Желудочное кровотечение дифференциальный диагноз

Кровотечения из различных отделов ЖКТ занимают 5-е место среди острых заболеваний органов пищеварения и являются важной проблемой клинической диагностики. Кровотечения могут осложнять течение более чем 100 заболеваний различной этиологии и при несвоевременной диагностике привести к летальному исходу в 29% случаев.

Кровотечения принято делить на:

• первичные и вторичные;

• связанные с травмой и с различными заболеваниями;

• артериальные, венозные, капиллярные, паренхиматозные, смешанные;

• медленные, быстрые, молниеносные;

• наружные, внутренние;

• однократные, повторные;

• скрытые, явные.

Кровотечения могут сопровождаться развитием недостаточности кровообращения, острым малокровием и гипоксией органов и тканей (прежде всего мозга и сердца). При этом в организме включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление ОЦК, и мобилизуются факторы гемостаза.

Основные компенсаторные механизмы при возникновении острой кровопотери.

1. Гемодинамические механизмы:

• спазм периферических сосудов;

• увеличение числа сердечных сокращений;

• перераспределение тока крови;

• повышенное поступление тканевой жидкости в кровяное русло.

2. Гемические:

• усиленное поступление крови из кровяных депо (печени, селезенки) в сосуды;

• повышение свертываемости крови.

3. Дыхательные:

• углубление дыхания;

• повышение насыщения крови кислородом.

4. Тканевые:

• более полное использование кислорода клетками и тканями;

• снижение потребления кислорода тканями;

• временный переход некоторых тканей на анаэробное дыхание.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относятся к геморрагиям смешанного типа.

Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта. Кровопотеря при этом проявляется признаками нарушения внутриорганного кровообращения с развитием циркуляторно-гипоксического синдрома различной степени выраженности. Синдром проявляется кратковременной или продолжительной слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и звоном в ушах, тошнотой, холодным потом, обмороком, тахикардией, снижением АД. Определить причину «катастрофы» в это время весьма трудно. Только внимательное изучение анамнеза, начальных признаков заболевания, клинических особенностей позволит врачу предположить острые желудочно-кишечные кровотечения.

Явный период профузного кровотечения начинается с эпизода кровавой рвоты или обнаружения крови в кале. В это время сам факт кровотечения уже может не вызывать сомнений, однако его причина и локализация (источник) нередко остаются нераспознанными.

Важно подчеркнуть, что тяжесть общего состояния больного определяется не столько объемом, сколько скоростью кровопотери.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ МОГУТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

1. Болезни пищевода:

• пептические язвы и эрозии;

• рак;

• варикозное расширение вен;

• синдром Маллори-Вейсса.

2. Болезни желудка и ДПК:

•ЯБ;

• рак желудка;

• симптоматические гастродуоденальные язвы;

• гастродуоденальные эрозии.

3. Болезни кишечника:

• бактериальные и протозойные колиты;

• опухоли;

• ЯК;

• БК;

• дивертикулез;

• язва дивертикула Меккеля;

• геморрой;

• трещина заднего прохода;

• полипы.

4. ГД:

• коагулопатии;

• тромбоцитопатии;

• геморрагический васкулит;

• болезнь Рандю-Ослера.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

I этап. Установление самого факта кровотечения из ЖКТ и (при возможности) степени его выраженности.

II этап. Определение отдела (сегмента) ЖКТ, в котором возникло кровотечение.

III этап. Установление конкретной причины кровотечения (его источника), что достигается обычно при использовании инструментальных и (в меньшей степени) лабораторных методов исследования.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ

Длительные, небольшие по объему кровотечения из ЖКТ проявляются клиническими симптомами только после того, как приводят к развитию хронической железодефицитной анемии.

Острые массивные кровотечения могут осложняться геморрагическим шоком.

140. Диф. Диагностика при синдроме желудочной диспепсии.

Желудочная диспепсия
наиболее часто обусловлена:

а) функциональным
расстройством желудка (ФРЖ) – нарушение
секреторной и двигательной функции
желудка с симптомокомплексом желудочной
диспепсии и болевым синдромом без четко
определяемых структурных изменений
слизистой

б) хроническим
гастритом

в) язвенной болезнью
желудка и 12-перстной кишки.

Другие причины
желудочной диспепсии: рак желудка,
полипы желудка, абдоминальный вариант
«скрытой депрессии» и др.

Дифференциальная
диагностика.

Т.к. окончательный
диагноз ФРЖ устанавливается лишь путем
исключения других заболеваний желудка,
проводят его дифференциацию с хроническим
гастритом и язвенной болезнью.

1) хронический
гастрит и ФРЖне имеют особенностей
клинического течения, подтвердить
хронический гастрит можно лишь выполнив
ФГДС с биопсией различных отделов
желудка (обязательно, т.к. хронический
гастрит – диагноз морфологический!);
при отсутствии выраженных изменений
слизистой желудка и непродолжительном
анамнезе заболевания (1-2 года) может
быть выставлен диагноз ФРЖ.

2) язвенная болезнь
и ФРЖ:

3) рак желудка–
см. вопрос 36.

4) абдоминальный
вариант «скрытой депрессии»— диагноз
ставится по следующим критериям:

а) психопатологические:
витальная депрессия — беспричинная
угнетенность, невозможность как прежде
радоваться жизни, нежелание общаться
и затруднение в общении с окружающими,
отсутствие прежней энергии, трудность
принятия решений, усталость, чувство
физической неполноценности, тревоги,
псевдофобии и др.

б)
психосоматические критерии: боли,
парестезии в эпигастрии, боли по ходу
кишечника меняющегося характера и
интенсивности, не связанные с приемом
пищи, запоры, реже поносы; множество
жалоб, не укладывающихся в критерии
какого-либо заболевания, бессонница,
расстройство менструаций, потенции,
неэффективность обычной терапии

в)
критерии течения: спонтанность и
периодичность (сезонность) обострения
болезни, суточные колебания симптоматики
— ухудшение в предутренние и особенно
утренние часы, улучшение в вечернее
время

г)
психофармакологические критерии:
эффективность лечения антидепрессантами

д)
конституционально-генетическая
предрасположенность: отягощенная
психопатическая наследственность