Вторичные кровотечения патогенез диагностика лечение

Первичные кровотечения.Клинический опыт показал, что кровотечение может появиться непосредственно после повреждения сосуда или через некоторое время. По времени происхождения различают кровотечения: первичное, запоздалое первичное и позднее, а по частоте — однократное, вторичное и повторные.

Первичное кровотечение обычно возникает непосредственно после ранения. Механизм его происхождения понятен, и поэтому останавливаться на нем нет необходимости. Однако следует помнить, что первичное кровотечение может отсутствовать («сухие раны») или появляться через несколько минут и часов после ранения. Такое запоздалое первичное кровотечение возможно в случаях резкого повышения кровяного давления с последующим отрывом рыхлого кровяного тромба, временного закрытия раны сосуда металлическим осколком (при слепых огнестрельных ранениях) и, наконец, когда не был перевязан сосуд, ранее не кровоточивший вследствие применения адреналина.

Позднее кровотечение наступает через несколько дней, недель или месяцев после ранения и является разновидностью первичного кровотечения. Нередко позднее кровотечение ошибочно называют вторичным даже в тех случаях, когда повреждения сосудов не было.

Наиболее частыми причинами поздних кровотечений являются: разрыв травматической аневризмы, повреждение сосудов отломками костей при плохо фиксированных открытых переломах, контузия сосудистой стенки, сопровождающаяся кровоизлиянием под адвентицию, отслойкой и надрывом tunicae intimae с образованием тромба. В этом случае позднее кровотечение наступает обычно вследствие некроза сосуда в результате развившейся инфекции.

Иногда причина позднего кровотечения остается неизвестной. Описано, например, кровотечение из кастрационных ран у двух жеребцов через 11/2 месяца после кастрации.

Вторичные кровотечения.Мы называем вторичным всякое кровотечение, возникающее через несколько часов или дней после остановки первичного кровотечения, вызванного механическим повреждением.

Вторичное кровотечение развивается вследствие: 1) недостаточно тщательной остановки кровотечения при операциях (перевязка только центрального конца перерезанного сосуда, применение женского узла, слабо наложенные лигатура или кровоостанавливающий пинцет); 2) отрыва тромба током крови в случаях повышения кровяного давления (при ранних резких движениях, физическом напряжении); 3) гнойного расплавления тромба в неперевязанном сосуде; 4) грубой смены перевязок, тампонов и салфеток; 5) повреждения сосудов металлическими осколками снарядов или отломками костей при переломах; 6) разрыва выше места наложения лигатуры контуженного сосуда с множественными надрывами интимы; 7) механического повреждения пульсирующей гематомы.

Источником вторичных кровотечений являются главным образом артериальные сосуды. Венное кровотечение наблюдается редко, так как низкое давление крови и замедленный ток ее в венах способствуют образованию тромба при малейшем повреждении интимы.

Вторичные кровотечения, возникающие в пределах 2 суток, называют ранними. Поздние вторичные кровотечения могут появляться в сроки, исчисляемые днями и неделями. Наиболее частой причиной поздних кровотечений служат костные и металлические осколки вблизи сосудисто-нервных пучков, поддерживающих инфекцию, а также размягчение тромбов при ранениях, осложненных гнилостной инфекцией. Появление поздних вторичных кровотечений част о совпадает но времени с отделением некротизированных тканей.

Вторичное кровотечение может быть наружным, внутритканевым (например, при механическом повреждении пульсирующей гематомы) или внутриполостным (при ранении межреберной артерии).

Кровотечение, возникающее в результате воздействия инфекции на неповрежденную или ушибленную стенку сосуда или вследствие давления на сосуд инородным телом, осколком кости, называют аррозионным. Оно встречается при невскрытых своевременно межмышечных гнойных затеках, гнойных инфильтратах и флегмонах; при огнестрельных ранениях костей и мягких тканей, вследствие образования пролежня сосуда при неправильном дренировании рапы, введении тампона, или в результате прилегания отломка кости, металлического осколка к стенке сосуда инфицированной раны; при выжиганиях лимфангоитных очагов вблизи крупных сосудов; после внутривенных инъекций химических средств, когда последние попадают в периваскулярную клетчатку, вызывают гнойную инфильтрацию и некроз сосудистой стенки.

В патогенезе аррозионного кровотечения наибольшее значение имеют тромбоз vasa vasorum, разрушение эластических волокон и расплавление сосудистой стенки под действием протеолитических ферментов клеток и гноя, длительное давление на сосуд инородного тела (пули, металлического осколка, трубчатого дренажа или острого костного осколка), повреждения мочевого пузыря или уретры, когда моча разъедает сосудистую стенку.

Кровь при аррозионном кровотечении может истекать из места ранения сосуда или на протяжении последнего; оно бывает однократным и повторным.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —

здесь

.

Первичное кровотечение — кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов.

Раннее вторичное — кровотечение в первые часы после травмы сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;

Позднее вторичное — кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда — за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

Диагностика:

Диагностика первичных кровотечений, их интенсивности и характера (артериальное, венозное) предельно проста, если врач наблюдает больного в момент кровотечения. Однако такая ситуация бывает редко, чаще врач видит пациентов со спонтанно остановившимся или остановленным при оказании первой помощи кровотечением. В таких случаях приходится ориентироваться на сведения об имевшем место кровотечении, полученные от самого больного или лиц, доставивших его в лечебное учреждение. Кроме того, при отсутствии наружного кровотечения диагностика базируется на выявлении местных признаков повреждения магистральных сосудов: расположении раны в проекции крупных сосудов, обширной, иногда пульсирующей гематоме в области раны. Об имевшем место кровотечении могут свидетельствовать общие симптомы острой кровопотери: ощущение жажды, «мелькание мушек перед глазами», «шум в голове» и головная боль, сердцебиение, сужение зрачков, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, холодный пот, частый, малый пульс, снижение артериального давления, иногда рвота и даже потеря сознания, то есть «классические» признаки острой постгеморрагической анемии.

Для клинической картины позднего вторичного кровотечения типична внезапность его наступления. К предвестникам близкого кровотечения относятся:

 — внезапное повышение температуры тела, без признаков задержки гноя в ране;

 — появление пульсации в местах, где до того имелись лишь шумы;

 — присоединение шумов к имевшемуся нарушению пульса;

 — появление кровянистого окрашивания или мелких сгустков крови в раневом отделяемом

Способы остановки кровотечения:

Временная остановка:

— тампонада и наложение повязки;

— прижатие сосуда пальцем;

— наложение жгута;

— сгибание конечности.

Окончательная остановка(в стационаре):

—наложение швов;

-тампонада при невозможности ушивания сосуда;

— эмболизация;

-местное введение гемокоагулянтов.

Симптомы внутреннего кровотечения. Этапное лечение.

Внутреннее кровотечение – состояние, при котором кровь изливается либо в естественную полость организма (желудок, мочевой пузырь, матку, легкие, полость сустава и пр.), либо в пространство, искусственно образованное излившейся кровью (забрюшинное, межмышечное и т. д.).

Симптомы:

Общие признаки, характерные для кровопотери при любом видевнутреннего кровотечения:

— Бледные кожные покровы,

— Головокружение (возможна потеря сознания),

— Похолодание конечностей,

— Испарина,

— Резкое падение артериального давления,

— Частый и слабый пульс,

-Тахикардия,

— Сонливость или напротив нарастающее беспокойство,

— Ослабленное или затрудненное дыхания.

Особенные признаки желудочно – кишечных кровотечений:

— Рвота со сгустками крови или цвета «кофейной гущи»

— Каловые массы с примесями крови или цвета дегтя

Особенные признаки кровотечения в брюшную полость:

— Боль в области живота

Особенные признаки легочного кровотечения:

— Кашель с отхождением мокроты с прожилками крови

— Кашель, сопровождающийся полным ртом крови

Особые признаки внутреннего кровотечения при повреждении почек или мочевого пузыря:

— Сгустки крови в моче

— Моча, окрашенная кровью

Особенности паренхиматозного кровотечения (при повреждении паренхимы (структурного материала) внутренних органов: почек, печени, селезенки):

Поскольку кровеносные сосуды выше перечисленных органов связаны непосредственно с паренхимой, то они не спадаются, что затрудняет остановку кровотечения. И именно в таких случаях возможны большие кровопотери.

Особенные признаки кровоизлияний в мозг:

— Приступ головной боли

— Головокружение

— Потеря сознания

— Тошнота

— Рвота

— Нарушение речи

— Нарушения синхронности движений

— Судороги

Этапы лечения:

Первая помощь. Необходимо максимально быстро обеспечить доставку пациента в отделение специализированной помощи. Пациенту нужно обеспечить покой. При подозрении на гемоторакс или легочное кровотечение больному придают полусидячее положение, при кровопотере в других областях укладывают на ровную поверхность. На область предполагаемого источника кровотечения следует положить холод (например, пузырь со льдом).

Специализированная врачебная помощь:Пациенты госпитализируются в стационар. Выбор отделения осуществляется с учетом источника внутреннего кровотечения. Главные задачи в данном случае – срочная остановка внутреннего кровотечения, возмещение кровопотери и улучшение микроциркуляции. С самого начала лечения для профилактики синдрома пустого сердца (рефлекторной остановки сердца вследствие уменьшения объема ОЦК), восстановления объема циркулирующей жидкости и профилактики гиповолемического шока производится струйное переливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, крови, плазмо- и кровезаменителей.Инфузионная терапия осуществляется под контролем АД, сердечного выброса, центрального венозного давления и почасового диуреза. Объем инфузии определяется с учетом выраженности кровопотери.