Задачи по акушерству кровотечения
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Задача акушерство
У родильницы 34 лет после рождения последа, который при осмотре оказался целым, началось сильное кровотечение. Бледность кожных покровов, слабость, PS — 110 удар/мин, АртДавл — 90/60 мм Hg. Матка мягкая, дряблая. Кровотечение продолжается. Кровопотеря == 600 мл.
Диагноз. Тактика врача.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде (гипотоническое). Лечение гипотонии, гемотрансфузии.
Гипотони матки. Вволим сокращающие:от 10 до 20 ЕД окситоцина в 500мл физ. Р-ра или синтометрин, после этогоручное обследование матки и далее массаж матки на кулаке, если не прекращается, то в операционную,перевязк внутренних подвздошных артерий, восстановление ОЦК., инфукол, ГКС.
Задача акушерство
Роженица 27 лет родила живого мальчика. Через 5 мин после рождения ребенка началось кровотечение. Признаков отделения плаценты нет.
Диагноз. Тактика врача.
Кровотечение в послеродовом периоде. Плотное прикрепление плаценты. Ручное отделение и выделение последа.
Сокращающие, далее ручное отделение последа, массаж матки на кулаке.
Задача акушерство
У повторнородящей 26 лет, после рождения живого младенца началось кровотечение. Признаки отделения плаценты указывают, что послед отделился.
Диагноз. Тактика врача.
Кровотечение в послеродовом периоде. Задержка отделившегося последа.
Ущемление последа в области нижнего сегмента. Используем наружные методы выделения последа.
Задача акушерство
Первобеременная 25 лет поступила в роддом при сроке беременности 40 недель с регулярной родовой деятельностью. Положение плода продольное, головное предлежание. Серд/биение плода 132 удар/мин, слева ниже пупка. Второй период родов продолжался 35 мин. Родилась живая доношенная девочка. Сразу после рождения ребенка началось струёй кровотечение. Имеются признаки отделения плаценты.
Диагноз. Тактика врача.
Кровотечение в послеродовом периоде. Применение методов выделения последа и трансфузионная терапия в зависимости от степени кровопотери.
Необходим осмотр шейки матки при помощи зеркал. Если разрыв шейки матки, то наложение швов
Задача акушерство
У родильницы после рождения последа продолжается кровотечение. Послед без дефектов. Кровопотеря 400 мл. Живот мягкий, безболезненный. Матка сократилась хорошо, плотная. Дно матки на середине расстояния между пупком и лоном. В лотке кровь свернулась.
Диагноз. Тактика врача.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Осмотр родовых путей. Разрыв шейки матки?
Физиологическое кровотечение (катетеризация, холод, массаж матки, сокращающие)
Задача акушерство
Беременная 28 лет доставлена в акушерскую клинику в 4 ч.30 мин. в крайне тяжелом состоянии. Из анамнеза: первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 20-21 недель (5 лет назад), вторая — три года назад, криминальным абортом в сроке 16 — 18 недель. Заболела накануне, в 23 часа: появились боли в подложечной области, рвота. Вызван врач, который поставил диагноз пищевой
интоксикаций и произвел промывание желудка. Состояние не улучшилось, нарастала слабость и в З ч. 50 мин. вызвана «скорая помощь», доставившая беременную в акушерский стационар.
При поступлении: Родовой деятельности нет. PS — 130 удар/мин, АртДавл -80/40 мм ртут.ст. Контакту доступна ограниченно, зевота. Покровы резко бледные. Зрачки сужены, реакция на свет — вялая. Тоны сердца глухие. ЧД — 38 в мин. Живот несколько вздут. С.Щеткина — отрицательный. ВСДМ -34 см, ОЖ — 95 см. Матка плотная. Сердцебиение плода не выслушивается.
Диагноз. Тактика врача.
ПОНРП. Внутриутробная гибель плода. Показано КС по абсолютным показаниям и ревизия матки. Геморрагический шок III ст.
Полная отслойка плаценты , тяжелой степени.
Восстановление ОЦК, ОПЕРАЦИЯ ДЛЯ СПАСЕнИЯ МАТЕРИ. Антенатальная гибель плода.
Задача акушерство
Повторнобеременная 29 лет (Б — б, Р — 2, А — 4) доставлена в акушерское отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 36 недель. Дважды в 33 и 35 недель находилась в стационаре по поводу кровянистых выделений. Оба раза самовольно покидала стационар.
Объективно: слизистые бледные, t — нормальная, PS — 80 удар. в мин, АД -110/60 мм.ртут.ст. Co стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. ОЖ — 92 см. Размеры таза нормальные. Головка плода определяется в правой подвздошной области. КТГ: БЧСС — 132 — 134 удар/мин, не стрессовый тест нереактивный. Выделения из половых путей умеренные- кровянистые. При осмотре в зеркалах: нар. зев щелевидный, закрыт, во влагалище сгустки крови.
Диагноз. Тактика врача.
Предлежание плаценты. Отслойка плаценты легкой степени. Косое положение плода- кесарево сечение.
Задача акушерство
Повторнородящая 33 лет (Р — 2, А — 2) поступила в акушерский стационар с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 3 часа назад. Данные обследования в ж к. — без особенностей. Через 4 часа после поступления произошли роды живым мальчиком массой 3500,0 с оценкой по шкале Алгар 8-9 б. Через 30 мин. самостоятельно отделился и выделился послед, без» видимых дефектов, оболочки — все. Кровопотеря 250 мл. Шейка матки и промежность целы.
Через 0,5 часа после родов при осмотре родильницы: дно матки у подреберья, матка без четких контуров, мягкая, при- ее наружном массаже выделилось 400 мл крови. Матка сократилась, кровотечение прекратилось. Через 10 мин. кровотечение возобновилось.
Диагноз. Тактика врача.
Гипотоническое кровотечение. Ручное обследование полости матки. Массаж матки на кулаке. Утеротоники. При неэффективности – решать вопрос о перевязке сосудов или ампутации матки.
Гипотония матки. НАДО ВВЕСТИ СОКРАЩАЮШИЕ, ЕСЛИ НЕ ПРЕКРАЩАЕТСЯ, ТО ОПЕРАЦИЯ.
Задача акушерство
Первородящая 18 лет поступила в роддом в сроке 38 недель с кровотечением. Кожные покровы бледные. Пульс – 120 удар. в мин., АртДавл — 80/40 мм ртут.ст. Серд/биение плода 90 удар. в мин. После обследования по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты экстренно родоразрешена путем операции КС. Извлечена девочка с оценкой по шкале АПГАР 1-3 балла. При осмотре матки во время операции — передняя стенка синюшная, с кровоизлияниями.
Диагноз. Тактика врача.
Матка Кувелера. Экстирпация матки
Задача акушерство
Повторнородящая 37 лет. 3 часа назад, излились околоплодные воды и начались схватки. В анамнезе 1 роды и кесарево сечение (масса детей 4,1 и 4,3 кг), последующие 4 беременности закончились искусствен. абортами.
Состояние средней тяжести. Жалобы на постоянные боли внизу живота. Бледная, холодный пот. Пульс — 120 удар. в мин. АртДавл 80/50 мм ртут. ст. Живот резко болезненный. Матка плохо контурируется. Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются части плода. Серд/биение плода не выслушивается. Из влагалища кровянистые выделения.
Диагноз, Последовательность лечебных мероприятий.
Совершившийся разрыв матки по старому рубцу. Лапаротомия. экстирпация матки, восстановление ОЦК.
Задача акушерство
Повторнобеременная, первородящая 35 лет. Размеры таза 23х26х28х17 см. Предполагаемая масса плода 3900 г. Схватки через 10 мин по 25 сек. Головка плода подвижна над входом в малый таз.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева б см. Плодный пузырь цел. Диагональная конъюгата — 9 см. После излития околоплодных вод родовая деятельность усилилась. Через 20 мин — резкая болезненность по белой линии живота над лоном, не прекращающаяся вне схватки. Серд/биение плода глухое, 155 удар. в мин. Роженица внезапно побледнела,. АртДавл — 90/50 мм ртут. ст., пульс — 110 удар. в мин. Родовая деятельность прекратилась. Появились небольшие выделения крови из влагалища. Серд/биение плода не выслушивается.
Диагноз. Тактика.
Совершившийся разрыв матки. Лапаротомия в экстренном порядке.
Совершившийся самопроизвольный интранатальный Разрыв матки Лапаротомия, экстирпация матки, восстановление ОЦК.
Задача акушерство
Первобеременная 24 лет доставлена машиной СМП. Жалобы на общую слабость и кровотечение из влагалища, без родовой деятельности. В анамнезе -хронический нефрит. В сроке 28-29 недель находилась на стационарном лечении по поводу гестоза.
В настоящее время беременность 36 недель. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежащая часть ясно не определяется из-за напряжения матки. Серд/биение плода не выслушивается. Кожные покровы бледные, пульс — 115 удар. в мин., АД -90/50 мм.ртут.ст.
Предполагаемый диагноз. План обследования и лечения. Ошибки ведения.
ПОНРП на фоне гестоза. Внутриутробная гибель плода. Гемморрагический шок. Необоснованная выписка из стационара и запоздалая госпитализация
Оценить статью
Источник
ТОП 10:
| Уметь | Знать |
| 1.Оказать неотложную помощь при геморрагическом шоке. | Алгоритм оказания неотложной помощи. |
| 2.Оказать неотложную помощь при ДВС-синдроме | Алгоритм оказания неотложной помощи. |
| 3.Оказать неотложную помощь при эмболии околоплодными водами. | Алгоритм оказания неотложной помощи. |
| 1.Понятие о геморрагическом шоке в акушерстве. Этиология. Патогенез. 2.Клиническая картина геморрагического шока. 3.Диагностика геморрагического шока по стадиям. 4.Неотложная помощь в зависимости от стадии шока. 5.Определение понятия ДВСК-синдром .Классификация. 6.Клиническая картина ДВСК синдрома. 7.Диагностика и принципы лечения ДВСК синдрома. 8.Эмболия околоплодными водами. 9. Кровотечения в позднем послеродовом периоде. 10.Профилактика кровотечений. |
Контрольно-оценочные средства темы «Акушерские кровотечения».
Занятия №№ 6,7,8.
ОС № 1 Контрольные вопросы
ОС № 2 Профессионально ориентированные задачи.
ОС № 3 Выполнение манипуляций
1 Контрольные вопросы
| Вопрос | Ответ |
| 1.Что такое геморрагический шок? | Патологическое состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей во время беременности, в родах или в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузией. |
| 2.Основные причины геморрагического шока? | Предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, гипотонические кровотечения, нарушение отделения плаценты. |
| 3.Назовите стадии геморрагического шока. | 1 стадия: компенсированный шок. 2 стадия: декомпенсированный обратимый шок. 3 стадия: необратимый шок. |
| 4.При какой кровопотере развивается геморрагический шок? | В зависимости от многих факторов, но, как правило, при кровопотере 20% ОЦК. |
| 5.Что такое шоковый индекс? | Шоковый индекс: это отношение пульса к систолическому АД. |
| 6.Чему в норме равен шоковый индекс? | В норме шоковый индекс равен: 0,5 — 0,6. |
| 7.Какие параметры оцениваются для постановки стадии шока? | Пульс, АД, шоковый индекс, цвет и температура кожного покрова, почасовой диурез, ЦВД, гематокрит, КОС, объем кровопотери. |
| 8.Основные принципы оказания неотложной помощи при шоке? | Одновременно проведение мероприятий по остановке кровотечения и адекватное по объему и скорости восполнение ОЦК. |
| 9.Что такое ДВС-синдром? | Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, характеризующийся нарушением свертывающей и противосвёртывающей систем крови. |
| 6.Основные причины поздних послеродовых кровотечений. | Основными причинами поздних послеродовых кровотечений являются: гипотония матки, задержка частей последа в полости матки, неушитые или неправильно ушитые разрывы мягких тканей родовых путей, нарушение свертывающей системы крови, заболевания крови, инфекция родового канала. Но независимо от причины вызвавшей кровотечение, оно, как правило, развивается на фоне инфекции. |
| 7.Неотложная помощь при геморрагическом шоке. | — немедленно вызвать к больной бригаду врачей, а до их прибытия высоко поднять ножной конец постели, на которой лежит больная, и опустить ей голову (для улучшения кровоснабжения головного мозга и тем самым поддержать функции жизненно важных центров). — внутривенное капельное введение полиглюкина или другого плазмозаменяющего раствора; — дать дышать либо кислородом из подушки, либо свежим чистым воздухом. До прибытия врачебной бригады акушерка должна выяснить причину кровотечения. |
| 8.Неотложная помощь при ДВС-синдроме | — внутривенное введение реополиглюкина (300-500 мл) и (или) 5-10% раствора альбумина (200-400 мл). При отсутствии реополиглюкина и альбумина инфузионную терапию можно начать с внутривенного струйного введения растворов (0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, дисоли, трисоли и др.) в количестве 1—1,5 л. — На догоспитальном этапе назначение глюкокортикоидов (преднизолон – 90-120 мг, гидрокортизон – 125-250 мг) облегчает выведение больной из шока, купирует кровотечение, но их следует вводить с гепарином (в первой фазе ДВС-синдрома) — 5000 ЕД. — для улучшения микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов целесообразно раннее введение курантила (по 250-500 мг 3 раза в день) и особенно трентала по 100 мг, причем этот препарат добавляется в любой вводимый раствор (указанную дозу можно вводить 2-4 раза в день). — больная должен быть обязательно доставлена в стационар, в реанимационное отделение. |
| 9.Доврачебная помощь при эмболии околоплодными водами. | 1.Немедленно вызвать врача! 2.Катетеризовать две вены и ввести полиглюкин или реополиглюкин (набрать 5 мл крови для исследования коагулограммы и наличия элементов околоплодных вод). 3.С целью стабилизации кровообращения внутривенно струйно ввести глюкокортикоиды: гидрокортизон 250 мг или преднизолон 100 мл. 4.Ввести сердечные препараты (0,5 мл 0,06% раствора коргликона), сосудорасширяющие средства (10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл но-шпы). 5.Проводить ингаляцию кислорода. 6.Катетеризовать мочевой пузырь постоянным катетером. 7.Измерять АД, ЧСС, ЧД каждые 15 минут. |
Профессионально ориентированные задачи.
Задача № 9.
Беременная Ж., 28 лет, поступила с родовой деятельностью при доношенной беременности. Беременность, вторая, протекала без осложнений. Первая беременность закончилась мини-абортом без осложнений. Продолжительность родов 11 часов 30 минут. Ребёнок родился с оценкой по Апгар 8-9 баллов. Масса тела плода 3900,0. Послед родился самостоятельно через 10 минут без дефектов. Через 15 минут после рождения последа из половых путей появились обильные кровянистые выделения. Кровопотеря одномоментно достигла 500 мл и продолжается.
При осмотре: кожные покровы бледные, АД=90/60 мм рт. ст.. Пульс 100 ударов в 1минуту слабого наполнения и напряжения. Матка дряблая, дно её на уровне пупка. При наружном массаже матка сократилась, но через 5 минут вновь расслабилась.
Задания:
1. О какой патологии идёт речь, и какими данными это подтверждается?
2. Тактика акушерки в данной ситуации.
3. Выполнить манипуляцию: «Ручное обследование полости матки».
Задача № 10
В ЦРБ доставлена роженица с обильными кровянистыми выделениями из половых путей.
Анамнез: беременность вторая, доношенная, первая закончилась медицинским абортом без осложнений. Два часа назад началась родовая деятельность, и появились кровянистые выделения, в начале незначительные, затем кровотечение усилилось.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, цианоз губ. Пульс 100 ударов в 1 минуту. АД=90/60, 100/60 мм рт. ст.
Акушерский осмотр: схватки 3 за 10 минут по 30 секунд. Матка овоидной формы, положение плода продольное, высоко над входом в малый таз пальпируется головка, сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей обильные кровянистые выделения, приблизительная кровопотеря 700 мл.
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Тактика акушерки.
Задача №11
Повторнородящая 30 лет, находится в родах 12 часов. В первом периоде родов было назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина по поводу слабости родовой деятельности. Развилась бурная родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды. Внезапно у роженицы появился сильный озноб, отмечено повышение t до 39°С., цианов лица, акроцианоз, затрудненное дыхание. АД — 85/60 мм рт. ст. PS — 110 удар/мин слабого наполнения.
При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление — правильное.
Задания:
1.Поставьте диагноз.
2.Тактика врача.
Задача № 12.
Акушерка ФАПа, вызвана на дом к женщине, у которой на 7 сутки после родов внезапно началось маточное кровотечение. Кровопотеря достигла приблизительно 400 мл. Со слов женщины, роды протекали без осложнений.
При осмотре: кожные покровы обычной окраски. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс ритмичный 88 ударов в минуту, со стороны внутренних органов без особенностей, температура 36,7° С. Матка плотная, безболезненная, дно ее на 4 см выше лона. Из половых путей обильные кровянистые выделения.
Задания:
1.О какой патологии идет речь?
2.Какими данными это подтверждается?
3.Тактика акушерки в данной ситуации.
Ответ на задачу № 9
1.Диагноз: Геморрагический шок 1 степени. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.
В пользу данного диагноза свидетельствуют: кровотечение, возникшее через 15 минут после родов, дряблая матка. Кровопотеря превысила ПДК, тахикардия до 100 уд/мин., снижение АД до 90/60 мм рт. ст. Причиной кровотечения являются: относительно крупный плод, отягощенный акушерский анамнез, возможно недостаточно проведенные профилактические мероприятия.
2.Необходимо через посредника вызвать дежурного врача (гинеколога и анестезиолога). Провести венепункцию, взять кровь на группу крови и резус фактор, совместимость и начать восполнение ОЦК любым имеющимся кровезаменителем, опорожнить мочевой пузырь, холод на низ живота, внутривенно ввести маточно-сокращающие средства и готовить к операции «Ручное обследование полости матки» При отсутствии врача акушерка в экстренных случаях имеет право самостоятельно произвести данную операцию.
3.Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритом действия.
Ответ на задачу № 10
1.Диагноз: Беременность 40 недель. Предлежание плаценты? Кровотечение.
Геморрагический шок 1 степени. Антенатальная смерть плода.
2.Тактика: через посредника вызвать врачей акушера — гинеколога и анестезиолога, лаборанта для проведения полного клинического обследования (развернутый анализ крови, функциональные пробы печени, состояние свертывающей системы крови, группа крови и резус фактор). Строгий постельный режим, подготовка к операции кесарево сечение. Провести венепункцию и начать восполнение ОЦК. Успокоить роженицу.
Эталон ответа к задаче № 11
1.Диагноз. Второй период вторых срочных родов. Эмболия околоплодными водами.
2.Тактика врача. После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и бережное родоразрешение путём наложение полостных щипцов.
Ответ на задачу № 12.
1.В данной задаче речь идет о позднем послеродовом кровотечении на 7 сутки после родов. Причиной кровотечения, скорее всего, является задержка части последа в полости матки.
2.В пользу данной патологии говорит: плотная безболезненная матка и высота стояния дна матки над лоном 4 см. Однако, несмотря на безболезненность матки, данная патология всегда протекает на фоне инфекции. К дефектам ведения послеродового периода является отсутствие УЗИ перед выпиской из стационара.
3.Акушерке необходимо:
— Проинформировать врача акушера-гинеколога ЦРБ.
— Опорожнить мочевой пузырь.
— Положить холод на низ живота.
— Провести венепункцию и начать восполнение ОЦК одним из имеющихся кровезаменителей.
— Транспортировать родильницу лежа на носилках в сопровождении в ЦРБ, продолжая восполнять ОЦК.
Источник
