Задачи по кровотечению в последовом периоде
И остановка кровотечения
Задача 1.
В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией – эритроцитов 1,2х10 12 / л, при опросе установлено, что травмы у больного не было, сознание не терял, стул обычного цвета. При осмотре у больного имеется обширная подкожная гематома в правой паховой области. Ранее отмечал безпричинные, или после незначительной травмы, кровоизлияния под кожей, особенно в области суставов.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?
3. Нужно ли оперативное вмешательство?
4. Как подтвердить диагноз?
5. Где должен лечиться больной?
Эталоны ответов:
1. Кровотечение в мягкие ткани.
2. Гемофилия.
3. Нет.
4. Лабораторная диагностика.
5. В отделении гематологии.
Задача 2.
Больному хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Ложе желчного пузыря было тщательно ушито. Поставлен страховой дренаж в подпеченочное пространство. Через сутки по страховому дренажу стала выделяться кровь до 100 мл, признаков перитонита нет.
Вопросы:
1. Откуда возникло кровотечение?
2. Причина кровотечения?
3. Нужна ли релапаротомия?
4. Тактика лечения?
5. Что следовало сделать для профилактики данного кровотечения?
Эталоны ответов:
1. Из ложа желчного пузыря.
2. Холемия.
3. Нет.
4. Консервативное лечение.
5. Электро- или лазерная коагуляция ложа желчного пузыря для герметизации желчных ходов и кровеносных сосудов.
Задача 3.
Больной 25 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. Из анамнеза – около часа назад упал на бордюрный камень левым боком. При осмотре кожа и слизистые бледные, левая половина живота и грудной клетки отстают в дыхании, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 90 и 70 мм. рт. ст., живот при пальпации напряжен в левой половине, перкуторно притупление в отлогих местах живота.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какое исследование подтвердит диагноз?
3. Источник кровотечения?
4. Что следует провести в предоперационном периоде?
5. Как окончательно остановить кровотечение и восполнить кровопотерю?
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок.
2. УЗИ.
3. Разрыв селезенки.
4. Противошоковая терапия на операционном столе.
5. Экстренная спленэктомия, реинфузия крови из брюшной полости.
Задача 4.
Больной 49 лет доставлен в стационар в период осени с жалобами на слабость, бледность, около недели отмечает голодные боли в правом подреберье, изжогу, сутки назад заметил многократный стул черного цвета. Ранее ничем не болел.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Его причина?
3. Какое исследование подтвердит диагноз?
4. Какой метод временной остановки кровотечения?
5. Какой метод окончательной остановки кровотечения?
Эталоны ответов:
1. Желудочно-кишечное кровотечение.
2. Язва двенадцатоперстной кишки.
3. ЭГДС.
4. Лечебная эндоскопия.
5. Операция.
Задача 5.
Больной доставлен с места автоаварии на носилках. При осмотре внешних повреждений нет. Отмечается деформация и увеличение в объеме правого бедра, движения в правой ноге резко ограничены, пульс 130 в 1 минуту, А.Д. 130 и 80 мм. рт. ст., больной заторможен, на вопросы отвечает медленно.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие осложнения травмы произошли?
3. Как высчитать примерный объем кровопотери?
4. Какой примерный объем кровопотери?
5. Первая врачебная помощь в данной ситуации?
Эталоны ответов:
1. Закрытый перелом правой бедренной кости, гематома.
2. Травматический и геморрагический шок.
3. По шоковому индексу.
4. 1 литр.
5. Обезболивание, транспортная иммобилизация, инфузионная терапия.
Задача 6.
Больной доставлен через полчаса с места травмы скорой помощью. Из анамнеза — произошел порез левого предплечья во время работы в огороде на даче. Врач скорой помощи остановил кровотечение давящей повязкой. При ревизии раны началось струйное пульсирующее кровотечение.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Методы временной остановки данного кровотечения?
3. Критерий наложения жгута на конечность?
4. Метод окончательной остановки кровотечения?
5. Следует ли провести профилактику столбняка?
Эталоны ответов:
1. Артериальное наружное кровотечение.
2. Пальцевое прижатие или наложение жгута.
3. Зимой до 2 часов, летом до 1,5 часов.
4. Операция – ПХО, гемостаз в ране.
5. Показано введение ПСС 30000Ед по Безредко.
Задача 7.
Больному проведено вскрытие и санация обширной флегмоны ягодицы. На 4-е сутки повязка стала обильно промокать алой кровью, по снятию повязки началось мелкоструйное кровотечение из разных мест раны.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Причина кровотечения?
3. Методы временной остановки кровотечения в данном случае?
4. Методы гемостатической терапии?
5. Меры профилактики вторичных кровотечений?
Эталоны ответов:
1. Вторичное раннее кровотечение.
2. Аррозия сосуда в ране.
3. Тугая тампонада раны, наложение зажимов на сосуды в ране.
4. Переливание плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы.
5. Полноценная санация раны для профилактики гнойной аррозии тканей.
Задача 8.
Пострадавший доставлен с места травмы – выпал из окна 3-го этажа. При осмотре: без сознания, выраженная одышка, пульс 140 в 1 минуту, нитевидный, А.Д. 90 и 60 мм. рт. ст., при пальпации живот напряжен во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный, перкуторно — притупление в отлогих местах живота, Грудная клетка деформирована за счет отставания правой половины при дыхании, дыхание здесь не проводится, перкуторно притупление до 2-го межреберья.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Осложнения данной травмы?
3. Как подтвердить диагноз?
4. Как определить продолжается кровотечение или нет?
5. Лечебная тактика?
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма груди и живота, внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение, гемоторакс справа, гемоперитонеум.
2. Дыхательная недостаточность, геморрагический шок.
3. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, лапароскопия.
4. Провести пробу Грегуара.
5. Экстренная операция.
Задача 9.
У пострадавшего 59 лет, с массивным внутрибрюшным кровотечением, после окончательной его остановки, сохраняется выраженная анемия – гемоглобин 80 г/л и гипоксия. Больной находится в операционной, операция закончена.
Вопросы:
1. Где должен лечиться данный больной?
2. Что такое «порог смерти»?
3. Критерий объема инфузионной терапии при восполнении кровопотери?
4. Критерий коррекции гемоглобина при коррекции кровопотери?
5. Ведущее гемотрансфузионное осложнение?
Эталоны ответов:
1. В отделении реанимации.
2. «Порог смерти» — это 30% эритроцитов и 70% плазмы, т.е. человек переживет потерю 2/3 эритроцитов и не переживет потерю 1/3 плазм.
3. Для адекватного замещения кровопотери переливают растворов 170 – 180% от ее объема, при этом 50% объема инфузии приходится на кровь и (или) ее компоненты
4. 100 грамм на литр.
5. Острая почечная недостаточность.
Задача 10.
Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, А.Д. 70 и 30 мм. рт. ст., окочательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов.
Вопросы:
1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри?
2. Какова кровопотеря у данного больного?
3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты?
4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови?
5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете?
Эталоны ответов:
1. ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5.
2. 2 литра.
3. Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 – кровь.
4. Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую.
5. Механические, физические, химические, биологические.
Источник
Общие положения
Кровотечение в последовом периоде возникает в результате нарушения сократительной способности матки, отделения и рождения плаценты.
У 3-5% родов встречаются кровотечения в последовом периоде.
Причинами кровотечений в последовом периоде являются:
- задержка последа в полости матки в результате нарушения сокращений матки;
- задержка последа как результат истинного врастания или частичного плотного прикрепления плаценты;
- приобретенные или врожденные коагулопатии;
- травмы мягких тканей родового канала (гематомы, разрывы наружных половых органов, шейки матки, матки, влагалища).
Задержка плаценты при нарушении сократительной деятельности матки
Замечание 1
При последовых схватках происходит ретракция мышц матки в области плацентарной площадки. Как следствие образуется разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки и плацента отслаивается. Отделение плаценты напрямую связано с длительностью и силой ретракции.
У большинства женщин продолжительность последового периода составляет 5-15 минут, при этом не превышает 30 минут. Кровопотеря составляет не более 0,5% массы тела.
Этиология и патогенез
В результате дегенеративных изменений стенки матки нарушается ее сократительная функция. Причины:
- перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
- перенесенные операции на матке;
- многократные аборты и роды;
- миома матки;
- преэклампсия;
- пороки развития матки;
- гормональная дисфункция.
Сократительная активность матки нарушается:
- если плод крупный и наблюдается чрезмерное растяжение матки;
- при многоплодии;
- при многоводии;
- при быстрых или стремительных роды;
- при слабости или дискоординации родовой деятельности;
- при неполное предлежание плаценты;
- при расположении плаценты на маточной перегородке или в одном из трубных углов матки;
- если плацента прикреплена низко.
На снижение сократительной способности матки оказывают влияние нерациональное применение проводниковой аналгезии и утеротоников в родах.
На сократительную способность матки оказывает влияние строение плаценты и площадь ее прикрепления. Большая поверхность прикрепления затрудняет сокращение миометрия.
Полностью отделить плаценту при нарушении сократительной активности матка не может, в результате отделяется часть плаценты, из части плацентарной площадки начинается кровотечение. Интенсивность кровотечения зависит от величины отслоившейся части плаценты. Скорость кровотечения зависит от места прикрепления плаценты. Скорость тем выше, чем меньше сократительная способность матки и более тонкий мышечный слой (нахождение на перегородке матке, в трубном углу, низкое прикрепление плаценты).
Спазм маточного зева препятствует рождению уже отделившейся плаценты, провоцирует кровотечение.
Клинические проявления
Различают два вида кровотечений:
- Наружное кровотечение: кровь алая, выделение ее из половых путей усиливается, выделяется порциями, в крови появляются сгустки.
- Внутреннее кровотечение появляется при закрытии сгустком крови и лоскутами околоплодных оболочек внутреннего зева, или при развитии его спазма. Скапливающаяся в полости матки кровь и не отделившийся послед препятствуют сокращению матки. Матка увеличивается, становится болезненной при пальпации и напряженной.
При потерях крови 300 мл или 0,5% массы тела роженицы и при продолжающемся кровотечении проводят срочное ручное вхождение в полость матки.
Замечание 2
Кровотечение в последовом периоде может привести к развитию геморрагического шока: учащение сердечных сокращений, падение артериального давления, бледность кожных покровов и т.д.
Источник
Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровотечение, возникшее после рождения плода и превышающее предельнодопустимую кровопотерю, называется кровотечением в последовом периоде.Кровопотерю, составляющую более 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной.
При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.
ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
1. Травмы мягких тканей родовых путей.
2. Нарушение сокращений матки.
3. Наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.
4. Нарушение отделения и выделения последа:
· плотное прикрепление плаценты.
· истинное приращение плаценты.
· ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ.Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий (при боковых разрывах шейки). При разрывах влагалища кровотечение возникает при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или её ветвей. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением.
Клиника.Кровотечение алой струйкой (кровь не успевает свернуться!) сразу после рождения плода и продолжается после выделения последа при хорошо сократившейся матке.
Диагноз ставится на основании осмотра родовых путей.
Помощь. Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путём немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки — ушиванием. Проводят нормализацию гемостаза.
НАРУШЕНИЕ СОКРАЩЕНИЙ МАТКИ.Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.
Клиника. Кровотечение через 10-15 минут после рождения плода. Признаки отделившегося последа отсутствуют. Наружное кровотечение незначительное, матка увеличивается в объёме, принимает шаровидную форму, так как кровь скапливается в полости матки.
При наружном исследовании матка дряблая. Ее верхняя граница находится на уровне пупка или значительно выше. Вялые и слабые сокращения матки при ее гипотонии не создают должных условий для ретракции мышечных волокон и быстрого отделения плаценты. Кровотечение в этом периоде возникает в том случае, если произошло частичное или полное отделение плаценты. Однако обычно оно не носит постоянного характера.
Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При отделении плаценты первые порции крови скапливаются в полости матки и во влагалище, образуя сгустки, которые не выделяются из-за слабой сократительной активности матки. Подобное скопление крови в матке и во влагалище нередко может создавать ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего соответствующие лечебные мероприятия могут быть начаты с опозданием.
Причины.Сократительная функция матки нарушается при нерациональном ведении родов, при перерастяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), при гестозах, при дегенеративных изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, при миоме матки, выскабливаний и др. Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде. Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода.
Нельзя пальпировать, массировать матку, потягивать за пуповину,
— необоснованно применять препараты спорыньи, большие дозы окситоцина,
— потому что это нарушает течение последовых схваток,
— вызывает частичную отслойку плаценты, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.
Помощь при нарушениях сокращений матки.Методы лечения при задержке детского места разделяют на консервативные и оперативные.
Консервативные методы: введение внутримышечно или внутривенно капельно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения.
В случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке, применяют способы выделения из матки отделившегося последа — Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.
Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа.
При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.
Профилактика нарушений сокращений матки.Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д.
ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ У ЖЕНЩИН ГПР ПО КРОВОТЕЧЕНИЯМ. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др. Борьба с абортами, планирование семьи. ЗОЖ. Дородовая госпитализация, профилактика кровотечения в родах.
ОСОБЕННОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ГЕМОСТАЗА — отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей при хорошо сократившейся матке. Также предрасполагающие факторы и данные анамнеза.
Источник
ЛЕКЦИЯ 8 КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Причинами кровотечения в III периоде родов являются:
1) нарушение отделения и выделения последа из матки;
2) травмы мягких тканей родовых путей;
3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.
Особую
роль в задержке отделения плаценты играют различные виды
патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное
прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.
Наиболее
часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное
прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя
децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит
отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или
различных
Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты
дистрофических
изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в
нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.
В
некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно,
компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона
фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один
или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или
иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном
приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную
оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta —
прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки.
Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области
послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при
пороках развития матки, новообразованиях матки.
Распознавание
форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном
исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного
прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли.
При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки
матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение
плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом
исследовании матки.
Нарушение отделения и выделения
последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем
маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке,
где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная
сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.
Причиной
кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и
нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации
сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в
матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем
сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму
«песочных часов», что затрудняет выделение последа.
Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-
бое
захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж
матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии
признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз
утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III
периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается
ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению
плаценты.
Клиническая картина. При нарушении
отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из
половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно
приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем
выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных
методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище
создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего
мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают.
При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют.
Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может
быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается
геморрагический шок.
Кровотечения порой
обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются
при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают
веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после
рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию
геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не
распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных
сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно
также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы
промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение,
если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.
В
случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне
введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и
выделение последа под наркозом (рис. 61).
При
подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку
отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка
прорастания.
Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа
Тщательно
обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков
плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови.
После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку.
Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят
утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный
массаж матки на кулаке.
При подозрении на истинное
приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести
ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при
попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное
кровотечение и разрыв матки.
Диагностика. Основные
клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения
ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся,
кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.
Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов
1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Пункция или катетеризация локтевой вены.
3. Определение признаков отделения плаценты:
1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;
2) при
отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа
необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
3)
при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение
сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При
продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств,
плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после
перевязки внутренних подвздошных артерий.
4.
Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища
останавливается путем восстановления целостности тканей.
кровотечение в раннем послеродовом периоде
Причинами
кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы
матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также
задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что
препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению.
Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу
после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении
дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по
краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно
наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки),
или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно
произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.
Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми
причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония
и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при
котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение
сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные
раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония
матки — обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью
теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается
чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения.
Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома,
дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время
беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод),
стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности,
наличие обширной плацентарной площадки, особенно в
нижнем
сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная
недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как
правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу
ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной
недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в
мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения,
кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.
Клиническая картина. Основным
симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка
дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее
выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но
затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая,
контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка.
Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается
клиническая картина геморрагического шока.
Диагностика не
представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками,
впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не
реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии
отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.
Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. При
кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку
производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические
препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При
продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом
производят ручное обследование матки, а также дозированный
наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно
вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как
матка сократится, руку извлекают из матки.
4. При
продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл,
следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя
рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное
обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны.
Потеря времени при повторении этих мето-
дов приводит к
увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение
приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается
геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.
Таблица 16
Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений
В
процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие
брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение
клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4
абортцанга, матку смещают вниз.
Если операция выполнена
быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная
терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно
ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся
кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны
экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних
подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения
путем эмболизации маточных сосудов.
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.
2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.
3. Правильное
ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная
регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное
решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Профилактическое
введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания
головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые
2 ч после родов.
5. Обязательное опорожнение
мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения
последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой
крови и оценка общего состояния родильницы.
Источник
