Желудочно кишечные кровотечения эпидемиология
29 июня 20191252,4 тыс.
Желудочно-кишечное кровотечение – истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника желудочно-кишечного кровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник желудочно-кишечного кровотечения устанавливается в ходе данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка желудочно-кишечного кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Желудочно-кишечное кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Причины желудочно-кишечного кровотечения
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Желудочно-кишечные кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими желудочно-кишечное кровотечение, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития желудочно-кишечного кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация желудочно-кишечных кровотечений
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта составляют 80-90%, из нижних — 10-20% случаев.
В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные кровотечения. По длительности геморрагии различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие.
По тяжести кровопотери выделяют три степени кровотечений. Легкая степень желудочно-кишечного кровотечения характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er — выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При желудочно-кишечном кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%.
О тяжелой степени желудочно-кишечного кровотечения следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Кровотечение из ЖКТ сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками.
При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет. Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечать боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика желудочно-кишечного кровотечения
Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике желудочно-кишечных кровотечений могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика.
При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика при желудочно-кишечном кровотечении является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов.
В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок.
Источник
Из всех желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) самыми распространёнными являются кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Эти кровотечения потенциально опасны для жизни, так как развиваются они в местах повреждения слизистой оболочки с высокой насыщенностью кровеносными сосудами. Именно поэтому такая кровопотеря может привести к развитию гиповолемического шока, а также к ишемии внутренних органов, а при этом лечение желудочного кровотечения может не достичь положительных результатов.
Эпидемиология
Частота возникновений ЖКК в странах Европы находится на уровне 50-170 случаев на 100 тыс. населения. В США это составляет 170 человек на 100 тыс. В расчёт берётся только взрослое население.
ЖКК являются одним из лидеров по обращению за скорой медицинской помощью и экстренных госпитализаций.
Несмотря на то, что язвенная болезнь на сегодняшний момент нечасто осложняется кровотечениями ввиду достаточно успешного консервативного лечения, частота ЖКК за последние 20 лет не уменьшилась. ЖКК не сдают своих позиций и остаются причиной довольно высокой летальности во всём мире. Такая ситуация объясняется общим старением городского населения и употреблением большого количества лекарственных препаратов, которые вызывают эрозии и язвы на слизистой ЖКТ.
Общая летальность от данной патологии колеблется в разных регионах от 4 до 17%, хотя существует максимальный предел с летальностью в 26% у пациентов, которые госпитализировались в многопрофильное лечебное учреждение.
По данным исследований с 2004 по 2010 год было выявлено, что не распознано при жизни было около 13% всех причин
ЖКК у пациентов находившихся в стационарах, а у людей умерших дома эта цифра составила до 74%. Около половины всех ЖКК, считающихся неварикозными, развивались вследствие пептической язвы желудка. У 30% пациентов, которые не проходили атихеликобактерную терапию кровотечения возникали стабильно через два года после последнего случая.
Причины поражения слизистой оболочки
1.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Хронические эрозии и язвы при прогрессировании хронической почечной недостаточности.
3.Черепно-мозговая травма
4.Болезни сердечно-сосудистой системы. Ишемические изменения гастро-дуоденальной слизистой оболочки язвенно-эрозивного характера при хронической сердечной недостаточности у пожилых людей. Данная проблема может не проявляться длительное время и существует в виде так называемой «брюшной жабы», а при ухудшении ИБС
декомпенсируется также.
5.Цирроз печени.
6.Злокачественные опухоли желудка, химиотерапия онкологической патологии.
7.Длительное медикаментозное воздействие на организм антикоагулянтами, а также нестероидными противовоспалительными средствами. Эта причина является одной из самых важных причин развития ЖКК. Достаточно большое количество пациентов принимавших НПВП в последующем имели язвенные поражения слизистой оболочки
пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
Наибольшим агрессором за годы исследований стал кетопрофен. Наименьшей же повреждающей способностью обладает ибупрофен. Наибольшая опасность возникновения ЖКК появляется на первой неделе применения нестероидных противовоспалительных средств, на второй неделе эта опасность снижается, а при отмене полностью уходит. Увеличение риска ЖКК наступает при одновременном приёме нескольких препаратов данной группы, при одновременном приёме с антикоагулянтами, кортикостероидами, при увеличении дозы, курении и при приёме препарата до 3 месяцев. Одним из отягчающих факторов является возраст старше 60 лет и неблагополучный коморбидный фон, то есть наличие хронических заболеваний у данного пациента.
При применении НПВП необходимо одновременный приём ингибиторов протонной помпы, а это омепразол, пантопразол. Исследования по применению ингибиторов протонной помпы и НПВП в связке привели к очень интересным результатам. Симптомы желудочного кровотечения и проявления в общем значительно уменьшались. Отличная схема лечения, казалось бы. Однако тем пациентам, у которых существуют сопутствующие хронические заболевания, у которых в Гастротоксичным является и ацетилсалициловая кислота (АСК), которая применяется в микродозах с антиагрегантной целью при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Долгое время считалось, что в такой дозировке препарат не оказывает никакого отрицательного воздействия на желудок, однако всё оказалось намного сложнее. АСК ингибирует, то
есть инактивирует защитные механизмы слизистой желудка, отчего повреждение её становится делом времени.
Если в анамнезе были ЖКК, необходимо было принимать данные препараты очень долго, более 6 месяцев. Использовать такие схемы лечения становилось не совсем возможным, так как должна была проводиться корректировка лечения в связи с заболеваниями печени и почек, снижением эффективности НПВП.
Пантопразол в отличие от омепразола не обладает ингибирующей активностью по отношению к НПВП, что не приводит к повышению риска развития повторного инфаркта миокарда, поэтому его применение возможно в течение длительного времени. Пантопразол наиболее эффективен и наиболее безопасен по сравнению с остальными ингибиторами протонной помпы. Временных ограничений в его применении нет.
8. Наличие стрессовых областей слизистой оболочки язвенно-некротического характера во время повреждения агрессивными жидкостями, то есть при химических ожогах, а также при ожогах в результате физических факторов. ЖКК именно по этой причине протекает очень неблагоприятно. Кроме того, провоцируют ЖКК и шоковые состояния, обморожения, нейротравма, сепсис, психоэмоциональный стресс, острый трансмуральный инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, терминальная стадия онкологического заболевания. Неблагоприятный прогноз при стрессовых изменениях слизистой оболочки обусловлен скрытой клиникой и неправильной тактикой гемостаза.
Факторы риска летального исхода при развитии ЖКК:
1.Возраст старше 60 лет.
2.Шоковые состояния (сист. АД <100 мм.рт ст. у пациентов до 60 лет, <120 мм.рт.ст. у пациентов старше 60 лет);
3.Выраженная брадикардия (<50 ударов в минуту) и чрезмерная тахикардия (>120 ударов в минуту);
4.Гипотония и тахикардия при низком артериальном давлении;
5.Хронические болезни печени, сердца, почечная недостаточность,
заболевания органов дыхания;
6.Нарушения сознания;
7.Длительное лечение антикоагулянтами и препаратами антиагрегантного действия.
Как улучшить прогноз и исход ЖКК?
Самыми важными моментами для улучшения прогноза являются раннее выявление проблемы, адекватное и своевременное её лечение.
В соответствии с консенсусом клинических рекомендаций диагностика ЖКК начинается с выявления высоты поражения ЖКТ, величины кровотечения и массивности кровопотери, а также выявления продолжающегося кровотечения. Это тактика. Стратегия же
направлена на сортировку пациентов по степени тяжести и риска развития смерти или рецидива. Всё это определяет объём фармакологической помощи, которая должна быть оказана пациенту.
Медикаментозная помощь при желудочном кровотечении
При первичном выявлении ЖКК пользуются специальными шкалами. При наличии высокого риска летального исхода налаживают венозный доступ в две вены и проводят инфузионную терапию кристаллоидными растворами для восполнения кровопотери. Такие пациенты немедленно госпитализируются в стационар, где проводится инструментальный гемостаз. После этого проводится антисекреторное лечение и симптоматическая терапия. Одним из самых эффективных современных препаратов не только для применения внутрь, но и парентерально на данный момент является пантопразол.
- Автор: Алексей Кусенко
- Распечатать
Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Оцените статью:
Источник
