Желудочно кишечное кровотечение хирургия лекция

Чаще всего причиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозивном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме Маллори-Вейса и т. д. Причины, лежащие в основе желудочно-дуоденальных кровотечений, делят на 3 группы:
1) заболевания организма или повреждение органа, приводящие к возникновению язвы или разрыву кровеносных сосудов;
2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);
3) нарушение соотношений между свертывающей и противосвертывающей системами крови. При этом следует учитывать пептический фактор и гипертонию в артериальной и венозной системах.
К ранним признакам кровотечения относят общие признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обмороки. Позднее возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.
При локализации источника кровотечения в желудке кровь алого цвета, сгустки темно-вишневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. При небольшом желудочном кровотечении кровавая рвота может отсутствовать, так как кровь успевает эвакуироваться из желудка. И наоборот, кровавая рвота может наблюдаться при расположении язвы в двенадцатиперстной кишке в случае заброса дуоденального содержимого в желудок.
Многократная рвота с присоединением обильного жидкого дегтеобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, — признак продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой говорят о возобновлении кровотечения.
У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания, ранее протекавшего бессимптомно или остро возникшего.
У больных молодого возраста чаще бывает кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет — из язвы желудка.
Нередко перед возникновением кровотечения больные отмечают усиление боли в эпигастрии, а с началом кровотечения боль уменьшается или исчезает. Это связано с тем, что кровь связывает соляную кислоту желудочного сока.
Объективно: больной испуган, беспокоен. Кожа бледная, цианотичная, влажная, холодная. Пульс учащен. Артериальное давление нормальное или пониженное. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому артериальному давлению) больше 0,5, что является показателем уменьшения объема циркулирующей крови.
Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение в горизонтальном положении.
Еще во время транспортировки больного в стационар начинают инфузию кровезаменителей. При поступлении больного в хирургическое отделение параллельно с диагностикой заболевания проводят коррекцию волемических нарушений и гемостаз.
В приемном отделении проводят сбор анамнеза, пытаясь выявить возможные причины кровотечения.
Определяют гемодинамические (пульс, артериальное давление, ЭКГ) и гематологические показатели (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-фактор, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).
Немедленно проводят следующие мероприятия:
1) катетеризация подключичной вены, восполнение дефицита объема циркулирующей крови;
2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой с диагностической и гемостатической целью;
3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия;
4) кислородотерапия;
5) определение степени кровопотери;
6) постоянная катетеризация мочевого пузыря.
Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики. Полученные данные позволяют не только диагностировать заболевание, но и прогнозировать успешность проведения гемостаза консервативными методами. Во время эндоскопии могут быть проведены месные лечебные мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или лазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея).
После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.
Проведение мероприятий заключается в следующем:
1) интравенозное воспаление дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, растворы кристаллоидов);
2) кислородотерапия;
3) постоянное зондирование желудка;
4) кардиотерапия;
5) аутотрансфузия (бинтование ног);
6) подавление желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина), антациды;
7) низкое положение головы;
8) очистительные клизмы для удаления излившейся крови из кишечника;
9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками);
10) катетеризация мочевого пузыря.
Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики и за показателями анализов крови.

Источник

Лекция — Желудочно-кишечное кровотечение. Принципы диагностики и лечения
скачать (141 kb.)

Доступные файлы (1):

содержание

Татарский А.Р. Бронхиальная астма. Принципы диагностики и лечения [ документ ]
Кровотечение [ лекция ]
Коваленко В.Н. (Ред) Ревматические болезни [ документ ]
Семинар — Некоторые апекты диагностики и лечения хронического простатита [ лабораторная работа ]
Бронхиальная астма у детей [ лекция ]
Физические основы ультразвуковой диагностики в медицине [ лекция ]
Кузьменко В.В., Мадыкин Ю.Ю. Фтизиоурология [ документ ]
Острый поверхностный тромбофлебит нижних конечностей [ лекция ]
Презентация — Хронический простатит, современные аспекты лечения [ реферат ]
Методы диагностики детей [ документ ]
Презентация — Андрейчиков А.В, Коробицина Т.В. Основы социальной медицины [ реферат ]
Стандарты диагностики и лечения ЛОР заболеваний [ стандарт ]

1.doc

С-м «Желудочно–кишечного кровотечения».

Принципы диагностики и лечения осп.

План лекции.

Понятие о желудочно-кишечных кровотечениях
Симптоматика желудочно-кишечных кровотечений
Неотложная помощь при желудочно-кишечных кровотечениях
Диагностика желудочно-кишечных кровотечений
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
особенности ухода за больными

Желудочно-кишечное кровотечение – собирательное понятие, охватывающее разнообразные механизмы возникновения кровотечения из ЖКТ. Основными хирургическими заболеваниями, приводящими к желудочно-кишечному кровотечению являются заболевания желудка, 12п кишки, и окружающих их органов.

Язвы желудка и 12перстной кишки, пептические язвы после резекции желудка, эрозивный гастрит, дивертикул пищевода, дивертикул Меккеля, опухоли желудка и др.
Общие заболевания организма: ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, заболевания сосудисто-сердечной системы.
Болезни печени и селезенки с нарушением портального кровотока, варикозное расширение вен желудка и пищевода.
Болезни крови, геморрагический диатез.
Синдром Маллори-Вейсса.

Желудочно-кишечное кровотечение – одно из наиболее частых и серьезных осложнений язвы желудка и 12перстной кишки. Примерно у 20% больных с язвой желудка – возникает кровотечение. Гастродуоденальные кровотечения часто возникают внезапно. Началу кровотечения может предшествовать усиление боли, изжога за 3-4 дня до кровотечения, слабость, сердцебиение. Тяжесть состояния зависит от массивности и быстроты кровопотери. Клиника зависит от тяжести кровопотери и стадии геморрагического шока.

Легкая степень

(компенсированная) дефицит ОЦК 20% (до 1000 мл) Р1 — до 100 уд в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст, гемоглобин 110-80 г/л, гематокрит 0.4-0.31 (Ht), эритроциты – 4,0-3,1*1012/л. Общее состояние удовлетворительное, однократная рвота с кровью или однократный дегтеобразный стул.

Средняя степень

(субкомпенсированная) дефицит ОЦК – до 30% (1500 мл), Р1 — 120 в мин, АД – 80/60 мм рт.ст. Hb – 80-60 г/л, гематокрит (Ht – 0.3-0.21), эритроциты – 3,0-2,5*1012/л. Общее состояние средней тяжести, слабость, головокружение, повторная рвота, дегтеобразный стул.

Тяжелая степень

(декомпенсированная) — >30%, (свыше 2000 мл), Р1 – до 140 в мин, АД – до 60/40 мм рт.ст., Hb – ниже 60 г/л, Ht – 0.20, эритроциты – 2,4*1012/л. Критической точкой этой степени кровопотери является одновременная рвота и мелена, чередующиеся с непроизвольным стулом жидкой неизмененной кровью. Больной без сознания, общее состояние крайне тяжелое. Пульс на артериях конечностей не определяется.

Основным признаком гастродуоденального кровотечения является кровавая рвота (гематемезис). Часто при кровотечении из пищевода и желудка может быть рвота неизмененной кровью, при медленном истечении крови – рвота “кофейной гущи”, т.к. при воздействии на кровь желудочного сока образуется солянокислый гематин. Кровотечения из 12перстной кишки редко сопровождается кровавой рвотой. Вторым частым симптомом является наличие дегтеобразного стула (мелена) — под влиянием ферментов образуется из Hb – сульфат железа. Выделение мелены может быть однократным или продолжаться в течении нескольких дней. При профузных кровотечениях из язвы 12перстной кишки в каловых массах может присутствовать свежая кровь.

В некоторых случаях кровавая рвота и мелена могут сочетаться. Скрытая кровь в кале может быть установлена только с помощью лабораторных реакций (анализ кала на скрытую кровь).

Больные отмечают слабость, головокружение, сонливость, обморочное состояние, жажду, холодный липкий пот, мелькание мушек перед глазами. Отмечается бледность кожных покровов, нарушение слуха, зрения, боли в области сердца. Часто больные отмечают исчезновение боли в эпигастрии (с-м Бергмана) после кровотечения.

Неотложная помощь:

Уложить пациента горизонтально
Холод на эпигастральную область
Прием кубиков льда per os
Прием реч. О9: 10% р-р CaCI2, 5% р-ра аминокапроновой кислоты, 0.2% р-ра тромбина
10% — 10 мл CaCI2 в/в
1% — 1.2 мл викасола в/м
5% р-р 100 мл E-аминокапроновой кислоты в/в капельно
госпитализация в хирургический стационар

Диагностика: кроме сбора анамнеза, объективных данных (АД, ЧД, пульс), лабораторной диагностики, пальцевого ректального исследования проводится экстренная ФГДС, которая позволяет определить источник кровотечения, его локализацию, признаки продолжающегося кровотечения, состоявшегося кровотечения с высоким риском рецидива (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения является противопоказанием к ФГДС). Если нельзя провести детальный осмотр желудка и 12-перстной кишки из-за наличия большого кол-ва содержимого, проводится промывание холодной водой ч-з желудочный зонд с последующей ФГДС.

ректоскопия и колоно позволяют установить причину кровотечения из прямой и толстой кишки.
Селективная ангиография – целианография, рентгенологическое контрастное исследование сосудов брюшной полости
Ro-скопия пищевода, желудка, 12перстной кишки
Ирригоскопия
УЗИ.

Лечение: при легкой степени кровопотери – лечение консервативное, при профузном продолжающемся кровотечении – оперативное.

строгий постельный режим
диета (Мейленграхта) – высококалорийная, механически обработанная
холод на эпигастральную область
промывание желудка ледяной водой
введение в желудок по зонду 0,1% — 4 мл адреналина с 5% аминокапроновой кислотой 100-150 мл
лечебная эндоскопия – обкалывание кровоточ. сосуда 0,1% р-ром адреналина
электрокоагуляция, диатермокоагуляция
лазерная фотокоагуляция, аппликация МК6,7,8, МИК-Т, МИРК
прошивание сосуда металлической клипсой
введение в источник кровотечения этоксисклерола

Инфузионная терапия:

восполнение ОЦК, переливание компонентов крови – нативной, замороженной, сухой плазмы, декстранов, альбумина, кристаллоидов
восстановление микроциркуляции: реополиглюкин – 400 мл в/в, трентал – 5-15 мл на 250 мл физраствора
сердечные ср-ва: кофеин, кордиамин 10% — 1 мл
1% р-р викасола 3 мл в/м
10% — 10 мл р-ра СаСl2
5% — 100 мл аминакроновой кислоты в/в капельно

При неуспешной комплексной гемостатической терапии – оперативное

лечение, которое может быть экстренным (2-5 ч от поступления в стационар), срочным (6-48 ч), плановым (индивидуальный подход к пациенту)

Операции: секторальное иссечение или прошивание сосуда, резекция желудка, ваготомия (селективная проксимальная ваготомия – СПВ) с иссечением язвы или выведением ее за пределы пищеварительного канала.

Консервативному лечению подлежат:

больные отказавшиеся от хирургического лечения при устойчивом гемостазе
б-ные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
б-ные молодого возраста с эффективным гемостазом
б-ные с язвами небольшого размера, если кровотечение не угрожает жизни

Как причина кровотечения наблюдается у 10-15% б-ных. Этиология и патогенез не изучены. Часто возникает без видимых причин. Эрозия возникает при заболевании нервной системы, сердечной недостаточности, инфекционных заболеваниях, при длительном применении лекарств и т.д. На слизистой жел-ка и 12-перстной кишки образуются поверхностные язвы, дно которых покрыто черно-бурым налетом (гематин). Локализуются эрозии в антральном отделе желудка, но могут быть и на теле, 12-перстной кишке, пищеводе. Язвы могут быть одиночными, множественными, сливными. Кровотечения из них могут быть профузными и сопровождаются рвотой кровью или рвотой цвета кофейной гущи. Такие кровотечения приводят к ↓АД, ↑Рs, ↓Нв, и даже к гибели б-го.

Диагностика: ФГДС

Лечение консервативное: переливание цельной крови, плазмы, тромбоцитной массы, Ег-массы, аминокапроновой кислоты, хлорида кальция, тромбина, витамина С, К, В, фибриногена.

Эндоскопически проводят электрокоагуляцию, пленкообразующие жидкости, мед. клей. Операция показана в случае профузного кровотечения, однако после операции возможны рецидивы кровотечения.

Источником кровотечения является один или несколько разрывов слизистой оболочки в кардиальном отд. желудка. Разрывы возникают при рецидивирующей упорной рвоте. При разрыве слизистой желудка появляется кровавая рвота, иногда обильная, приводящая к нарушению гемодинамики.

Исследование: ФГДС

Лечение консервативное: коагуляция кровоточащей слизистой ч-з эндоскоп.

Оперативное лечение: при профузном кровотечении или безуспешной коагуляции. Операция заключается в лапаротомии, гестротомии и ушивании дефекта слизистой оболочки.

Некоторые заболевания (цирроз печени, опухоли, тромбоз воротной вены) сопровождаются варикозным расширением вен кардиального отдела жел-ка и пищевода. Кровотечение из варикозно расширенных вен обычно обильное, в виде профузной кровавой рвоты с ↓АД, ↓Нв. Может возникнуть внезапно или появиться на фоне заболевания печени (увеличение печени, обострения заболевания селезенки, желтуха) кровотечение склонно к рецедивированию, прогноз серьезный.

Диагностика: ФГДС, Rő-исследование пищевода.

Лечение консервативное. В пищевод вводят специальный зонд с баллоном в нижнюю треть и раздувают воздухом. Вены пищевода сдавливаются и кровотечение прекращается. Через сутки (24 ч) воздух выпускают и при остановке кровотечения, баллон удаляют.

В/в капельно: питуитрин, кровезаменители, белковые препараты, фибриноген.

Эндоскопически производят электрокоагуляцию или вводят варикоцид для тромбоза сосудов.

^ лапаротомия, гастротомия с прошиванием вен в кардиальном отделе желудка или накладыванием анастомозов между венами портальной системы и системы нижней полой вены.

Причина кровотечения

– распад раковой опухоли или эрозии крупного сосуда. Кровотечение может носить профузный х-р, чаще бывает у б-ных с большими, длительно существовавшими опухолями.

Диагностика: ФГДС, Rő-исследование желудка.

Лечение: электрокоагуляция, использование МК.

Операция: гастроэктомия + консервативное лечение для возмещения кровопотери, посимптомная терапия.

Геморрой.

Геморроем называется варикозное расширение венозных сплетений в области заднего прохода. Различают наружные геморроидальные узлы, располагающиеся около заднего прохода, и внутренние, располагающиеся выше под слизистой оболочкой прямой кишки. Геморрой развивается в связи с затруднением оттока и развитием венозного застоя в системе геморроидальных зон.

Симптомы: вначале отмечаются неприятные ощущения в заднем проходе, геморроидальные узлы выпадают после резких физических напряжений. В связи с травматизацией геморроидальных узлов возникают осложнения: тромбоз, воспаление и геморроидальные кровотечения.

Геморроидальные узлы увеличиваются, становятся резко болезненными. Нередко выпавшие узлы ущемляются в связи со спазмом сфинктера прямой кишки, изъязвляются, иногда некротизируются.

Кровотечение может быть небольшим в виде капель или прожилок крови в конце дефекации или более значительным. Может развиваться анемия в связи с постоянной кровопотерей.

При обследовании б-ного проводится:

пальцевое исследование прямой кишки
ректороманоскопия
лабораторные исследования крови

Неосложненные формы геморроя подлежат консервативному лечению.

Диета (включает продукты: свекла, морковь, яблоки, простокваша, кефир). Исключить: острые продукты, приправы, алкоголь, соусы
После акта дефикации и на ночь – ванночки с противовоспалительными травами или антисептиками
Восходящий душ
Лечебная физкультура

При кровотечении рекомендованы прохладные сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия или холодные примочки, микроклизмы с 1-2% р-ром хлорида кальция, дициноном, обезболивающие свечи – с анестезином, новокаином.

При ущемлении геморроидальных узлов в анальном отверстии больного госпитализируют. Назначают лечение: постельный режим (постель с приподнятым ножным концом), холодные примочки, обезболивающие, противовоспалительные (свечи с ихтиолом, с гидрокартизоном), антибиотики и сульфаниламиды, выпавшие узлы вправляют.

При тромбозе узлов назначают антикоагулянты и обезболивающие ср-ва.

Хирургическое лечение состоит в перевязке и удалении геморроидальных узлов при геморрое, протекающем с частыми осложнениями. Исход операции зависит от подготовки к ней и ухода после нее.

При подготовке б-ного к операции за 2 дня пациенту ограничивают прием пищи, исключают газообразующие и содержащие клетчатку продукты. За сутки до операции назначают масленое слабительное. Вечером перед операцией проводят сифонную клизму. За 2 часа до операции — очистительная клизма и после нее – газоотводная трубка.

После операции – постельный режим 1-2 дня.

Диета – 2 дня парентеральное питание, затем стол № 1. На 3 день на ночь назначаются масленое слабительное ( 20 мл касторового масла), при отсутствии эффекта – клизма (100-150 мл подсолнечного масла). После акта дефикации – сидячая ванночка со слабым раствором перманганата калия. Перевязки проводятся ежедневно (перед перевязкой теплая сидячая ванночка). Тампоны из прямой кишки удаляют после обезболивания.

При наличии признаков ЖКК больной подлежит срочной госпитализации в хирургический стационар. При транспортировке б-го в стационар необходимо обеспечить максимальный покой, уложить, холод на живот, не кормить и не поить, в том числе не давать лекарственные ср-ва. Необходимо ввести: в/в хлористый кальций 10% — 10 мл, в/м викасол 1% — 1-2 мл, сердечные ср-ва (по показаниям), аминокапроновую кислоту 5% — 100 мл в/в капельно.

После окончательной остановки крвовотечения и восполнения кровопотери необходимо тщательно обследовать б-го для уточнения источника кровотечения.

Радикальная операция является надежной мерой профилактики рецидива кровотечения , однако операции не показаны, если источником кровотечений являются дуоденит, геморрагические диатезы, болезни крови, острые язвы желудка с различными заболеваниями др. органов (болезни сердца, легких, инфекционные заболевания).

Особенности ухода с гастродуоденальными (ЖКК) кровотечениями.

Строгий постельный режим, охранительный режим
Диета Мейленграхта, после операции: стол 0-1
Наблюдение за больным: состояние сознания, АД, пульс, ЧД, температура тела, цвет кожных покровов
При подготовке к операции: тщательно подготовить операционное поле, ЖКТ
При переливании крови или компонентов крови – обеспечить подготовку б-ного и наблюдение во время переливания
Обеспечить гигиенический режим

Скачать файл (141 kb.)

Источник