 3,1 года.
При поступлении в стационар 32,76% пациентов находились в фазе декомпенсации углеводного обмена, 20,69% — в фазе субкомпенсации, 46,55% — в фазе компенсации. Были выявлены различия среди групп изучаемых пациентов: в первой группе преобладали больные в фазе декомпенсации (55,17%), во второй группе — в фазе компенсации (67,24%).
Всем пациентам, поступающим в стационар с признаками желудочно-кишечного кровотечения, выполняется экстренное эзофагогастродуоденоскопическое исследование. Целями эндоскопии являлись определить уровень кровотечения, локализовать источник кровотечения, определить характер и стадию кровотечения, оценить возможность эндоскопического гемостаза.
В первой группе больных источники кровотечения распределились следующим образом: в 55,55% (20 случаев) источником стал эрозивный процесс в верхних отделах пищеварительного тракта, в 38,89% (14 случаев) – острые язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в 2 случаях были выявлены кровоточащие трещины кардии.
Во второй группе пациентов в 50% случаев (11 больных) выявлена хроническая язва желудка, в 31,82% (7 больных) – хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в 18,18% (4 пациента) – подострые язвы.
В 67,24% случаев сахарный диабет сочетался с другой соматической патологией (во второй группе язвенная болезнь не учитывалась). Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, различные формы ишемической болезни сердца) – в 46,55%, реже – пневмонии (13,79%), патология почек (12,07%), эндокринная патология (6,90%), онкологические заболевания (3,45%). У 23 пациентов (39,66%) был отмечен полиорганный характер сопутствующей патологии.
Лечебная тактика у тяжелых соматических больных с желудочно-кишечными кровотечениями остается дискутабельной. Все пациенты получали комплексную консервативную терапию, которая обязательно включала в себя большие дозы блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза и трансфузию компонентов крови по показаниям. Предпочтительным являлось лечение этой группы больных в условиях реанимационного отделения.
Среди методов остановки кровотечения особое внимание уделялось эндоскопическим методикам. Сегодня предложено большое число способов эндоскопического гемостаза. Среди них в нашей клинике применяются инъецирование раствором адреналина, диатермокоагуляция, орошение капрофером, клипирование, аргоноплазменная коагуляция и сочетание этих методик. В последние годы мы отдаем предпочтение клипированию и аргоноплазменной коагуляции. Эти методы в большинстве случаев позволяют добиться стойкого гемостаза и являются доступными в современных условиях. При невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения выполнялись хирургические вмешательства. Ведение этой группы пациентов должно осуществляться совместно хирургом и эндокринологом.
В первой группе пациентов большинство из них получали только консервативную терапию – 23 случая (63,89%). В 13 случаях (36,11%) лечение дополнялось эндоскопическими методами гемостаза: сочетанием обкалывания адреналином и орошения капрофером применено в 6 случаях, клипирования + обкалывания адреналином – в 5 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменной коагуляцией. В 1 случае в связи с рецидивом кровотечения из острой язвы пришлось выполнить гастротомию, прошивание кровоточащего сосуда (пациент скончался в раннем послеоперационном периоде).
Во второй группе всем пациентам применялась активная тактика. В 10 случаях (45,45%) успешно использовали эндоскопическое пособие: сочетание обкалывания адреналином и орошения капрофером — в 2 случаях, клипирование + обкалывание адреналином – в 6 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменную коагуляцию. В 12 случаях выполнено хирургическое вмешательство в объеме резекции 2/3 желудка. Обязательным условием у этих больных является адекватная предоперационная подготовка.
В 67,24% (39 пациентов) удалось добиться положительного клинического результата, больные были выписаны под амбулаторное наблюдение. Умерло 21 больных, что соответствует показателю общей летальности 36,2%. Из них рецидив кровотечения отмечен только у 2 пациентов. У остальных умерших причина летальности – сосудистые осложнения и прогрессирующая недостаточность кровообращения. Большую часть умерших составили пациенты первой группы (19 человек), что соответствует показателю летальности в этой группе 52,78%. Летальность во второй группе составила 9,1%. При применении эндоскопических методик летальность – 13,04%.
По результатам исследования можно сделать некоторые выводы. При длительном заболевании сахарным диабетом и развитии сосудистых осложнений пациенты склонны к развитию гастродуоденальных кровотечений из эрозий и острых язв верхних отделов пищеварительного тракта. Чаще такие кровотечения развиваются на фоне декомпенсации углеводного обмена. Больные сахарным диабетом с клиникой желудочно-кишечного кровотечения требуют дифференцированного подхода к лечебной тактике и сужению показаний к хирургическому вмешательству. Залогом успешного лечения является комплексная консервативная терапия, включающая в себя применение блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза. Предпочтительными являются методики эндоскопического гемостаза, в частности клипирования и аргоноплазменной коагуляции. Они позволяют достичь стойкого гемостаза и снизить показатели летальности до 13%. Хирургическое вмешательство должно выполниться только при невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения после адекватной предоперационной подготовки.
Источник
Желудочно-кишечное кровотечение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Помощь при желудочно-кишечном кровотечении должна быть оказана как можно быстрее и в полном объеме, так как это грозное осложнение, в тяжелых случаях оно может привести к летальному исходу.
Причины желудочно-кишечного кровотечения
Причиной желудочно-кишечного кровотечения является повреждение стенки желудочно-кишечного тракта с вовлечением кровеносного сосуда или мелких капилляров на любом из его участков. Наиболее частыми причинными желудочно-кишечного кровотечения являются следующие заболевания:
- Язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
- Геморрой;
- Опухоли, как доброкачественные (полипоз), так и злокачественные (рак) в любом из отделов желудочно-кишечного тракта;
- Варикозное расширение вен пищевода;
- Трещины слизистой оболочки пищевода;
- Трещины заднепроходного отверстия;
Желудочно-кишечное кровотечение у детей чаще всего вызвано травмой пищевода или желудка, в том числе химическим ожогом, а также геморрагической болезнью новорожденных.
Виды желудочно-кишечного кровотечения
Различают желудочно-кишечное кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, к которому относятся пищевод и желудок, и нижнего отдела, состоящего из кишечника.
Желудочно-кишечное кровотечение по продолжительности может быть:
- Однократным (эпизодическим);
- Рецидивирующим (периодически возобновляющимся);
- Хроническим (постоянным).
По форме:
- Острым;
- Хроническим.
По характеру проявления:
- Скрытым;
- Явным.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения схожи с симптомами кровопотери вообще. К ним относятся бледность кожных покровов, слабость, шум в ушах, холодный пот, тахикардия, одышка, головокружение, мушки перед глазами, снижение артериального давления. Боль, или усиление уже имеющейся боли желудочно-кишечному кровотечению не свойственны.
Характер же самой выделяемой крови зависит от того, в каком именно участке желудочно-кишечного тракта произошло нарушение целостности кровеносного сосуда, и от того, скрытое это кровотечение или явное.
Вначале остановимся на явных желудочно-кишечных кровотечениях.
Желудочно-кишечные кровотечения из верхнего отдела ЖКТ проявляют себя кровавой рвотой (гематемезис). Рвота может содержать неизмененную кровь, что свойственно кровотечениям из пищевода, или иметь вид кофейной гущи, если кровотечение произошло в желудке, характерный вид ей придает кровь, свернувшаяся под действием соляной кислоты. Однако желудочное артериальное кровотечение значительной силы может также иметь вид рвоты с неизмененной кровью, поскольку кровь при этом не успевает сворачиваться.
Желудочно-кишечное кровотечение из тонкого кишечника и ободочной кишки может проявиться как в виде рвоты «кофейной гущей», так и в виде мелены – кровавого поноса, имеющего дегтеобразную консистенцию и черный цвет. Мелена может продолжаться еще несколько дней после прекращения кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, дегтеобразный кал будет выделяться по мере продвижения содержимого по кишечнику.
Если кровотечение произошло в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта (толстый кишечник, прямая кишка, анус), то проявляется оно как кровавый стул (гематохезия). В этом случае кал содержит примесь неизменной алой крови, иногда в значительных количествах. Однако иногда кровавый стул может быть и при кровотечении значительной силы в тонком кишечнике, когда из-за большого количества крови содержимое тонкого кишечника двигается очень быстро.
Скрытые желудочно-кишечные кровотечения обнаруживаются при лабораторных исследованиях кала и желудочного сока. Скрытое кровотечение из верхних отделов ЖКТ может выглядеть как примесь черных хлопьев в рвоте, во всех остальных случаях невооруженному глазу оно незаметно, и проявляет себя лишь общими признаками нарастающей анемии.
Нет особой разницы в проявлении желудочно-кишечных кровотечений у детей и у взрослых, лишь анемия у детей развивается гораздо быстрее, и из-за меньших компенсаторных возможностей организма последствия могут быть более опасными.
Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении
Если произошло острое кровотечение, доврачебная первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении состоит в следующем:
- Как можно скорее вызвать скорую помощь;
- Немедленно уложить больного в постель;
- Исключить поступление внутрь желудочно-кишечного тракта любых веществ, включая воду, лекарства и пищу;
- Положить на живот пузырь со льдом;
- Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, где лежит пациент;
- Обеспечить постоянное наблюдение за ним до приезда скорой помощи, не оставляя одного.
Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении у детей не отличается от таковой у взрослых. Важно обеспечить ребенку покой, что несколько сложнее, чем у взрослого, особенно, если ребенок маленький. Если предположительно желудочно-кишечное кровотечение у детей вызвано травмой, необходимо постараться как можно точнее определить травмирующий фактор (острый предмет, химическое вещество).
Экстренная врачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении зависит в первую очередь от силы кровотечения и его характера, а также от состояния пациента. В том случае, если кровотечение значительной силы, с алой (артериальной) кровью, и его не удается остановить в течение определенного времени обычными средствами, пациента доставляют в отделение экстренной хирургии.
Лечение желудочно-кишечного кровотечения
Лечение желудочно-кишечного кровотечения, в зависимости от его характера, проводится хирургическими или консервативными средствами.
При кровотечениях значительной силы, если не удается остановить кровопотерю, прибегают к реанимационным методикам и экстренной операции. До операции желательно хотя бы отчасти восполнить объем потерянной крови, для чего проводят инфузионную терапию, путем внутривенного вливания препаратов крови или ее заменителей. В случае угрозы жизни возможна неотложная операция без подобной подготовки. Операция может проводиться как классическим, открытым методом, так и эндоскопическим (ФГС, лапароскопия ректороманоскопия, колоноскопия), в зависимости от показаний. Оперативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит в перевязке вен пищевода и желудка, наложении сигмостомы, резекции участка желудка или кишки, коагуляции поврежденного сосуда и т.д.
Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит из следующих мероприятий:
- Введение кровоостанавливающих средств;
- Эвакуация крови из ЖКТ путем введения назогастрального зонда и очистительных клизм (если кровотечение не из нижнего отдела ЖКТ);
- Восполнение кровопотери;
- Поддержка жизненно важных систем организма;
- Лечение основного заболевания, приведшего к кровотечению.
Видео с YouTube по теме статьи:
Source: www.neboleem.net
Источник
Кровоточащая язва желудка – это усугубление язвенной болезни. Проявляется осложнение истечением крови внутрь желудка. Кровоточащие сосуды и капилляры появляются по разным причинам: от стресса до нарушенного питания. Проявляется болезнь системными нарушениями гемодинамики, рвотой в виде кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Выявить болезнь до появления острых симптомов можно с помощью эзофагогастродуоденоскопии. На начальном этапе кровь можно остановить консервативным способом. В большинстве случаев хирургического вмешательства не избежать.
Справочные сведения
Кровоточащая язва желудка – болезнь распространенная. Несмотря на постоянное усовершенствование методов ранней диагностики, методов медикаментозного и эндоскопического гемостаза, процент летальных исходов из-за желудочного кровоизлияния не падает. Своевременное обращение к доктору может уберечь от осложнений и вовремя остановить болезнь. Обратите внимание на причины и симптомы заболевания.
Кровоточащая язва желудка – это усугубление язвенной болезни
к оглавлению ↑
Причины язвенного кровотечения
Причиной язвенного кровотечения может быть наличие у пациента проблем с сердечно-сосудистой системой, также дефекты язвы, которые развиваются после применения глюкокортикостероидов. В зоне дефекта прогрессируют воспалительно-деструктивные процессы, нарушается свертывание крови в капиллярах. Кровоточить может вена, приближенная к аррозированной артерии, сама артерия или мелкие сосуды.
Кровотечение могут вызвать химические или механические повреждения стенок желудка. Поэтому диета при кровоточащей язве желудка должна соблюдаться обязательно. К существенным причинам можно отнести физическое напряжение и психоэмоциональные перепады, гиповитаминозы, тромбоэмболические и нейротрофические поражения стенок желудка.
Тяжелое состояние у больных бывает из-за кровопотери. Пока человек теряет до 15% крови, организм возмещает потери самостоятельно. Если теряется больше 15%, в организме начинается спазм кровеносных сосудов. Повышаются частоты сокращений сердца, нарушается микроциркуляция и системный кровоток. Страдает головной мозг, почки и печень. Многие органы начинают отекать, что приводит к инфаркту миокарда и гиповолемическому шоку.
Чтоб не доводить себя достояния инфаркта, необходимо знать признаки язвенного кровотечения
к оглавлению ↑
Симптомы и диагностика
Чтоб не доводить себя достояния инфаркта, необходимо знать признаки болезни. Кровоточащая язва желудка симптомы проявляет разные – все зависит от количества потерянной крови и продолжительности кровотечения. Скрытая кровоточащая язва проявляется головокружением, общей слабостью и бледным цветом лица. Под воздействием желудочного сока кровь из язвы окрашивается в светло-коричневый цвет и вызывает рвоту с оттенком «кофе с молоком».
При профузном кровотечении появляется кровавая рвота. Рвотные массы темные, цвета «кофейной гущи». Массивное кровотечение может вызвать рвоту алого цвета со сгустками.
«Дегтеобразный» стул всегда является признаком кровотечения. При маленькой кровопотере кал может быть нормальной консистенции, но окрашен в неестественно темный цвет.
Эзофагогастродуоденоскопия является обязательным методом диагностики
До начала кровотечения появляются боли в желудке, жажда, сухость во рту, сухость кожи, боли при пальпации. С началом кровотечения все симптомы исчезают. Потеря 5% циркулирующей крови на самочувствии практически никак не отражается. Немного учащается пульс. Дефицит 15% крови вызывает вялость и усталость, возможен обморок и пониженное давление. Теряя 30% крови, пациент впадает в тяжелое состояние: артериальное давление опускается ниже 60, кожа бледная, пульс нитевидный и частый. Потеря более 30% процентов крови приводит к нарушению сознания, пульс отсутствует, артериальное давление опускается до критического уровня.
Своевременная диагностика заболевания дает возможность остановить кровотечение. Определение наличия данной патологии зависит от точности жалоб пациента и детального изучения анамнеза гастроэнтерологом. При подозрении на кровоточащую язву проводится диагностическая эндоскопия. Эзофагогастродуоденоскопия является обязательным методом диагностики кровотечения. Процедура позволяет дифференцировать язву от других причин желудочных кровотечений. ЭГДС противопоказана при агональном состоянии пациента, когда результаты исследования уже не могут повлиять на исход заболевания.
к оглавлению ↑
Лечение заболевания
При подозрении на кровоточащую язву больной должен быть немедленно госпитализирован. Обследование в амбулаторных условиях не допустимо. До остановки кровотечения назначается полный голод и строгий постельный режим. Диетическое питание разрешается только после полного обследования и консервативного гемостаза.
Эндоскопический гемостаз более эффективен, чем консервативный
к оглавлению ↑
Терапевтическое назначение
загрузка…
Консервативный гемостаз включает пероральный прием аминокапроновой кислоты, введение атропина, хлористого кальция, викасола, фибриногена. Обязательным является переливание препаратов плазмы и крови. Такое лечение кровоточащей язвы желудка назначается пациентам группы высокого риска (сопутствующие патологии, пожилой возраст), а также при средней и легкой степени кровотечения.
Эндоскопический гемостаз более эффективен. В зависимости от степени болезни назначаются термические, инъекционные, механические или гемостатические методы гемостаза. Термический метод включает радиочастотную, лазерную и аргоноплазменную коагуляцию, электрокоагуляцию, термозонд. Механический метод останавливает гастродуоденальное кровотечение клипированием или лигированием сосудов. Инъекционный гемостаз предусматривает местное введение новокаина, адреналина, склерозантов и физиологического раствора. При гемостатическом методе кровь останавливают с помощью введения в язву биологического клея или кровеостанавливающего порошка.
Лечение язвы желудка с кровотечением требует хирургического вмешательства при тяжелой степени кровотечения в сочетании с другими осложнениями болезни (пилородуоденальный стеноз, пенетрация). Повторные кровотечения при консервативном лечении тоже указывают на потребность в операции. Выбор операции зависит от особенностей язвы. Выполнять резекцию желудка, ушивать язву или прошивать сосуды – это решает врач.
До остановки кровотечения назначается полный голод и строгий постельный режим
к оглавлению ↑
Диета при кровоточащей язве желудка
После остановки кровотечения разрешается понемногу есть. Врачи рекомендуют диету Мейленграхта. Принципами данной диеты являются маленькие порции и частые приемы пищи. В первые дни каши и супы необходимо перетирать в пюре. Можно смело поглощать баночное детское питание.
Перечень разрешенных продуктов достаточно разнообразный. Можно есть
- молочные продукты в чистом виде (сливки, молоко, масло);
- молочный и фруктовый кисель;
- желе и пудинги;
- каши на молоке (кроме пшенной);
- мясные паштеты и суфле;
- печеные яблоки (перетертые);
- слизистые супы с маслом;
- отварные овощи;
- подсушенный белый хлеб;
- яичные блюда на пару (пашот, омлет, отварные всмятку);
- растительные жиры.
После остановки кровотечения врачи рекомендуют диету Мейленграхта
К запрещенным продуктам относится все, что раздражает слизистую оболочку желудка. Это такие продукты:
- жирное мясо и рыба;
- консервация;
- колбаса (любая);
- мясные бульоны;
- алкоголь;
- соленые и копченые блюда;
- острые соусы;
- томаты;
- грибы;
- специи и соль;
- черный хлеб;
- мороженное;
- варенье;
- свежие фрукты и овощи.
При всех запретах рацион должен быть питательным и насыщать организм достаточным количеством витаминов. Человеку нужны силы для борьбы с болезнью. Но лучше не допускать таких заболеваний, как кровоточащая язва желудка. Следите за своим здоровьем и не растрачивайте его на вредные привычки.
Source: 3ladies.su
Источник
