Желудочно кишечные кровотечения тест

KATHY BULL-HENRY, MD, and FIRAS H. AL-KAWAS, MD, Georgetown University Hospital, Washington, District of Columbia

Am Fam Physician. 2013 Mar 15;87(6):430-436.

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение – (СЖКК) – желудочно-кишечное кровотечние, которое невидимо для врача или пациента, но приводит либо к разивитию железо-дефицитной анемии, либо к положительному тесту кала на скрытую кровь. С помощью диагностического алгоритма в большинстве случаев удается установить источник кровотечения. В помощью эзофагогастрдуоденоскопии (ЭГДС) иколоноскопии диагноз удается установить в 48-71% случаев. У больных с рецидивирующим кровотечением повторная ЭГДС и колоноскопия обнаруживает источник у 35% больных с изначально отрицательным исследованием. После отрицательных результатов ЭГДС и колоноскопии возможно выполнение капсульной эндоскопии, которая позволяет выявить источник в 61-74% случаев. Глубокая энтероскопия позволяет осмотреть примерно половину тонкого кишечника, и в некоторых случаях устранить выявленную патологию. Обследование больного с положительным тестот кала на скрытую кровь, но без железодефицитной анемии, следует начинать с колоноскопии, при отсутствии находок на колоноскопии, у бессимптомных больных дальнейшую диагностику не проводят. При наличии железодефицитной анемии всем женщинам в постменопаузе, женщинам в пременопаузе, без выраженой кровопотери во время месячным и всем мужчинам следует провести тестирование кала на скрытую кровь. Положительный тест кала на скрытую кровь нельзя списывать на прием аспирина в низких дозах или на прием антикоагулянтов без специальной диагностики.

Желудочно-кишечное кровотечение может классифицироваться как явное, идиопатическое и скрытое. Явное ЖКК проявляется гематоемезисом (свежая кровь в рвотных массах или рвота «кофейной гущей») или гематошезией (свежая кровь или сгустки в кале) или меленой (дегтеподобный стул). Идиопатическое ЖКК — рецидивирующее кровотечение, источник которого не удается выяснить при ЭГДС, колоноскопии и рентгеноскопии тонкого кишечника. Идиопатическое ЖКК может быть явным или скрытым. Скрытое кровотечение — это такое кровотечение, которое ни врач, ни пациент не могут увидеть невооруженным глазом, оно проявляется только положительным тестом кала на скрытую кровь. В данной статье рассматриваются причины СЖКК и его диагностика.

Этиология скрытого желудочно-кишечного кровотечения

СЖКК может происходить из любой части ЖКТ от ротовой полости до аноректума. 1,2Обзор многих исследований показал, что причиной железодефицитной анемии обычно являются процессы, поражающие проксимальные отделы ЖКТ и тонкой кишки.3

В обзоре, в которой вошли пять проспективных исследований в которых применялась ЭГДС и колоноскопия для обнаружения СЖКК у 20-30% больных был обнаружен колоректальный источник, а у 29-56% был обнаружен источник в верхних отделах ЖКТ. Источник не был обнаружен у 29-52% больных. Синхронные источники были (и верхние отделы ЖКТ и толстая кишка) были найдены в 1-17% случаев. Источники в толстой кишке включали в себя раки толстой кишки, полипы толстой кишки, сосудистые эктазии и колит. В верхних отделах ЖКТ источниками кровотечения были следующие процессы: эзофагит, язвы Камерона (линейные эрозии в хиатальной грыжи), язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сосудистые эктазии, рак желудка, сосудистые эктазии антрального отдела желудка (табл. 1 и 2). В большом проценте случаев рецидивирующего кровотечения при необнаружении источника на ЭГДС и колоноскопии, источник скорее всего находится в тонкой кишке.

Табл 1.

Проспективные исследования ЭГДС и колоноскопии у больных с СЖКК

Информация из источника № 4.

Табл 2.

Потенциальные источники скрытого желудочно-кишечного кровотечения

*—Самые частые причины

У пациентов моложе 40 лет причинами скрытого желудочно-кишечного кровотечения чаще всего являются опухоли тонкой кишки, целиакия6и болезнь Крона. 5

У больных старше 40 лет самые часте причиы СЖКК — сосудистые экстазии и вызванные приемом НПВС язвы. У лиц старше 50 лет причина может крыться в целиакии, которая може протекать как с соответствущими симптомами,7так и бессимптомно. 8Реже причиной СЖЖК являются инфекции (гельминты) и бег на длинные дистанции. Считается, что бег на длинные дистанции вызывает преходящую ишемию кишечника по причине перераспределения кровотока и уменьшение кровоснабжения органов брюшной полости во время упражнений.9

Стрелка показывает на опухоль в среднем отделе тонкой кишки, выявленную при однобаллонной энтероскопии

Рак толстой кишки, обнаруженный при колоноскопии

Язвы тонкой кишки, выявленные при капсульной эндоскопии

Сосудистые экстазии в тонкой кишке, выявленные при капсульной эндоскопии

Антральные сосудистые экстазии желудка, выявленные при ЭГДС

Осмотр и расспрос

Как при любой заболевании при желудочкно-кишечном кровотечении требуется тщательный сбор анамнеза и осмотр. Предшествующие эпизоды ЖКК, операции, сопутствующие заболевания могут оказаться ключевыми в анамнезе. Потеря веса — нередкий признак злокачественного процесса. Прием аспирина и других НПВС может указывать на наличие язв в ЖКТ. Антикоагулянты, антиагреганты могут вызывать кровотечения из до того бессимптомного образования в ЖКТ. Семейный анамнез может быть положительным в случае наследственных геморрагических телеангиэктазий, синдрома голубого невуса. Операции по шунтированию желудка могут приводить к нарушению всасывания железа.5 Болезни печени могут приводить к развитию портальной гипертензии и коагулопатии. Герпетиформный дерматит встречается при целиакиии, узловатая эритема при болезни Крона, атрофический язык и хрупкие ложкообразны ноги при синдрома Пламмера-Винсона, гипермобильные суставы, аномалии глаз и зубов при синдроме Элерса-Данлоса, веснушки на губах и слиистой рта при синдром Пейтца-Йегерса.4

Диагностика

Выбор метода диагностики при желудочно-кишечном кровотечении зависит от симптомов, жалоб и предварительного диагноза. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (проксимальнее фатерова сосочка) может быть визуализировано с помощью ЭГДС. Проксимальная часть тонкого кишечника возможно осмотреть с помощью энтероскопии и КТ-энтерографии. Нижние отделы ЖКТ визуализируются при колоноскопии. 10У больных с рецидивирующими кровотечениями, не поддающимися обычной диагностике иногда используют интраоперационную энетроскопию. Исследование тонкой кишки с барием обычно дает мало диагностической информации и практически вытеснено из практики капсульной эндоскопией.

ЭГДС и колоноскопия обнаруживают источник ЖКТ кровотечения у 48-71% больных.4 У больных с рецидивидующим кровотечением при ненахождении источника с первого раза повторная ЭГДС + колоноскопия обнаруживает источник в 35% случаев.4 Если с помощью ЭГДС и колоноскопии источник найти не удается, капсульная эндоскопия обнаруживает источник в 63-74%.10

Капсульная эндоскопия

Беспроводная капсульная эндоскопия – неинвазивный метод диагностики, позволяющий осмотреть всю тонкую кишку. У больных со скрытым ЖКК капсульная эндоскопия может обнаружить сосудистые экстазии, язвы, опухоли тонкой кишки.11 Мета-анализ 14 исследований показал, что капсульная эндоскопия превосходит энтероскопию (63% против 28%) и рентгенографию с барием (42% против 6%).12 Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предиктивность капсульной эндоскопии при ЖКК с неясным источником оказались 95, 75, 95, и 86% соответственно, причем при капсульной эндоскопии не было побочных эффектов, заболеваемости и смертности, присущих интраоперативной энтероскопии.13

Осложнения при капсульной эндоскопии, главное из которых — застревание капсулы — встречается в менее чем 1% случаев (за исключением пациентов с болезнью Крона).14

Эндоскопические капсулы

В настоящее время в США используются две капсульные системы: Endo Capsule (Olympus America, Inc., Center Valley, Pa.) и PillCam SB II (Given Imaging Ltd., Duluth, Ga.). Обе капсулы имеют размеры 11 mm × 26 мм и снимают с частотой два кадра в секунду. Обе капсульные системы позволяют установить в диагноз в 55-74% .15 Недостатками капсульной эндоскопии являются невозможность одновременного лечения выявленных патологий и плохоая визуализация периампуллярного отдела. Примеры видеозаписи с капсул можно посмотреть по адресам:

• https://www.youtube.com/watch?vYqE98avDCt8
• https://www.youtube.com/watch?v=DDza5tt7lX8
• https://www.youtube.com/watch?vY5aHGfDFZh0=

Глубокая энтероскопия

С помощью энтероскопии можно осмотреть ЖКТ до проксимальных и средних отделов тонкой кишки. В настоящее время в США используются три системы: Double Balloon Endoscopy System (Fujifilm Medical Systems, Stamford, Conn.), Single Balloon Enteroscope System (Olympus America, Inc., Center Valley, Pa.) и Endo-Ease Discovery SB small bowel enteroscope или spiral enteroscope (Gyrus ACMI, Inc., Southborough, Mass.). При двухбаллонная энтероскопии, как понятно из названия, используется два баллона (один на внешней трубке, второй на дистальном конце энтероскопа). При однобаллонной энтероскопии баллон имеется только на дистальном конце энтероскопа. Спиральный энтероскоп имеет резьбу, с помощью которой энтероскоп ввинчивают в тонкую кишку. Все три системы позволяют выполнять лечебные процедуры — коагуляцию, полипэктомию, пред-операционную татуировку выявленных образований.

Спиральный энтероскоп

Глубокая энтероскопия делается либо через рот (антеградно), либо через прямую кишку (ретроградно). Патологические процессы в прокисмальных двух третях тонкой кишки, обнаруженные при капсульной эндоскопии, обычно достигают антеградно, а патологические процессы, расположенные в дистальной трети тонкой кишки, достигают ретроградно.

В восьми исследованиях, посвященных диагностике скрытых желудочно-кишечных кровотечений, самыми частыми тонкокишечными причинами ЖКК были сосудистые эктазии (6-55%), язвы (3-35%) и злокачественные новообразования (3-26%).10 Другие процессы, например, дивертикулы тонкой кишки обнаруживались в 2-22% случаев. Никакой патологии обнаружить не удалось в 0-57%. Диагностическая ценность двухбаллонной эндоскопии составила 41-80%, лечебные мероприятия при эндоскопии были успешны в 43-76%.10 Перфорации имели место в 0.3-3.6%.10,16–18 В исследований, сравнивавших двухбалонную энтероскопию с однобаллонной энтероскопией19 и спиральной энтероскопией20 пока мало.

Другие исследования

Капсульная эндоскопия и глубокая энтероскопия в целом более информативны, чем исследования тонкой кишки с барием и компьютерная томография, видимо из-за того, что частой причиной кровотечений являются васкулярные эктазии. В последнее время достижения компьютерной томографии, использующей мультифазную технологию и нейтральный пероральный контраст (КТ энтерография) позволяют получить более специфичные к патологии тонкой кишки снимки, поэтому КТ энтерография используются для диагностики опухолей и кровотечений из тонкой кишки.21,22 Пока КТ энтерография обычно доступна только в больших диагностических центрах. Ядерное сканирование и ангиография наиболее полезны при обильных кровотечениях из ЖКТ. Высокая диагностическая ценность, возможность проведения лечебных процедур и безопасность глубокой энтероскопии уменьшила потребность в интраоперационной энтероскопии и и?