Желудочно кишечные кровотечения пдф

Год выпуска: 2011

Автор: Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Жанр: Гастроэнтерология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Еще выдающийся хирург своего времени С.С. Юдин в своей книге «Этюды желудочной хирургии» (1955) отмечал, что кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) очень ответственный экзамен даже для опытного врача, как в распознавании заболевания, так и в тактике ведения больного. Прошло более полувека, но кровотечения из пищеварительного тракта остаются наиболее частыми и тяжелыми осложнениями разных заболеваний органов пищеварения. Они также могут возникать при патологии других органов и систем, что значительно осложняет их диагностику. Трагичность кровотечения по выражению М.Н. Бурденко в том, что «с изливающейся кровью уходит жизнь».
Учитывая, что значительное большинство больных с началом кровотечения чаще обращаются к врачу первичного звена системы здравоохранения, то есть врачу-интернисту, то проблема своевременного распознавания и принятия безотлагательных мероприятий по предоставлению помощи больному зависит, в первую очередь, от знаний и умения врача, к которому впервые обратился больной. Эта проблема также имеет чрезвычайно актуальное значение для нашего времени, для которого характерен рост случаев кровотечений в результате осложнений язвенной болезни, цирроза печени, язвенного колита, онкологических поражений ЖКТ и других заболеваний.
От своевременного распознавания желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), оценки его и принятия безотлагательных и правильных мероприятий зависит не только последующий объем достаточно дорогого лечения, но и сохранение самой жизни больного. К тому же после лечения в стационаре хирургического профиля, которое обычно ограничивается остановкой кровотечения и улучшением состояния больного он возвращается к терапевту, который должен полноценно провести лечение постгеморрагической анемии и того заболевания, которое стало причиной кровотечения.
Исходя из этого, авторы пособия, с учетом современной мировой научной литературы и собственного опыта, в простой и доступной форме изложили необходимый комплекс диагностических мероприятий и тактику ведения больного врачем-интернистом при подозрении на кровотечение у больного. Показаны возможные осложнения, которые ожидают больного в последующем, особенно, если запоздалая диагностика или врачем-интернистом не проведены соответствующие мероприятия.
Подробно изложены современные достижения в диагностике ЖКК, обращено особое внимание на методы эндоскопического гемостаза, восстановление гемодинамики и транспорта кислорода в ткани.
Впервые изложены рекомендации к согласованному действию врачей разного профиля, которые принимают участие в сложной цепи медицинской помощи больному, начиная с распознавания кровотечения и заканчивая полным его выздоровлением.
Пособие рассчитано на широкий круг врачей: семейной медицины, терапевтов, хирургов, врачей интернов, слушателей системы последипломного образования и студентов медицинских вузов.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из
ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Чаще всего кровотечение обусловлено:
•
патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки
(аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);
•
нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);
•
кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;
•
кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори—
Вейсс).
Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке
(проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%).
Из верхних отделов ЖКТ
Из нижних отделов ЖКТ
•
Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка
•
Варикозно расширенные вены пищевода
•
Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.)
•
Синдром Мэллори—Вейсса
•
Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
•
Ангиомы
•
Дивертикулит или меккелевский дивертикулит
•
Опухоли и полипы толстой кишки
•
Ангиодисплазия
•
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона
•
Геморрой
•
Инфекционные заболевания
КЛАССИФИКАЦИЯ
Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.
•
Лёгкие (степень I).
◦ Состояние удовлетворительное.
◦ Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета.
◦ ЧСС 80—100 в минуту;
◦ систолическое АД >100 мм рт.ст;
◦ диурез >2 л/сут.
•
Средней степени тяжести (степень II).
◦ Состояние больного средней степени тяжести.
◦ Повторная рвота кровью или мелена.
◦ ЧСС 100—110 в минуту;
◦ систолическое АД 100—120 мм рт.ст;
◦ диурез

•
Тяжёлые (степень III).
◦ Состояние тяжёлое;
◦ сознание нарушено вплоть до комы.
◦ Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе».
◦ ЧСС >120 в минуту;
◦ систолическое АД ◦ Олигурия, метаболический ацидоз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно- кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота,
мелена). При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу не изменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.
•
Рвота:
◦ алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);
◦ тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);
◦ по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки).
•
Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина
прямой кишки).
•
Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
При выраженной кровопотере наблюдают:
•
бледность кожных покровов и конъюнктивы;
•
частый и мягкий пульс;
•
слабость;
•
головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);
•
снижение АД.
Группу высокого риска отличают ряд признаков:
•
возраст старше 60 лет;
•
шок — систолическое АД •
выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту;
•
хронические заболевания печени;
•
другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы,
почек);
•
геморрагический диатез;
•
нарушения сознания;
•
длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином;
•
длительная терапия НПВС.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.
Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.
У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда,
обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
•
Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем
(аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).
•
Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.
•
Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
•
Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20—30 см.
•
Не давайте больному есть и пить.
•
Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
•
Не оставляйте больного без присмотра.
•
Холод на живот.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
•
Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?
•
Было ли употребление алкоголя накануне?
•
Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)?
•
Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?
•
Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?
•
Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога
(свидетельство гематологических заболеваний)?
•
Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?
•
Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?
•
Терял ли больной сознание?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
•
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания,
кровообращения.
•
Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия
(онкозаболевания).
•
Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
•
Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания,
малоболезненный или безболезненный.
•
Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя;
определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
•
Наличие ассоциированных симптомов.
◦ Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).
◦ Примесь крови в кале.
◦ Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).
Лечение
Показания к госпитализации. При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятым головным концом.
Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД 100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала
400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.
Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.
При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:
•
в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5—10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).
•
в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).
При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5 г),
однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.