Желудочно кишечное кровотечение остановка эндоскопическими методами
С. Н. Куприянов, Г. Н. Быканова, Е. В. Стрельников, А. Н. Малыхин, В. Ю. Малышева
Липецкая областная клиническая больница
Главный врач: заслуженный врач РФ Л. В. Агафонова
г. Липецк
Проблемы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) уже не одно десятилетие остаются актуальными. Высокий уровень летальности составляет 10%, что во многом определяется увеличением общего числа больных с ЖКК, преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, отсутствием общепринятой концепции их лечения и объема оперативного вмешательства.
Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из направлений в улучшении результатов лечения подобных больных являются совершенствование методов неоперативного (эндоскопического + медикаментозного) гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения.
Диагностика источника, характера и активности ЖКК по большой части решена за счет внедрения гибковолоконных эндоскопов и видеоинформационных систем с цифровым анализом изображения, не оставляющих «слепых зон» в ЖКТ. Выявление источника кровотечения зависит от внимательности и опыта эндоскописта.
Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяются различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В эндоскопическом отделении применяются следующие методы гемостаза: термические (электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (адреналин, алкоголь, склерозанты), механические (эндоклипирование, лигирование).
Комбинированные методы гемостаза довольно часто используются в клинической практике. Наиболее часто используется инъекционный метод+диатермокоагуляция (термический). Дополняя друг друга, они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому методу. В целом это дает надежный гемостаз.
За период 2004-2009гг. по данным эзофагогастродуоденоскопии желудочно-кишечное кровотечение, потребовавшее эндоскопических гемостатических мероприятий, было выявлено у 284 пациентов. Из них женщин- 118 (41,5%), мужчин — 166 (58,5%). В 107 случаях кровотечение было продолжающимся, в 134 случаях состоявшимся.
По локализации источника кровотечения:
| Язвы желудка и ДПК | 174 |
| Язва Дьелафуа | 26 |
| Варикозное расширение вен пищевода | 20 |
| Синдром Меллори –Вейса | 26 |
| Рак желудка | 5 |
| Химический ожог слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ | 4 |
| Состояние после хирургических вмешательств (после эндоскопической полипэктомии, ЭПСТ, из анастомозов) | 29 |
При рецидивах кровотечения 4 больным эндоскопическая остановка кровотечения проводилось 5 раз, 2 больным — 4 раза, 6 больным — 3 раза, 14 больным -2 раза.
В 131 случаях производилось введение склерозантов.
В 68 случаях — АПК
В 69 случаях- электрокоагуляция
В 57 случаях — эндоклипирование
В 3 случаях — эндолигирование
За отчетный период эндоскописты ЛОКБ выезжали 144 раза на желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) в ЦРБ и больницы города. Однако диагноз ЖКК был выставлен в 30 случаях с последующей остановкой кровотечения эндоскопическими методами, что составило 20,8%.
Выводы:
Накопленный опыт позволил определить условия, необходимые для успешного выполнения эндоскопического гемостаза:
- Круглосуточное дежурство высококвалифицированных специалистов, подготовленных по данному профилю и работающих в составе единой бригады хирургов, реаниматологов и гастроэнтерологов.
- Использование полноценного специализированного комплекта аппаратуры и инструментов.
- Адекватное анестезиологическое и медикаментозное обеспечение на всех этапах лечения.
- Выбор адекватного доступа к источнику кровотечения и определение наиболее эффективного метода гемостаза и настойчивая его реализация.
Источник
Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для
предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
Учебно-методическое пособие
Челябинск, 2003
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО
на заседании УМК на заседании Ученого Совета
протокол № __18__ « 27» декабря 2002 г.
от « 24 » декабря 2002 г.
Председатель УМК________
профессор В.А. Романенко
Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
Учебно-методическое пособие
Челябинск, 2003
Учебно-методическое пособие составлено на кафедре хирургии с кур-
сом эндоскопии (заведующий – профессор Совцов С.А.) Уральской государ-
ственной медицинской академии дополнительного образования (ректор –
профессор А.А.Фокин).
Авторы: доктор мед. наук, профессор Совцов С.А., доктор мед. наук, доцент
Кушниренко О.Ю., канд. мед. наук, доцент Подшивалов В.Ю., ассистент
Эрдман З.В.
Учебно-методическое пособие для врачей составлено на материале эн-
доскопического отделения Челябинской городской клинической больницы
№ 3. В нем анализирован опыт эндоскопического лечения у 134 больных яз-
венной болезнью, осложненных кровотечением. Описаны основные методы
эндоскопического гемостаза. Рекомендуется для внедрения в практику ком-
плексный подход к основным методам остановки желудочно-кишечного кро-
вотечения включающий инъекционный метод, электрокоагуляцию и клипи-
рование сосуда гемостатическими клипсами. Учебно-методическое пособие
предназначено для врачей, занимающихся внутрипросветными эндоскопиче-
скими операциями.
РЕЦЕНЗИЯ
на учебно-методическое пособие «ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТА-
НОВКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ
ЭТИОЛОГИИ».
Учебно-методическое пособие, созданное на кафедре хирургии с кур-
сом эндоскопии УГМАДО профессором С.А. Совцовым; доцентом, докт.
мед. наук О.Ю. Кушниренко; доцентом, канд. мед. наук В.Ю. Подшиваловым
и ассистентом кафедры З.В. Эрдман являются одним из перспективных на-
правлений современной лечебной внутрипросветной фиброэндоскопии.
Желудочно-кишечные кровотечения более чем в 50% наблюдений яв-
ляются следствием изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцати-
перстной кишки и сопровождаются высокой летальностью (до 10%).
Современная фиброгастродуоденоскопия позволяет не только устано-
вить источник кровотечения, но и произвести его остановку. В методических
рекомендациях детально описаны основные способы эндоскопического гемо-
стаза. Описаны прямые и косвенные признаки возможного рецидива крово-
течения, а также расшифрованы понятия устойчивого и неустойчивого гемо-
стаза.
Авторами предлагается комплексный способ остановки желудочно-
кишечного кровотечения язвенного генеза, который включает инъекционную
методику, диатермокоагуляцию и клипирование сосуда с помощью гемо-
клипс. Анализ результатов лечения 134 больных показал, что сочетание инъ-
екционного способа гемостаза с клипированием и использование последней
методики в сочетании с коагуляцией дает хорошие результаты лечебной эн-
доскопии. Способ выполнен у 43 больным с рецидивом кровотечения у одно-
го больного, что составило 2,3% наблюдений. Хороший эффект эндоскопи-
ческого гемостаза был достигнут с использованием низкотемпературного ир-
ригатора (собственная разработка авторов), применение которого позволяет
четко визуализировать источник кровотечения.
Данную эндоскопическую методику остановки желудочно-кишечного
кровотечения язвенного генеза с использованием омывателя следует реко-
мендовать в широкую клиническую практику.
Зам главного врача по хирургии
МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска,
врач высшей категории Р.Т. Талипов
Введение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в
половине наблюдений является причиной желудочно-кишечных кровотече-
ний (D.E. Cook et all., 1992; Ю.М. Панцирев с соавт., 1999; А.Г. Короткевич с
соавт., 2002). Результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотече-
ний весьма далеки от желаемого. Летальность больных при желудочно-
кишечных кровотечениях язвенной этиологии не уменьшается и, по-
прежнему, составляет в среднем 10% наблюдений (D. Fleischer, 1997). С ши-
роким внедрением в клиническую практику методов эндоскопической диаг-
ностики и местного гемостаза позволило значительно снизить летальность
больных с гастродуоденальными кровотечениями из язв желудка и двенадца-
типерстной кишки (K.C. Thomopoulos et all., 1997). По данным отдельных ав-
торов эффективность гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях яз-
венного генеза с применением физических методов воздействия достигает
89,4% наблюдений (В.А. Шугуров с соавт., 1998). Вместе с тем одной из
важных причин неудовлетворительных результатов эндоскопического лече-
ния является рецидивное кровотечение из язв. Таким образом, результаты
местного гемостаза при лечебной гастродуоденоскопии следует рассматри-
вать с двух позиций. Во-первых, это выбор правильного приема остановки
кровотечения при эндоскопии и, во-вторых, прогнозирование возможного
рецидива желудочно-кишечного кровотечения. К сожалению, в отечествен-
ной литературе, несмотря на обилие публикаций, этим двум моментам в ле-
чении больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза
уделено мало внимания.
Способы эндоскопического гемостаза подразделяются на:
1. Медикаментозные
— орошение растворами медикаментов (хлорид кальция, ами-
нокапроновая кислота и др.)
— сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин)
— денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.)
— нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, стати-
золь, гентопласт, гастрозоль)
— инфильтрационный гемостаз
— раствором адреналина
— медицинским клеем
— масляными растворами
— спирт-новокаиновыми смесями
— физиологическим раствором
— денатурирующими растворами
— склерозирующими препаратами
2. Механические
— клипирование сосуда гемостатическими клипсами
— лигирование эластическими кольцами
— лигирование эндопетлей
3. Физические
— термовоздействие
-термозонд
-криовоздействие
— электрокоагуляция
— монополярная
— биполярная
— лазерная фотокоагуляция
— плазменная коагуляция
В практической работе мы пользуемся общепризнанной классификаци-
ей желудочно-кишечных кровотечений по Forrеst Y.A.
Активное кровотечение
— F1a тип — струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение
— F1b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение
Состоявшееся кровотечение
— F2a тип – видимый тромбированный сосуд
— F2b тип – фиксированный тромб или сгусток
— F2c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы
Состоявшееся кровотечение
— F3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных призна-
ков кровотечения
Прицельное орошение источника кровотечения орошение медикамен-
тами, сосудосуживающими (денатурирующими) препаратами, а также нане-
сение пленкообразующих растворов наименее эффективный способ его ос-
тановки и представляет в основном исторический интерес.
При использовании инфильтрационного гемостаза используются прак-
тически все виды препаратов, которые применяются при медикаментозном
орошении источника кровотечения. Достаточно широкое использование в
клинической практике нашли инъекции клеевых композиций, дающее луч-
ший кровоостанавливающий эффект, чем медикаментозное орошение язвы
(Озеран В.П. с соавт., 1984).
Диатермокоагуляция имеет более чем четверть вековую историю и на-
ряду с инъекционным способом является наиболее предпочтительным мето-
дом остановки кровотечений язвенного генеза. В клинике используют моно-
и биполярный способ электрокоагуляции. При первом методе активный
электрод находится на дистальном конце зонда и вводится через гастроскоп,
а пассивный электрод прикрепляется к бедру больного. При втором способе
оба электрода находятся на конце зонда. Silvis S. b Blackwood W. (1978) до-
казали, что при моноактивной коагуляции глубина коагуляционного некроза
гастродуоденальной стенки практически не контролируется. При этом она по
площади и глубине больше, чем при биактивном способе. Это объясняется
тем, что в первом случае силовые линии тока распространяются в глубину, от
активного электрода к пассивному. Во втором случае они идут от поверхно-
сти ткани от одного электрода к другому и объем тканевого травматизма от-
носительно ограничен. Следует помнить, что электрокоагуляция ведет к об-
разованию трапециевидной зоны некроза, широко обращенной в сторону се-
розной оболочки (Короткевич А.Г., с соавт., 1998). Анализ клинических дан-
ных о применении диатермокоагуляции при кровотечении из гастродуоде-
нальных язв показал, что его остановка носит временный характер. Рецидив
кровотечения после электрокоагуляции не является редкостью и наблюдается
в 10-20% наблюдений.
Лазерной фотокоагуляцией гемостаз достигается за счет коагуляцион-
ного некроза стенки сосуда в сочетании с вазоконстрикцией с последующей
его облитерацией. В клинической практике используются лазерные установ-
ки мощностью 40-60 Вт. Аргоновый с длиной волны 0,6 мкм, углекислотный
(10,2 мкм), неодимовый (1,06 мкм) и медный (0,58 мкм). Лазерная установка,
применяемая для фотокоагуляции при гастродуоденоскопии, состоит из оп-
тического источника энергии, гибкого световода и эндоскопа. Отмечено что,
несмотря на высокую эффективность использование энергии лазерной уста-
новки с целью гемостаза при кровотечениях язвенного генеза, в 10-22%
больных наблюдается его рецидив (Thon K., 1995). Следует отметить, что
применение лазера с целью остановки гастродуоденальных кровотечений яв-
ляется самым дорогостоящим методом и эта техника мало доступна для ши-
рокой клинической практики.
Впервые механический способ остановки кровотечения при гастродуо-
денальной язве путем наложения гемостатической клипсы применили Haya-
shi T. Et all., 1975 и Katon R., 1976. Авторы использовали специальные сосу-
дистые клипсы, проводимые через инструментальный канал эндоскопа и на-
кладывали их на кровоточащий сосуд с помощью клипатора. Binmоeller K. et
all., 1993 приводят данные о применении металлических гемостатических
клипс («Olympus hemoclip») для остановки кровотечения из гастродуоде-
нальных язв у 88 больных. У 78 из них наблюдалось активное кровотечение
1а и 1в по Forrest, у 10 был виден сосуд в дне язвы. Накладывалось от 1 до 10
клипс. Рецидив кровотечения наблюдался у 5 больных, которым манипуля-
ция была произведена повторно. Оперирован был один больной, у которого
кровотечение остановить не удалось. Авторы не отметили осложнений при
использовании метода, а клипсы не оказывали отрицательного влияния на
процесс заживления язв. Многочисленные публикации о механической оста-
новки кровотечения из гастродуоденальных язв клипированием сосуда сви-
детельствуют о высокой эффективности способа. Обязательным условием
применения метода для успешного гемостаза является четкая визуализация
источника кровотечения.
Прогноз возможного рецидива гастродуоденального кровотечения яз-
венного генеза остается проблемой лечения этих больных. Имеется несколь-
ко признаков в оценке вероятности повторного кровотечения. Визуальный
прогноз основывается на двух моментах:
1. Локализация язвенного дефекта
Язвы, расположенные в проекции «ахиллесовой пяты» желудка (в про-
екции перфорантных сосудов на задней стенке в 2-4 см. от малой кривизне
желудка в бассейне левой желудочной артерии) и на задней стенке луковицы
двенадцатиперстной кишки в проекции а. gastroduodenalis.
2. Прямые эндоскопические признаки кровотечения, которые
включают «висящий» на язве тромб, видимый сосуд, геморрагическое про-
питывание дна язвы, а также присутствие свежей или старой крови (2a, 2b и
2c по Forrest).
Косвенным признакам возможного рецидива кровотечения могут слу-
жить размеры и форма язвы. Так, рубцующиеся язвы обычно сопровождают-
ся эпизодами кровопотери из растущих грануляций, что создает трудности
для местного эндоскопического гемостаза и часто требует повторной лечеб-
ной гастродуоденоскопии. При больших размерах язв, при язве Дьелафуа, а
также при наличие хеликобактерной инфекции (V.K. Sharma, 1998) риск ре-
цидива гастродуоденального кровотечения увеличивается.
В литературе наиболее часто используют понятия устойчивый и неус-
тойчивый гемостаз. Под устойчивым гемостазом подразумевают, отсутствие
свежей крови в желудке, наличие плотно фиксированного тромба белого цве-
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лечебная эндоскопия при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта применяется давно. В 1956 г. для остановки кровотечения был успешно применён жёсткий эндоскоп. В 1968 г. Пальмер сообщил о визуализации очага кровотечения и термическом воздействии на него.
Более чем в 80% случаев кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта прекращается самостоятельно, и поэтому больные нуждаются только в обычной симптоматической терапии. Спонтанная остановка кровотечения происходит, как правило, в течение 12 часов. У большинства пациентов кровотечение останавливается ещё до поступления их в стационар. Рецидив кровотечения, после того как оно было остановлено консервативными способами, возникает, как правило, в течение первых 3 суток. В случаях продолжающегося кровотечения или его рецидива методами выбора являются эндоскопические способы остановки. Эффективность их достаточно высокая. Только менее 10% пациентов для остановки кровотечения нуждаются в неотложной операции.
Показания к проведению эндоскопической остановки кровотечения.
- Кровотечение невыраженной интенсивности.
- Сильное кровотечение у больных с безусловным операционным риском для стабилизации состояния.
Способы эндоскопической остановки желудочно-кишечных кровотечений
- Коагуляция белков крови с помощью прицельного подведения препаратов: 96-градусный спирт, танин, колларгол и др. с целью уплотнения геморрагического сгустка.
- Гипотермическое воздействие на кровоточащий сосуд: хлорэтил, сжиженный углекислый газ и др. Аппликации этих препаратов осуществляются через тефлоновые или полиэтиленовые катетеры. У катетера должен быть сужен просвет в зоне дистального конца, для этого катетер в области дисталь-ного конца натягивают над пламенем. При аппликации образуется большое количество паров, для их эвакуации через биопсийный канал катетер делают значительно меньше его размеров. После аппликации хлорэтилом для проведения электро- или фотокоагуляции производят двух- или трёхкратный обмен воздуха — предупреждение возгорания. Хлорэтил наносят при помощи шприца, однократно не более 20 мл. Гемостатический эффект непродолжительный и требует закрепления.
- Гидравлическая тампонада тканей в зоне кровотечения. Производится при помощи инъекционной иглы. Важное условие — введение жидкости в подслизистый слой, что ведёт к сдавлению сосудов этого слоя. Надёжность гемостаза повышается при добавлении в жидкость сосудосуживающих препаратов (эфедрин, мезатон, андроксон). Эфедрин мало желателен из-за короткого времени действия. Нецелесообразно применять новокаин, который обладает выраженным спазмолитическим действием. Для гидравлической тампонады используют физраствор от 20 до 70 мл. Начинают проводить инфильтрацию с дистальных отделов, переходя затем на проксимальные. Тампонаду производят из 3-4 вколов, при этом язвенный дефект уменьшается в размерах и останавливается кровотечение. Когда при язве луковицы двенадцатиперстной кишки в луковицу пройти не удаётся, тампонаду можно осуществить через подслизистый слой привратника, инфильтрируя из 4 вколов все стенки. Вкалывание иглы надо производить, отступя от края язвы на 0,5-0,6 см. Действие тампонады продолжается 2-2,5 часа.
- Механическое воздействие на очаг кровотечения путём нанесения плёнкообразующих аппликаций. Используются плёнкообразующие аэрозоли и медицинский клей: БФ, МК-6, МК-7, МК-8 и др. Могут быть использованы как средства укрепления коагулированных тканей после фото- и электрокоагуляции. Наносят через катетер при помощи шприца. Аэрозольные клеевые композиции могут быть применены для первичной остановки незначительно выраженных кровотечений или для фиксирования геморрагического сгустка и фибрина, покрывающих зону эрозирования слизистой. При нанесении аппликаций необходимо соблюдать ряд правил:
- пребывание плёнки на поверхности дефекта слизистой оболочки должно быть длительным. Это достигается соответствующей подготовкой дефекта: его очищают от крови, комочков пищи и слизи струёй воды и осушивают эфиром или спиртом;
- плёнкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз», т.е. в положении больного на «больной» стороне (например, при язве малой кривизны желудка — в положении на правом боку), что способствует хорошему заполнению дефекта и предотвращает попадание препарата на оптику эндоскопа. Препарат вводить в катетер надо под умеренным давлением, чтобы не разбрызгать его на большой площади;
- во время нанесения растворов желудок и двенадцатиперстная кишка не должны быть слишком раздуты воздухом, так как при спадании органов нарушается контакт плёнки с дном дефекта;
- сразу после аппликации в катетер вводят 1-2 мл ацетона для предупреждения закупорки его образовавшейся плёнкой. После извлечения эндоскопа конец катетера очищают ацетоном от клея и катетер удаляют из эндоскопа.
Таким способом предотвращают пломбирование биопсийного канала эндоскопа плёнкой полимера и выведение прибора из строя. Аппликации желательно производить ежедневно, так как плёнка полимеров может фрагментироваться в течение суток, после чего дефект обнажается.
- Клеевые инфильтрации тканей. С помощью гибкой иглы или безигольного инъектора в подслизистый слой вводят клей. Опасность этого метода связана с возможностью возникновения флегмон.
- Электротермокоагуляция. Используют моно- и биполярные электроды. Чтобы кровь не заливала источник кровотечения, необходимо прицельное промывание зоны кровотечения ледяной водой, а иногда приходится изменять положение больного. Экспозиция при монополярном электроде не должна превышать 2-3 сек, а при биполярном электроде 4-5 сек. При увеличении времени экспозиции резко увеличивается опасность перфорации, а также образуется избыточное количество дыма, который затрудняет эндоскопию и требует более частой аспирации. Необходимо всегда видеть очаг кровотечения, при отсутствии видимости коагуляция не допустима. Целесообразно коагуляцию начинать путём точечного обезвоживания тканей по периферии язвы из 4-7 зон, отступя от края язвы на 2-4 мм. После этого отмывают язвенный дефект от жидкой крови и производят направленную коагуляцию. Коагуляция сосудов в области дна язвы противопоказана.
При коагуляции монополярным электродом в течение 2 сек область некроза распространяется на слизистую оболочку, в течение 4 сек — до подслизистого слоя, в течении 6-7 сек — до мышечного слоя, в течение 10 сек — до серозной оболочки. При коагуляции биполярным электродом область некроза идёт вдоль слизистой, а не вглубь — коагуляция менее опасна.
- Лазерная фотокоагуляция. Даёт хороший гемостатический эффект. Дно дефекта покрывается плёнкой коагулированной крови, а зона коагуляционного некроза распространяется в подслизистый слой стенки желудка. В мышечном и серозном слоях наблюдаются воспалительный отёк и стаз в мелких сосудах. Кроме того, при использовании лазерного излучения вследствие испарения жидкости из тканей отмечаются сморщивание и уменьшение в размерах дефектов повреждений, что приводит к сдавлению и тромбированию сосудов. Применяются лазерные излучения с короткой длиной волны: неодимовый (длина волны 1,06 мкм), аргоновый (0,6 мкм) и медный (0,58 мкм).
Показанием к применению лазерного излучения является продолжающееся кровотечение при острых и хронических изъязвлениях, повреждениях слизистой оболочки, варикозном расширении вен, распадающихся опухолях. Обязательным условием успешного применения лазерного излучения является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и её сгустков резко снижает эффективность фотокоагуляции в связи с поглощением энергии кровью. При продолжающемся кровотечении необходимо освободить источник от крови и её сгустков. Направление лазерного луча при электрокоагуляции должно быть касательным, в то время как при резании — перпендикулярным. Продолжительность эффективного воздействия зависит от характера источника кровотечения, диаметра сосудов, мощности излучения и других факторов.
- Склерозирующая терапия. Применяется для склерозирования варикозно расширенных вен пищевода. Иногда вводят в ткань по периферии от язвенного дефекта в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки. Введение склерозирующего препарата (тетрадецилсульфат натрия, варикоцид, тромбовар, и др.) производят эндо- и периваскулярно. Наиболее выраженный эффект при сочетанном введении. Вводят при помощи иглы, начиная с дистальных отделов, а второй вкол производят проксимальнее. В течение одной манипуляции вводят до 5 мл. Повторное введение можно производить через 3-4 дня, когда спадёт отёк и исчезнет угроза флегмоны.
- Клипирование или лигирование сосудов и тканей в зоне кровотечения.
- Баллонная тампонада пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки зондами по типу Блейкмора.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Источник
