Желудочно кишечные кровотечения детская хирургия
Основные клинические и лабораторные признаки ЖКК:
— Внешние признаки анемии
— Кровавая рвота(гематомезис)
— Выделение измененной и малоизмененной крови из прямой кишки(мелена)
— Выделение неизмененной крови из прямой кишки
— Изменения показателей красной крови(гемоглобин, эритроциты,) и гематокрита
— Изменения показателей периферической и центральной гемодинамики(PS,ЧСС, АД, ЦВД)
— Нарушения внешнего и тканевого дыхания(ЧДД, сатурация)
— Изменения в свертывающей системе крови(развитие ДВС-синдрома)
Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ:
Новорожденные:
— Геморрагическая б-нь
— Эрозии пищевода и желудка:
— Токсические,
— Стрессовые
— Медикаментозные
Дети старшего возраста:
— Острые и хронические язвы желудка и ДПК
— Геморрагический гастрит
— Варикозные вены пищевода и желудка при портальной гипертензии
— синдром Меллори — Вейса
Причины кровотечений из средних отделов ЖКТ:
— Дивертикул Меккеля
— Сосудистые дисплазии(ангиоматоз, болезнь Рандю-Ослера)
— Опухоли
— Синдром Пейтца-Егерса
— Удвоения тонкой кишки
— Странгуляционная кишечная непроходимость, инвагинация (кровотечение не является основным симптомом в клинической картине)
— Язвенное поражение тонкой кишки
Причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:
— Полипы толстой кишки
— Трещина ануса(основной симптом – боль при дефекации)
— Опухоли
— Сосудистые мальформации
— Геморрой
— Удвоения толстой кишки
— Язвенное поражение толстой кишки
Этапы оказания медицинской помощи при ЖКК у детей
Догоспитальный этап: своевременное установление факта кровотечения, стабилизация гемодинамики, незамедлительное направление в ближайший хирургический стационар.
— Полное исключение приема жидкости, пищи и лекарственных препаратов через рот.
— Строгий постельный режим.
— Пузырь со льдом или охлажденной водой на живот.
— Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, где находится ребенок.
Врачом скорой помощи проводятся:
— ингаляция увлажненной кислородно-воздушной смеси,
— в/в ведение 5-10% раствора хлористого кальция (0,5мл на год жизни),
— в/в введение 12,5% р-ра этамзилата (дицинона) – 2мл,
— в/м 1% р-р викасола (0,4-0,5мл/год жизни, но не более 2-х мл),
— при снижении АД более чем на 20 – 30% к возрастной норме – в/венная капельная — инфузия 0,9% р-ра хлорида натрия с 5% р-ром аминокапроновой кислоты (объемом не более 50% к суточной потребности в жидкости).
Транспортировка осуществляется только специальным санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении медработника, способного проводить интенсивную терапию и реанимацию.
Госпитальный неспециализированный этап (хирургические отделения ТМО):
экстренная диагностика источника кровотечения, стабилизация гемодинамических и гематологических показателей, временная или окончательная остановка кровотечения.
— Введение назогастрального зонда и регулярные (каждые 4 часа) очистительные клизмы охлажденным 1% р-ром хлорида натрия (кроме кровотечений из нижних отделов ЖКТ).
— Продолжение оксигенотерапии.
— Катетеризация магистральной вены и повторное введение дицинона.
— Начало специальной гемостатической терапии (при профузных кровотечениях из верхних и средних отделов):
1) сандостатин(октреотид) в/в – 100-200мкг (1/3 дозы медленно струйно, остальные 2/3 через инфузионный насос или капельно),
2) питуитрин или вазопрссин (при отсутствии октреотида) в/в – 1ЕД/кг массы в сутки по той же схеме,
3)1% спиртовый р-р нитроглицерина в разведении 1:16 капельно или через инфузионный насос со скоростью 1мл/час.
— Эндоскопический гемостаз (склерозирование, клипирование, электрокоагуляция) – выполняется квалифицированным врачом-эндоскопистом.
— Восполнение кровопотери постепенно и дробно (эритромасса, свежезамороженная плазма)
— Инфузионная терапия глюкозосолевыми растворами проводится в 50%-ом объеме от должного после остановки кровотечения.
— Баллонная тампонада и плазмозамещающие растворы, улучшающие микроциркуляцию (полиглюкин, реополиглюкин и др.) из терапии исключаются!!!
— Оперативное лечение проводится в исключительных случаях (неэффективность эндоскопического гемостаза) высококвалифицированным детским-хирургом!!!
Госпитальный специализированный этап (детские хирургические отделения):
окончательная остановка кровотечения, восполнение кровопотери, устранение причины кровотечения — лечение основного заболевания.
— Продолжение общей и специальной гемостатической терапии(дицинон, квамател, сандостатин, октреотид и пр.)
— Полное восполнение кровопотери
— Эндоскопическое устранение источника кровотечения (ЭГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия).
— Хирургические методы лечения основного заболевания
Осложнения при эндоскопическом гемостазе:
Местные: кровоизлияния, эрозии и язвы, кровотечения, перфорация полого органа.
Общие: Аллергические и температурные реакции, Нарушения деятельности: Сердца, Легких, Печени, Почек.
«Варнинг»
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Источник
Учебно-методическое пособие для вузов
В.П. Обрядов, В.В. Паршиков, Н.В. Козулина
2007 год
В пособии представлены аспекты современной диагностической тактики, дифференциальной диагностики и лечения всех основных заболеваний, сопровождающихся появлением крови в стуле, основанные на современных литературных данных и результатах наблюдений авторов.
Пособие поможет студентам 5—6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов подготовиться к практическим занятиям по детской хирургии, а также будет весьма полезным для врачей-педиатров и хирургов, в том числе общего профиля.
С проблемой кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта, без сомнения, встречается каждый детский врач.
Предлагаемое пособие объединяет разрозненные сведения о причинах кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта у детей и рассматривает алгоритм действий при подозрении на данную патологию.
Особенно важно, что авторы освещают не только экстренные ситуации, в которых требуется неотложная хирургическая помощь, но и случаи хронической или рецидивирующей патологии, когда родители больного ребенка обращаются в первую очередь к педиатрам — гастроэнтерологам, участковым врачам. Кроме того, данное пособие будет полезно и хирургам общего профиля, и врачам-терапевтам, поскольку рассматриваются заболевания, сопровождающиеся появлением крови в стуле, более характерные для взрослых пациентов, однако причины этих патологий следует искать в детском возрасте.
Пособие является необходимым дополнением к основному учебному материалу при изучении хирургических дисциплин студентами 5—6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также будет весьма полезным в практической работе врачей разных профилей как педиатрической, так и лечебной сети.
Среди патологических состояний кишечника у детей весьма широкое распространение имеют заболевания, ведущим симптомом которых является выделение крови со стулом. О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта принято говорить в тех случаях, когда их источник располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Данная патология составляет примерно 20% всех кровотечений из гастроинтестинального тракта. Они могут быть острыми и хроническими, массивными и скрытыми. Кровотечения несколько чаще встречаются у пациентов мужского пола.
Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются одним из наиболее грозных осложнений заболеваний органов пищеварения. Своевременная диагностика основана на знании возможных причин возникновения данной патологии, что в свою очередь позволяет выбрать правильную тактику дальнейшего лечения больного.
Топическая диагностика этого осложнения представляет значительные трудности и является одним из препятствий к своевременному радикальному лечению.
У 5—10% детей с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, поступающих в стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования.
В диагностике заболеваний, сопровождающихся появлением крови в стуле, важное место отводится тщательному сбору анамнеза и выявлению клинических проявлений. Уже на этом этапе можно предположить наличие у больного определенной нозологической формы.
Однако основными и решающими методами являются инструментальные исследования — эндоскопическое и рентгенологическое. В ряде случаев, при определенных заболеваниях, они оказываются недостаточно информативными, и тогда возникает необходимость проведения ангиографии, диагностической лапароскопии и даже лапаротомии в комплексе с интраоперационной трансиллюминацией кишечной стенки. Эти манипуляции чаще применяются при таких трудно диагностируемых заболеваниях, как ангиодисплазии.
На первом этапе обследования необходимо уточнить следующие наиболее информативные в клиническом отношении моменты: возраст ребенка, начало заболевания (острое или постепенное), течение болезни (острое, хроническое, рецидивирующее), общее состояние больного, наличие болевого синдрома (см. таблицу).
Особенности возникновения и течения заболеваний
с симптомом крови в стуле
Нозологическая форма | Возраст больного | Начало заболевания | Течение болезни | Общее состояние | Болевой синдром |
| Дивертикул Меккеля | Любой | Острое | Острое | Тяжелое | Выраженный, нелокализованный |
| Сосудистая патология | Любой | Острое | Рецидивирующее | Тяжелое | Нет |
| Полипы | Чаще 3—6 лет | Острое | Хроническое, рецидивирующее | Не страдает | Нет |
| Геморрой | Старший | Постепенное | Рецидивирующее | Не страдает | В заднем проходе |
| Анальные трещины | Чаще младший | Острое | Рецидивирующее | Не страдает | В заднем проходе |
| Опухоли | Чаще старший | Постепенное | Хроническое | Страдает в поздних стадиях | Присутствует в поздних стадиях |
| Системные болезни | Старший | Постепенное | Рецидивирующее | Страдает значительно | Связан с основной болезнью |
| Неспецифический язвенный колит | Любой | Постепенное, 2—6 мес | Рецидивирующее | Страдает значительно | По ходу толстой кишки |
| Болезнь Крона | Чаще старший | Постепенное | Прогрессирующее | Страдает значительно | Без определенной локализации |
| Инвагинация | Ранний, 4—10 мес | Внезапное | Острое | Признаки кишечной непроходимости | Выражен, волнообразный |
Основной, часто решающей для диагностики, является характеристика кишечного кровотечения. При источниках кровотечения, расположенных в подвздошной кишке, кровь выделяется, в зависимости от интенсивности кровотечения, в значительно измененном виде, в проксимальных отделах толстой кишки — в малоизмененном виде, сохраняя свои как макро-, так и микроскопические признаки. Чем дистальнее по ходу кишечника находится источник кровотечения, тем меньше степень изменений выделенной крови.
Характер заболевания также определяет вид и количество кровянистых выделений.
Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (в фазе обострения), дивертикул Меккеля и высокорасположенные гемангиомы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле.
Опухолевые процессы при распаде чаще характеризуются выделением темной крови в небольшом количестве, если не поражены достаточно крупные сосуды.
При полипах темная или алая кровь присутствует в кале в виде полосок и поверх кала в виде лужицы. При самоампутации полипа возможно обильное кровотечение из сосудов ножки и появление в кале кроме головки полипа еще и сгустков крови.
При анальных трещинах и геморрое кровь видна как прожилки в кале, капельки или лужицы алого цвета, чаще поверх кала.
При аллергических и системных заболеваниях в значительной степени могут варьировать как объем кровотечения, так и качественная характеристика выделившейся крови.
Основные этапы ведения больного с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут быть представлены в виде алгоритма (см. рисунок).
Симптом появления крови в кале объединяет различные по генезу заболевания:
- врожденные аномалии кишечника (дивертикулы, дубликатуры);
- аноректальные заболевания (трещина заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки);
- опухоли кишечника (доброкачественные и злокачественные);
- сосудистую патологию (гемангиомы, ангиодисплазии);
- системные заболевания (лимфофолликулярная гипер-плазия, аллергия на молоко, системные заболевания соединительной ткани и сосудов — системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит);
- воспалительные заболевания неясной этиологии (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
- приобретенные заболевания — инвагинация кишечника.
Кроме того, необходимо отметить и ряд чрезвычайно редких причин появления крови в стуле, таких как прорыв в просвет кишечника врожденных аневризм крупных сосудов, расположенных вне кишечной стенки, ожоги толстой кишки, инородные тела и травмы.
Врожденные аномалии кишечника
Дивертикулы кишечника — ограниченные выпячивания стенки кишки, состоящие из всех слоев последней (истинные дивертикулы) или только из слизистого и подслизистого слоев (ложные дивертикулы). Дивертикулы встречаются на всем протяжении кишечной трубки, в толстой кишке их локализация в детском возрасте относительно редка.
Источник
