Желудочно кишечные кровотечения этиология клиника лечение
Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Общие сведения
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Желудочно-кишечное кровотечение
Причины
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Патогенез
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних — 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.
По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er — выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками. При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.
Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика
Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом, начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.
Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз и профилактика
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.
Источник
Ïðîôèëàêòèêà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè îñòðîì ïîðàæåíèè ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðîâåäåíèå êîëîíîñêîïèè, ýíòåðîñêîïèè, äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðîòîìèè è ðåêòîðîìàíîñêîïèè. Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêèõ è îñòðûõ áîëåçíåé îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ Ïåðâûé ÌÃÌÓ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà õèðóðãèè
ÐÅÔÅÐÀÒ
«Ýòèîëîãèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé»
Âûïîëíèëà:
Àïàæåâà Î.À.
Ìîñêâà, 2015
Ñîäåðæàíèå
1. Îïðåäåëåíèå ÆÊÊ
2. Ýòèîëîãèÿ ÆÊÊ
3. Ïðîôèëàêòèêà ÆÊÊ
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
1. Îïðåäåëåíèå ÆÊÊ
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ (ÆÊÊ) — ýòî èñòå÷åíèå êðîâè èç ïîâðåæäåííûõ èëè èðîçèðîâàííûõ ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì ìåëêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ â ïèùåâàðèòåëüíûõ îðãàíàõ. Ó÷èòûâàÿ âñþ ñòåïåíü êðîâîïîòåðè è ëîêàëèçàöèþ âñåõ èñòî÷íèêîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ, ó ïàöèåíòîâ ìîæåò âîçíèêàòü ðâîòà ñ öâåòîì êîôåéíîé ãóùè, ó íåãî ìîæåò áûòü äåãòåîáðàçíûé ñòóë, òàõèêàðäèÿ, ñëàáîñòü, áëåäíîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå èëè õîëîäíûé ïîò. Îñíîâíîé èñòî÷íèê æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ âñåãäà óñòàíàâëèâàþò ïðè ïðîâåäåíèè ïðîöåäóðû ÔÃÄÑ, êîëîíîñêîïèè, ýíòåðîñêîïèè, äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðîòîìèè è ðåêòîðîìàíîñêîïèè. Îñòàíàâëèâàþò æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå ñ ïîìîùüþ õèðóðãè÷åñêîãî èëè êîíñåðâàòèâíîãî ìåòîäà.
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå ñòàíîâèòñÿ ñàìûì ÷àñòûì îñëîæíåíèåì ìíîæåñòâà õðîíè÷åñêèõ è îñòðûõ áîëåçíåé îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ, êîòîðûå ïðåäîñòàâëÿþò ïîòåíöèàëüíóþ îïàñíîñòü äëÿ æèçíè ìíîãèõ ïàöèåíòîâ. Èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò áûòü ëþáîé îòäåë æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, òîëñòûé è òîíêèé êèøå÷íèê, æåëóäîê èëè ïèùåâîä. Ïî ñâîåé ðàñïðîñòðàíåííîñòè òàêîå êðîâîòå÷åíèå ñòîèò íà ïÿòîì ìåñòå ïîñëå õîëåöèñòèòà, àïïåíäèöèòà, óùåìëåííîé ãðûæè è ïàíêðåàòèòà.
ÆÊÊ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè â ñòàöèîíàðû õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Òåðàïåâòè÷åñêàÿ çàäà÷à ïðè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ïðîñòà è ëîãè÷íà: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî äîëæíî áûòü ñòàáèëèçèðîâàíî, êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî è ïðîâåäåíî ëå÷åíèå, öåëüþ êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ ïðåäîòâðàùåíèå âïîñëåäñòâèè ýïèçîäîâ ÆÊÊ. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ è åãî ëîêàëèçàöèþ. Ê ÷èñëó ñàìûõ ñåðüåçíûõ îøèáîê, êîòîðûå ìîãóò èìåòü âåñüìà òÿæåëûå ïîñëåäñòâèÿ, îòíîñÿòñÿ íåäîîöåíêà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è íà÷àëî äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìàíèïóëÿöèé áåç äîñòàòî÷íîé ïîäãîòîâêè ïàöèåíòà. ×òîáû ïðàâèëüíî îöåíèòü îáúåì êðîâîïîòåðè è ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, íåîáõîäèìî ÿñíî ïðåäñòàâëÿòü ñåáå, êàêèå èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò â îðãàíèçìå ïðè ýòîé ïàòîëîãèè.
Îñòðàÿ êðîâîïîòåðÿ ïðè ÆÊÊ, êàê è ïðè ëþáîì âèäå äîñòàòî÷íî ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ, ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì íåñîîòâåòñòâèÿ ìåæäó óìåíüøåííîé ìàññîé öèðêóëèðóþùåé êðîâè è îáúåìîì ñîñóäèñòîãî ðóñëà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïàäåíèþ îáùåãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ (ÎÏÑ), ñíèæåíèþ óäàðíîãî îáúåìà ñåðäöà (ÓOC) è ìèíóòíîãî îáúåìà êðîâîîáðàùåíèÿ (ÌÎÊ), ïàäåíèþ ÀÄ. Òàê âîçíèêàþò íàðóøåíèÿ öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè.  ðåçóëüòàòå ïàäåíèÿ ÀÄ, ñíèæåíèÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà, ïîâûøåíèÿ âÿçêîñòè êðîâè è îáðàçîâàíèÿ â íåé àãðåãàòîâ ýðèòðîöèòîâ íàðóøàåòñÿ ìèêðîöèðêóëÿöèÿ, èçìåíÿåòñÿ òðàíñêàïèëëÿðíûé îáìåí. Îò ýòîãî â ïåðâóþ î÷åðåäü ñòðàäàþò áåëêîâîîáðàçîâàòåëüíàÿ è àíòèòîêñè÷åñêàÿ ôóíêöèè ïå÷åíè, íàðóøàåòñÿ ïðîäóêöèÿ ôàêòîðîâ ãåìîñòàçà -ôèáðèíîãåíà è ïðîòðîìáèíà, ïîâûøàåòñÿ ôèáðèíîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü êðîâè. Íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè âåäóò ê íàðóøåíèÿì ôóíêöèè ïî÷åê, ëåãêèõ, ãîëîâíîãî ìîçãà.
Çàùèòíûå ðåàêöèè îðãàíèçìà ïðè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ (ÆÊÊ) íàïðàâëåíû ïðåæäå âñåãî íà âîññòàíîâëåíèå öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè. Íàäïî÷å÷íèêè ðåàãèðóþò íà ãèïîâîëåìèþ è èøåìèþ âûäåëåíèåì êàòåõîëàìèíîâ, âûçûâàþùèõ ãåíåðàëèçîâàííûé ñïàçì ñîñóäîâ. Ýòà ðåàêöèÿ ëèêâèäèðóåò äåôèöèò çàïîëíåíèÿ ñîñóäèñòîãî ðóñëà è âîññòàíàâëèâàåò ÎÏÑ è ÓÎÑ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò íîðìàëèçàöèè ÀÄ. Âîçíèêàþùàÿ òàõèêàðäèÿ óâåëè÷èâàåò ÌÎÊ. Äàëåå ðàçâèâàåòñÿ ðåàêöèÿ àóòîãåìîäèëþöèè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî èç èíòåðñòèöèàëüíûõ äåïî â êðîâü ïîñòóïàåò æèäêîñòü, êîòîðàÿ âîñïîëíÿåò äåôèöèò îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè (ÎÖÊ) è ðàçæèæàåò çàñòîéíóþ, ñãóùåííóþ êðîâü. Öåíòðàëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëèçèðóåòñÿ, âîññòàíàâëèâàþòñÿ ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè, íîðìàëèçóþòñÿ ìèêðîöèðêóëÿöèÿ è òðàíñêàïèëëÿðíûé îáìåí.
2. Ýòèîëîãèÿ ÆÊÊ
êðîâîòå÷åíèå ïèùåâàðåíèå êèøå÷íûé æåëóäî÷íûé
· Êðîâîòå÷åíèÿ ÿçâåííîé ïðèðîäû (ïðè÷èíà èõ âîçíèêíîâåíèÿ — ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, òî åñòü îáðàçîâàíèå ÿçâ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè).
· Íåÿçâåííûå êðîâîòå÷åíèÿ. Îñíîâíûå ïðè÷èíû èõ âîçíèêíîâåíèÿ:
o ýðîçèè (ïîâåðõíîñòíûå äåôåêòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà);
o ñòðåññ-ÿçâû (îñòðûå ÿçâû, âîçíèêàþùèå ïðè òÿæåëûõ òðàâìàõ, îæîãàõ, îïåðàöèÿõ);
o ëåêàðñòâåííûå ÿçâû, ñâÿçàííûå ñ äëèòåëüíûì ïðèåìîì íåêîòîðûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, îñîáåííî íåêîòîðûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ è îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ;
o ñèíäðîì Ìåëëîðè-Âåéññà (ðàçðûâ ñëèçèñòîé æåëóäêà ïðè ìíîãîêðàòíîé ðâîòå);
o ÿçâåííûé êîëèò (âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå êèøå÷íèêà);
o ãåìîððîé (óâåëè÷åíèå è âîñïàëåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ïðÿìîé êèøêè);
o àíàëüíàÿ òðåùèíà (òðåùèíà çàäíåãî ïðîõîäà);
o îïóõîëè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.
· Êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïîâðåæäåíèÿìè èëè íàðóøåíèÿìè ñòðóêòóðû ñòåíêè êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ:
o ñêëåðîç ñòåíêè ñîñóäîâ (îáðàçîâàíèå â ñòåíêå ñîñóäîâ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ áëÿøåê);
o àíåâðèçìû (ðàñøèðåíèå ïîëîñòè ñîñóäà íàïîäîáèå ìåøêà ñ èñòîí÷åíèåì ñòåíêè);
o âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû ïèùåâîäà ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè èç-çà ïîâûøåííîãî äàâëåíèÿ â åå îñíîâíîé âåíå — âîðîòíîé);
o íàðóøåíèÿ ñòðóêòóðû ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (ðåâìàòèçì — ñèñòåìíîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå, ïðè êîòîðîì ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ â îáîëî÷êå ñåðäöà; ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà — àóòîèììóííîå çàáîëåâàíèå, ïîðàæàþùåå êàïèëëÿðû è ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü).
· Êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ íàðóøåíèÿìè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, òàêèìè êàê:
o òðîìáîöèòîïåíèÿ (äåôèöèò òðîìáîöèòîâ — ýëåìåíòîâ êðîâè, îòâå÷àþùèõ çà ñâåðòûâàíèå è îáðàçîâàíèå òðîìáîâ);
o ãåìîôèëèÿ (íàñëåäñòâåííîå íàðóøåíèå ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè) è äðóãèå íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ.
· Êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ òðàâìàìè îðãàíîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ïðè ïîïàäàíèè èíîðîäíûõ òåë â æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò, ïðè òóïûõ òðàâìàõ æèâîòà).
· Êðîâîòå÷åíèÿ ïðè êèøå÷íûõ èíôåêöèÿõ (äèçåíòåðèÿ — èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèÿ, âûçûâàåìîå áàêòåðèåé øèãåëëîé; ñàëüìîíåëëåç — èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, âûçûâàåìîå áàêòåðèåé ñàëüìîíåëëîé).
3. Ïðîôèëàêòèêà ÆÊÊ
· Ïðîôèëàêòèêà çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ìîãóò ñòàòü ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ.
· Ðåãóëÿðíûé îñìîòð ñïåöèàëèñòîì (ñ öåëüþ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèé).
· Ñâîåâðåìåííîå è àäåêâàòíîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê æåëóäî÷íî-êèøå÷íîìó êðîâîòå÷åíèþ.
· Ïðèåì ïðîòèâîÿçâåííûõ ïðåïàðàòîâ (ïðè íàëè÷èè ÿçâåííîé áîëåçíè).
Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè îñòðîì ïîðàæåíèè ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî àíòèñåêðåòîðíàÿ òåðàïèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ óâåëè÷èòü ðÍ ñîäåðæèìîãî æåëóäêà äî 5-7, â ïåðèîä àêòèâíîãî âëèÿíèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ÆÊÊ ó êðèòè÷åñêè áîëüíûõ êàê ìèíèìóì íà 50% è ïîçâîëÿåò èíèöèèðîâàòü àêòèâíóþ ýïèòåëèçàöèþ ÎÏÃÑ. Áëàãîäàðÿ àäåêâàòíîé àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè ðåøàþòñÿ êàê ìèíèìóì òðè çàäà÷è:
1. ïðåêðàùåíèå àêòèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ;
2. ïðåäîòâðàùåíèå ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ;
3. ïðåäîòâðàùåíèå ÆÊÊ â ïðèíöèïå.
Âîçìîæíîñòü àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè âëèÿòü íà îáúåì àêòèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ïðåäîòâðàùàòü åãî ðåöèäèâû îñíîâàíà íà ñïîñîáíîñòè óñòîé÷èâî ñäâèãàòü ðÍ ñîäåðæèìîãî æåëóäêà â ùåëî÷íóþ ñòîðîíó.  ðåçóëüòàòå áëîêèðóåòñÿ ëèçèñ ñâåæèõ òðîìáîâ è òàêèì îáðàçîì îáåñïå÷èâàåòñÿ ïîëíîöåííûé ñîñóäèñòî-òðîìáîöèòàðíûé ãåìîñòàç.
Äðóãîé ìåõàíèçì çàêëþ÷àåòñÿ â ïðåêðàùåíèè ïðè óñëîâèè ðàííåãî íàçíà÷åíèÿ àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè âëèÿíèÿ äëèòåëüíîé ïåïòè÷åñêîé àãðåññèè íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà è ÄÏÊ.
Âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå 40 ìã îìåïðàçîëà óæå â ïåðâûå ñóòêè çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò ïðîëèôåðàòèâíóþ àêòèâíîñòü ýïèòåëèîöèòîâ è àêòèâíóþ ðåïàðàòèâíóþ ðåãåíåðàöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.
Òåîðåòè÷åñêè íåéòðàëèçàöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà ìîæíî äîáèòüñÿ ââåäåíèåì ëþáûõ àíòàöèäîâ èëè àíòèñåêðåòîðíûõ ïðåïàðàòîâ: ãèäðîîêèñåé ìàãíèÿ è àëþìèíèÿ, ñóêðàëüôàòà, àíòàãîíèñòîâ Í2-ðåöåïòîðîâ ê ãèñòàìèíó (ÀÍ2-Ð), èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû (ÈÏÏ).
Îäíàêî íà áàçå ðåçóëüòàòîâ äîêàçàòåëüíûõ èññëåäîâàíèé îïòèìàëüíûìè ïî àíòèñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè, áûñòðîòå ðàçâèòèÿ ýôôåêòà, îòñóòñòâèþ òîëåðàíòíîñòè, áåçîïàñíîñòè è ïðîñòîòå ïðèìåíåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÆÊÊ ïðèçíàíû ÈÏÏ (óðîâåíü äîêàçàòåëüíîñòè À).
ÈÏÏ òàêæå ÿâëÿþòñÿ áîëåå ýôôåêòèâíûìè, ÷åì ÀÍ2-Ð, ïðè íàçíà÷åíèè äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå. Òàê, äëÿ äîñòèæåíèÿ ðÍ > 6 â òå÷åíèå 24 ÷ íåîáõîäèìî âíóòðèâåííî áîëþñíî ââåñòè 80 ìã îìåïðàçîëà, äàëåå — âíóòðèâåííî êàïåëüíî êàæäûé ÷àñ ïî 8 ìã. Îêàçàëîñü òàêæå, ÷òî pH > 5,5 ó êðèòè÷åñêè áîëüíûõ, äàæå íàõîäÿùèõñÿ íà èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ, ìîæíî äîñòè÷ü ââåäåíèåì âíóòðü ñóñïåíçèè îìåïðàçîëà èç ðàñ÷åòà 40 ìã/ñóò.
Íåîáõîäèìîñòü øèðîêîãî ïðîôèëàêòè÷åñêîãî íàçíà÷åíèÿ àíòèñåêðåòîðíûõ ïðåïàðàòîâ êðèòè÷åñêè áîëüíûì ïàöèåíòàì íåðåäêî îñïàðèâàåòñÿ íà òîì îñíîâàíèè, ÷òî ïîòåíöèàëüíî ëåòàëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ ðàçâèâàþòñÿ íå áîëåå ÷åì ó 5-8% áîëüíûõ. Îùåëà÷èâàíèå æåëóäêà ó âñåõ ïàöèåíòîâ, âî-ïåðâûõ, ñòèìóëèðóåò ðîñò ãðàìîòðèöàòåëüíîé ìèêðîôëîðû â ÆÊÒ è óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó íîçîêîìèàëüíîé ïíåâìîíèè, âî-âòîðûõ, îáóñëîâëèâàåò ñóùåñòâåííóþ ýêîíîìè÷åñêóþ íàãðóçêó.  ñâÿçè ñ ýòèì íåêîòîðûå àâòîðû ïðåäëàãàþò àïðèîðè íàçíà÷àòü ñòàíäàðòíóþ àíòèñåêðåòîðííóþ òåðàïèþ òîëüêî áîëüíûì, íàõîäÿùèìñÿ íà èñêóññòâåííîì äûõàíèè è èìåþùèì êîàãóëîïàòèþ.
Îäíàêî â íîâåéøèõ èññëåäîâàíèÿõ ïîêàçàíî, ÷òî óâåëè÷åíèå ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ íîçîêîìèàëüíîé ïíåâìîíèè íà ôîíå àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè ïðîèñõîäèò èìåííî ó áîëüíûõ íà àïïàðàòíîì äûõàíèè.  òî æå âðåìÿ ó ïàöèåíòîâ íåõèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ ýòîò ðèñê íå ïðåâûøàåò îáùåãî äëÿ ñòàöèîíàðîâ è íå ìîæåò ñëóæèòü àðãóìåíòîì äëÿ îòêàçà îò øèðîêîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè ÆÊÊ ñ ëåòàëüíîñòüþ, ïðåâûøàþùåé 50%.
Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâíûõ êðîâîòå÷åíèé âêëþ÷àåò äâà ñóùåñòâåííûõ àñïåêòà: àäåêâàòíûé ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç è ìåäèêàìåíòîçíàÿ, îáùåïðèíÿòàÿ, òðàäèöèîííàÿ òåðàïèÿ.
Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç ïðè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ èíôèëüòðàöèîííûé ãåìîñòàç(äîñòàòî÷íî ïðîñòîé, äîñòóïíûé, äåøåâûé è âûñîêîýôôåêòèâíûé ñïîñîá),ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ(ìîíî è áèïîëÿðíàÿ, òðåáóåò ñîëèäíûõ ìàòåðèàëüíûõ çàòðàò, íàâûêîâ èñïîëüçîâàíèÿ, ÷ðåâàòà ñåðüåçíûìè îñëîæíåíèÿìè), òåðìîêîàãóëÿöèÿ (äîðîãà, õîðîøà ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ ìàëîé «ìîùíîñòè»), ýíäîëèãèðîâàíèå èýíäîêëèïèðîâàíèå (äîðîãèå, ýôôåêòèâíûå ñïîñîáû îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèé, òðåáóþùèå íàâûêà èñïîëüçîâàíèÿ), êðèîâîçäåéñòâèå (õîðîøî ïðè ïàðåíõèìàòîçíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ), îðîøåíèå äåíàòóðèðóþùèìè àãåíòàìè (ñïèðò, íèòðàò ñåðåáðà, êîëëàðãîë, ôåðàêðèë, ìàëîýôôåêòèâíû ïðè àêòèâíîì êðîâîòå÷åíèè, äåøåâû),àïïëèêàöèè ïëåíêîîáðàçóþùèõ ïîëèìåðîâ(ïîðî÷íûé ñïîñîá, òðåáóþùèé íàâûêîâ è ïîëèìåðîâ), ëàçåðíîå âîçäåéñòâèå (ýôôåêòèâíûé, äîðîãîé, îïàñíûé äëÿ âðà÷à è ïàöèåíòà ñïîñîá, äîñòóïíûé íå âñåì, òðåáóþùèé ñïåöèàëüíûõ íàâûêîâ è çàùèòû).
Âíèìàíèå ñëåäóåò îáðàòèòü íà ïðèìåíåíèå ïðèåìîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ïðè ñîñòîÿâøåìñÿ êðîâîòå÷åíèè è îòñóòñòâèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ïðèçíàêîâ âîçìîæíîãî ðåöèäèâà. Òàê, ïðè ÿçâàõ òèïà F2 ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ïðèåìû óêðåïëåíèÿ òðîìáà (îðîøåíèå äåíàòóðèðóþùèìè ðàñòâîðàìè òèïà ñïèðòà èëè êîëëàðãîëà, òåðìîêîàãóëÿöèÿ) ïàìÿòóÿ î òîì, ÷òî ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ ñïîñîáíà ïîìèìî óïëîòíåíèÿ òðîìáà ïðèâåñòè ê ïåðôîðàöèè îðãàíà èëè óñèëåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ïðèâàðèâàíèè ñãóñòêà ê ýëåêòðîäó [P.B. Cotton et al., 1990]. Ïðè ÿçâàõ òèïà F2 ñ ðàñïîëîæåíèåì â îïàñíûõ ñîñóäèñòûõ çîíàõ èëè ïðè âèäèìûõ ïóëüñèðóþùèõ ñîñóäàõ â äíå èëè êðàå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü êëèïèðîâàíèå èëè èíôèëüòðàòèâíûé (â òîì ÷èñëå è êëååâîé) ãåìîñòàç. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïpèìåíåíèå àãpåññèâíûõ ïpèåìîâ âîçäåéñòâèÿ íà ñîñóä èëè òpîìá ïpè ÿçâàõ F2 ïpèâîäèò ê òàêîé æå ÷àñòîòå påöèäèâîâ êpîâîòå÷åíèÿ, êàê ïpè ÿçâàõ F1 áåç ïpèìåíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà.
Ïàöèåíòû ñ ïîäòâåðæäåííûì õåëèêîáàêòåðèîçîì ñ ìîìåíòà êðîâîòå÷åíèÿ äîëæíû ïîëó÷àòü àäåêâàòíîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå â âèäå òðèïëåêñíîé òåðàïèè (àìïèöèëëèí, òðèõîïîë, äå-íîë) èëè îòäåëüíûõ ïðåïàðàòîâ (prevacid, biaõin, trimoõ, îáúåäèíåííûõ â ñòàíäàðòàõ Prevpac). Ó áîëüíûõ, êîòîðûå íå áûëè îáñëåäîâàíû íà ïðåäìåò õåëèêîáàêòåðèîçà, ñëåäóåò â êîìïëåêñ ïðîòèâîÿçâåííîãî ëå÷åíèÿ âêëþ÷àòü èíãèáòîðû ïðîòîíîâîãî íàñîñà (îìåïðàçîë). Ðàçóìååòñÿ, ÷òî ýíäîñêîïè÷åñêàÿ è ìåäèêàìåíòîçíàÿ ïðîôèëàêòèêà ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ÷àñòüþ êîìïëåêñà îáùåòåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé.
Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå âûøåïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ îöåíêè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ êàê ïîòåíöèàëüíî îïàñíîãî ïî ðèñêó ðåöèäèâà ãåìîððàãèè ñïîñîáíî îïðåäåëèòü âûáîð âðà÷à â ïðèìåíåíèè âïîëíå êîíêðåòíûõ ïðèåìîâ ïðîôèëàêòèêè êðîâîòå÷åíèÿ è óëó÷øèòü êàê ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, òàê è óìåíüøèòü ÷èñëî ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ çà÷àñòóþ ñîâåðøåííî íåíóæíîé õèðóðãè÷åñêîé àãðåññèè.
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè, Ìîñêâà «Ìåäèöèíà» 2002 ãîä, ïîä ðåäàêöèåé àêàä. ÐÀÌÍ Ì.È. Êóçèíà.
2. À.È. Ñòðóêîâ, Â.Â. Ñåðîâ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ, — Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1993 ã.
3. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè, — Ìîñêâà «ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèÿ» 2006 ãîä, \Ïîä ðåäàêöèåé //Â.Ñ. Ñàâåëüåâà, À.È. Êèðèåíêî
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
