Желудочно кишечные кровотечения учебник

Год выпуска: 2011

Автор: Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Жанр: Гастроэнтерология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Еще выдающийся хирург своего времени С.С. Юдин в своей книге «Этюды желудочной хирургии» (1955) отмечал, что кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) очень ответственный экзамен даже для опытного врача, как в распознавании заболевания, так и в тактике ведения больного. Прошло более полувека, но кровотечения из пищеварительного тракта остаются наиболее частыми и тяжелыми осложнениями разных заболеваний органов пищеварения. Они также могут возникать при патологии других органов и систем, что значительно осложняет их диагностику. Трагичность кровотечения по выражению М.Н. Бурденко в том, что «с изливающейся кровью уходит жизнь».
Учитывая, что значительное большинство больных с началом кровотечения чаще обращаются к врачу первичного звена системы здравоохранения, то есть врачу-интернисту, то проблема своевременного распознавания и принятия безотлагательных мероприятий по предоставлению помощи больному зависит, в первую очередь, от знаний и умения врача, к которому впервые обратился больной. Эта проблема также имеет чрезвычайно актуальное значение для нашего времени, для которого характерен рост случаев кровотечений в результате осложнений язвенной болезни, цирроза печени, язвенного колита, онкологических поражений ЖКТ и других заболеваний.
От своевременного распознавания желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), оценки его и принятия безотлагательных и правильных мероприятий зависит не только последующий объем достаточно дорогого лечения, но и сохранение самой жизни больного. К тому же после лечения в стационаре хирургического профиля, которое обычно ограничивается остановкой кровотечения и улучшением состояния больного он возвращается к терапевту, который должен полноценно провести лечение постгеморрагической анемии и того заболевания, которое стало причиной кровотечения.
Исходя из этого, авторы пособия, с учетом современной мировой научной литературы и собственного опыта, в простой и доступной форме изложили необходимый комплекс диагностических мероприятий и тактику ведения больного врачем-интернистом при подозрении на кровотечение у больного. Показаны возможные осложнения, которые ожидают больного в последующем, особенно, если запоздалая диагностика или врачем-интернистом не проведены соответствующие мероприятия.
Подробно изложены современные достижения в диагностике ЖКК, обращено особое внимание на методы эндоскопического гемостаза, восстановление гемодинамики и транспорта кислорода в ткани.
Впервые изложены рекомендации к согласованному действию врачей разного профиля, которые принимают участие в сложной цепи медицинской помощи больному, начиная с распознавания кровотечения и заканчивая полным его выздоровлением.
Пособие рассчитано на широкий круг врачей: семейной медицины, терапевтов, хирургов, врачей интернов, слушателей системы последипломного образования и студентов медицинских вузов.

Желудочно-кишечное
кровотечение до настоящего времени остается одним из грозных осложнений
многих заболеваний пищеварительного тракта и нередко является причиной
летального исхода.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Распространенность

Чаще
всего кровотечения происходят из верхнего отдела ЖКТ (выше связки
Трейтца). Смертность от кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет
примерно 7% в США, l4% — в Великобритании, 12,8-13,5% в России (Москва);
частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ
составляет 3,6%.

Этиология

Среди
причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на 1-м месте стоят
эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК. Массивные и нередко
рецидивирующие кровотечения встречаются при постбуль-барных язвах, часто
осложняются геморрагическими проявлениями гастро- и дуоденопатии на
фоне приема НПВП. Немаловажное значение в этиологии желудочно-кишечного
кровотечения, его рецидивов у больных с язвенной болезнью имеет
инфицирование больных H. pylori, особенно в случаях неполноценной эрадикации H. pylori, а также кислотно-пептический фактор.

К
факторам риска желудочно-кишечного кровотечения следует отнести:
наличие кровотечений в анамнезе; возраст пациентов старше 60 лет;
постбульбарные, особенно гигантские язвы; сопутствующую печеночную,
почечную или сердечную недостаточность, острый коронарный синдром;
эндокринные системные заболевания; опухолевую патологию; прием НПВП
(особенно бесконтрольный); злоупотребление алкоголем.

Патогенез

При
остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. В случае
массивной кровопотери падает ОЦК, возникает его несоответствие
сосудистому руслу, происходит снижение АД, учащение пульса, уменьшение
минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего
периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного,
генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм
кратковременен и при продолжающейся кровопотере в организме могут
наступить необратимые гипоксичес-кие явления. В первую очередь страдает
функция печени, в которой могут возникать очаги некроза.

По
течению в развитии любого кровотечения различают два периода:
латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и
генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери,
как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение,
падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов
и объема кровотечения и занимает от нескольких минут до суток.

Клинические проявления

Явный
период кровотечения из верхних отделов ЖКТ начинается со рвоты кровью
(ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей»), мелены
(черный, дёгтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным
запахом), при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также
может появиться обильная алая кровь.Одновременно отмечается
беспокойство больного или заторможенность, бледность, снижение АД,
тахикардия, в ряде случаев бради-кардия, связанная с вагусным влиянием.

Диагностика кровотечений
из верхних отделов ЖКТ строится на тщательном анализе жалоб, анамнеза
(наличие язвенной болезни, постоянный прием НПВП, хронические
заболевания печени) и данных осмотра (внезапная, немотивированная
слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек).

Основным
методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является
эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭФГДС.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка чаще возникает из больших узлов или измененных вен.

При синдроме Мэллори-Вейса источником кровотечения является разрыв слизистой около гастроэзофагеального перехода, возникший

при интенсивной рвоте, сопровождаемой пролапсом в пищевод слизистой оболочки желудка.

Осложнения — острая постгеморрагическая анемия.

Лечение

Ведение больных с наличием кровотечения из верхних отделов ЖКТ осуществляется в три этапа:

1. Неотложные
мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его
остановки и коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.

2. Лечение,
направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом
этиологии и патогенеза основного заболевания.

3. Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.

На
первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят: обеспечение
проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение
назогастрального зонда) и внутривенного доступа, определение группы
крови, резус фактора и биологической совместимости (если это не было
сделано ранее). Исследование крови на гемоглобин и гематокрит,
определение количества форменных элементов, состояния свертывающей
системы крови, мочевины, электролитов, глюкозы, функциональных проб
печени; мониторинг газов артериальной крови. При значительной
кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического
раствора, при наличии признаков задержки натрия в организме — 5%
раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК необходимо
переливание в течение часа 0,5-1 л коллоидного раствора с последующей
гемотрансфузией эритромассы или цельной крови (при большом объеме
кровопотери второе предпочтительнее). Во время проведения инфузионной
терапии необходимо внимательно следить за диурезом, поддерживая его на
уровне, превышающем 30 мл/ч и остерегаться перегрузки объемом.
Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения.
Если по каким-либо причинам проведение эндоскопии невозможно, то можно
попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание
желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих
кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой
оболочке (блокаторы кислотной продукции при эрозивно-язвенных
кровотечениях). Одновременно с блокаторами кислотной продукции назначают
цитопротективные средства (сукральфат, препараты коллоидного висмута).

Диагностическая
и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция,
лазерная фотокоагуляция, диатермокоагу-ляция, клипирование, химическая
коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты
терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Эндоскопические методы
гемостаза применяются при кровотечениях типов FIa и Fib или при угрозе
рецидива — типы FIIa и FIIb.

При
кровотечениях из расширенных вен пищевода и желудка препаратом выбора
является синтетический аналог соматостатина (окт-реотид), вытеснивший в
настоящее время вазопрессин.

Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, редко требуя лечебной эндоскопии.

Профилактика

Для профилактики кровотечений, вызванных приемом НПВП при ассоциации с H. pylori, больным, продолжающим принимать противовоспалительные средства по показаниям, необходим прием ИПП или мизопростола.

Прогноз

Наиболее
опасными в прогностическом отношении являются случаи рецидивирующего
кровотечения. К факторам риска повторного кровотечения относятся
эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения
(струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови,
затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные
визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения
ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее
значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Распространенность

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается реже, чем из верхних отделов.

В
настоящее время отмечается тенденция к уменьшению смертности от острого
кровотечения из нижних отделов ЖКТ, что связывают с улучшением
диагностики кровотечений, благодаря применению современных методов
диагностики (колоноскопия, ангиография).

Этиология

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ являются:

• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;

• дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул);

• опухоли и полипы толстой кишки;

• опухоли тонкой кишки;

• хронические воспалительные заболевания кишечника;

• инфекционные колиты;

• туберкулез кишечника;

• геморрой и анальные трещины;

• инородные тела и травмы кишечника;

• аортокишечные свищи;

• гельминтозы.

Клинические проявления

При
дивертикулезе кишечника кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в
левых отделах толстой кишки. Чаще кровотечения возникают при
сопутствующем дивертикулите и при травматизации кровеносных сосудов.
Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.

Опухолевые
процессы редко дают острое кровотечение, чаще становясь причиной
хронической, скрытой кровопотери и железодефи-цита. Скрытое кровотечение
также чаще сопутствует язвенному колиту и болезни Крона, так как при
данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.

Кровотечение
при геморрое чаще бывает необильным, однако в ряде случаев могут
наблюдаться и массивные кровопотери, требующие неотложных оперативных
мероприятий.

Дивертикулярное
кровотечение, как правило, манифестирует как острое, безболезненное,
склонное проявляться в виде ярко-красной неизмененной крови
(гематохезии), хотя может наблюдаться и мелена, если источник
кровотечения располагается в тонкой кишке. Обычно чем светлее кровь, тем
дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто
отмечается и при ангиодисплазиях. Дифференциальный диагноз в этих
случаях обычно проводится на основании колоноскопии или ангиографии.

При
неопластических процессах клиника кровотечения обычно представлена в
виде слабых, интермиттирующих кровотечений или в виде стула с
положительной реакцией на скрытую кровь. При внут-

реннем
геморрое болевой синдром, как правило, отсутствует, а кровотечение
может быть в виде струйки алой кровью, наличия крови на туалетной бумаге
или вокруг стула, но не смешанной с калом, который сохраняет свой
обычный цвет. Сохранение содержимым кишечника своего обычного цвета, при
наличии признаков кровотечения, свидетельствует о низком расположении
его источника (в ректосиг-моидном секторе). Кровотечение при геморрое
часто происходит при натуживании или при прохождении твердых каловых
масс (геморрою часто сопутствует хронический запор, затрудняющий акт
дефекации). Подобная картина обычна и для пациентов с кровотечением из
анальных трещин, за исключением того, что анальные трещины часто
сопровождаются резким болевым синдромом. Подобную картину могут давать
также ректальные полипы и карцинома прямой кишки. В этой связи пациентам
с данными симптомами обязательно должны быть проведены аноскопия и
ректороманоскопия.

Кровотечения,
источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в
детском возрасте и проявляются в виде безболезненного кровотечения,
которое может быть представлено меленой или яркой алой кровью,
классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Здесь также
все зависит от уровня расположения дивертикула. Диагноз ставится на
основании радиоизотопных исследований, но они нередко дают как
ложнонегативные, так и лож-нопозитивные результаты.

Воспалительные
заболевания кишечника характеризует болевой синдром, который, как
правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно
смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник
кровотечения чаще расположен выше рек-тосигмоидного отдела толстой
кишки. Одновременно отмечаются и другие признаки болезни, такие, как
диарея, тенезмы и др. Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной
флорой, также часто может быть представлен кровавой диареей, однако
степень кровопо-тери редко существенна. Диагноз в данном случае ставится
на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала.

При
поражении толстой кишки ишемического типа отмечается коликообразная боль
в брюшной полости, чаще слева, в области левого селезеночного изгиба
ободочной кишки. Боль сопровождается в пределах суток кровавой диареей.
Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря,
значительно реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика
проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией.

Диагноз, дифференциальный диагноз

Большое
значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют
сведения, полученные при сборе анамнеза и объективном обследовании
больного. Следует учитывать отягощённую наследственность, перенесенную и
имеющуюся хроническую патологию (онкологические заболевания у пациента и
родственников, в том числе семейный полипоз толстой кишки, гепатит,
цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и
работы, контакт с животными и пр.

Осмотр
больного часто может дать много сведений, например наличие
множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает их
наличие и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы
имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных
болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых
образований в брюшной полости. Неоценимое значение в диагностике
кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, а в случаях с
прогрессирующей кровопотерей пациентам показана ангиография.

Не
стоит забывать и о пальцевом ректальном исследовании, а также об
исследовании кала на скрытую кровь. Среди специальных методов
исследования, помогающих в диагностике кровотечений и их причин в
сложных случаях, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией,
радиоизотопные исследования и компьютерная томография.

Осложнения — острая постгеморрагическая анемия.

Лечение

Наиболее
эффективной терапией дивертикулярного и ангиодис-пластического
кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным
введением вазопрессина; чрескатетерная эмбо-лизация кишечных артерий;
эндоскопическая электро- и лазерокоа-гуляция; склеротерапия. При
геморрое могут быть применены такие методы, как местная (в свечах)
сосудосуживающая терапия, внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция.
При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки. При
повторных кровотечениях показано оперативное лечение. При внутреннем
геморрое в некоторых случаях назначается склерозирующая терапия
варикоцидом, этаксисклероном и другими средствами.

Профилактика

Большое значение придается лечению у данных больных хронического запора. Хороший эффект дает применение препаратов лакту-

лозы (дюфалак), мягчительных слабительных, в том числе вводимых ректально.

Прогноз

Прогноз
при неопухолевой причине кровотечений и своевременном лечении
благоприятный. Длительное скрытое кровотечение может приводить к
хронической железодефицитной анемии.