Все акушерские кровотечения и их классификация
Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности.
Кровотечения в первой половине беременности[править | править код]
Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются:
- Самопроизвольный аборт
- Пузырный занос
- Шеечная беременность
- Рак шейки матки
- Внематочная беременность
Самопроизвольный аборт[править | править код]
Выкидыш— самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты.
Пузырный занос[править | править код]
Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.
Шеечная беременность[править | править код]
Редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.
Рак шейки матки[править | править код]
Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.
Внематочная беременность[править | править код]
Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.
Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть:
- Менструальное кровотечение
- Прикрепление к стенке матки
Менструальное кровотечение[править | править код]
Гормоны, которые контролируют менструальный цикл, могут вызвать небольшое кровотечение в положенное для него время. У некоторых женщин такие кровотечения случаются неоднократно в течение беременности, как правило, в соответствии с периодами менструального цикла.
Прикрепление к стенке матки[править | править код]
При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два.
Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами:
- Раздражение шейки матки
- Инфекция влагалища или шейки матки
- Полип шейки матки
- Узлы миомы
- Наследственное заболевание
- «Исчезающий близнец»
- Травма
Раздражение шейки матки[править | править код]
Во время беременности гормоны воздействуют на шейку (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям.
Инфекция влагалища или шейки матки[править | править код]
Полип шейки матки[править | править код]
Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки.
Узлы миомы[править | править код]
Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента.
Наследственное заболевание[править | править код]
Например, болезнь Виллебранда.
«Исчезающий близнец»[править | править код]
«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.
Травма[править | править код]
Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием.
Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике[источник не указан 1752 дня], около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребёнка.
Кровотечения во второй половине беременности[править | править код]
Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются:
- Предлежание плаценты
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Предлежание плаценты[править | править код]
Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.
Диагностика
Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).
Неотложная помощь:
- госпитализация в акушерский стационар;
- при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.).
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[править | править код]
ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.
Диагностика
Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза.
Кровотечения в родах[править | править код]
Первый период родов[править | править код]
Разрыв шейки матки[править | править код]
Второй период родов[править | править код]
Разрыв матки[править | править код]
Третий период родов[править | править код]
Кровотечения в третьем периоде связаны с нарушением отделения и выделения последа:
- Частичное плотное прикрепление
- Частичное или полное истинное приращение
- Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева
Кровотечения в раннем послеродовом периоде[править | править код]
Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения.
Гипотонические и атонические кровотечения[править | править код]
Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.
Литература[править | править код]
- Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. — М., 1986. — 78 с.
- Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н-Новгород, 1995. — 281 с.
- Акушерские кровотечения / Под общ. ред. В. И. Кулакова. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
- Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. — М., 1997. — 96 с.
- Кулаков B. И. Акушерские кровотечения. — М.: Н-Л, 2009. — 60 с.
Источник
В зависимости от периода гестационного процесса и от причины акушерские кровотечения подразделяются на 3 группы.
I. Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.
1) В первой половине беременности
· аборт (самопроизвольный и криминальный)
· осложнения аборта:
— перфорация матки
— задержка частей плодного яйца
— эндометрит
· прервавшаяся внематочная беременность
2) Во второй половине беременности:
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты
· предлежание плаценты
3) В первой и во второй половине беременности:
· пузырный занос
· шеечная и перешеечно-шеечная беременность
· рак шейки и беременность
· эрозии и полипы шейки
· разрыв варикозно расширенных вен шейки
· травмы родовых путей
II. Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.
1) Акушерские кровотечения, возникшие в первом периоде родов:
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты
· предлежание плаценты
· шеечное прикрепление плаценты
· оболочечное прикрепление пуповины
2) Акушерские кровотечения, возникшие во втором периоде родов:
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
· травмы родовых путей
3) Акушерские кровотечения, возникшие в третьем периоде родов:
· травмы родовых путей
· нарушение выделения последа
· нарушение отделения плаценты
III. Акушерские кровотечения, возникшие после родов.
1) Акушерские кровотечения, возникшие в раннем послеродовом периоде:
· задержка частей плаценты
· травмы родовых путей
· гипотонические и атонические маточные кровотечения
· ДВС-синдром
2) Акушерские кровотечения, возникшие в позднем послеродовом периоде:
· задержка частей плаценты
· травмы родовых путей
· гематома.
Предлежание плаценты.
Частота встречаемости составляет 0,5-1,5%. В последние годы имеется тенденция к увеличению частоты. Это связано с повышением частоты встречаемости воспалительных процессов и абортов у молодых женщин, что способствует развитию патологических процессов в области плацентарной площадки.
Нормально расположенная плацента.
В норме плацента:
· располагается на передней, задней или боковой стенке тела матки или в дне матки,
· при этом нижний край плаценты должен находиться выше границы нижнего сегмента и отстоять от области внутреннего зева на достаточное расстояние.
В различные сроки беременности интерпритация нормального расположения плаценты неоднозначна:
1) до 16 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 2 см
2) в период от 17 до 24 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 3 см
3) с 24 по 28 неделю беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 4 см
4) после 28 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 7 см.
Низкорасположенная плацента — если в указанные сроки беременности расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева меньше приведенных цифр, но плацента не достигает внутреннего зева.
Предлежание плаценты —это акушерская патология, при которой плацента располагается в нижнем сегменте матки впереди предлежащей части плода и полностью или частично перекрывает область внутреннего зева.
По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на:
1. Полное
2. Неполное
Форма предлежания плаценты уточняется вне завивимости от степени открытия маточного зева (цервикального канала).
Полное предлежание плаценты — если при любой степени открытия внутреннего зева (даже 1 см), а во время беременности и без открытия, но по данным УЗИ над областью зева определяется только плацентарная ткань.
Неполное предлежание плаценты — если при любой степени открытия внутреннего зева или без него, по данным УЗИ над областью внутреннего зева определяется плацентарная ткань и плодные оболочки, через которые можно пропальпировать предлежащие части плода.
Патология прикрепления плаценты формируется в первом триместре беременности (на 7-10 день в период имплантации или на 3-6 неделе в период органогенеза), а проявляется чаще после 28 недели гестации.
Причины:
А) Зависящие от состояния материнского организма:
1. Атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и травматического генеза:
· аборты
· выскабливания стенок полости матки
· эндометрит
· внутриматочные контрацептивы и др.
2. Рубцы на матке после кесарева сечения
— на нижнем сегменте рубцовая ткань замещает миометрий
3. Пороки развития матки
4. Половой инфантилизм
— при этом происходит недостаточное превращение децидуальной оболочки
6. Опухоли матки
7. Патология шейки матки:
· эндоцервикоз
· эндоцервицит
· истмикоцервикальная недостаточность
8. Заболевания, сопровождающиеся застоем в малом тазу:
— сердечно-сосудистая патология
— хронические инфекции
— хронические интоксикации
Б) Зависящие от состояния плодного яйца:
1. Недостаточная трофобластическая активность
2. Позднее появление протеолитических свойств в трофобласте.
В норме к 7 суткам плодное яйцо попадает в полость матки, выделяет протеолитические ферменты. В результате происходит растворение оболочки матки, плодное яйцо прививается.
Предлежание плаценты в первом триместре беременности встречается в 8-10 раз чаще, чем в третьем триместре (накануне родов), так как в процессе гестации может сформироваться феномен миграции плаценты или явление динамической плаценты.
Это не механическое перемещение плаценты относительно стенок полости матки, а сложный процесс морфо-функциональной трансформации, который обусловлен разными условиями кровоснабжения различных участков плаценты.
При этом наблюдается эксцентричный рост плаценты и ее развитие в основном за счет верхних отделов, которые прикрепляются в области обильно кровоснабжаемых участков матки.
Участки плаценты, прилегающие к области внутреннего зева, вследствие скудного кровоснабжения постепенно подвергаются атрофии, резорбции и замещению соединительной тканью. Таким образом, нижний край плаценты постепенно отодвигается от области внутреннего зева. Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.
Появление кровотечения связано с активным формированием нижнего сегмента, при котором происходит достаточно быстрое и интенсивное увеличение площади нижнего сегмента (на 26 неделе беременности).
Плацента не обладает способностью к значительному растяжению, поэтому происходит отрыв якорных ворсин, которыми она прикрепляется к стенкам матки.
По существу происходит отслойка предлежащей плаценты.
Вскрываются межворсинчатые пространства, которые и являются источником кровотечения.
Особенности кровотечения при предлежании плаценты:
1) Кровотечение возникает чаще ночью в состоянии покоя и без видимой причины — это, по-видимому, связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в ночное время суток, а в нижних отделах матки имеется значительное количество парасимпатических нервных структур.
2) Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями
3) Кровотечение не сопровождается повышением тонуса матки
4) Не изменяется форма матки
5) Кровотечение носит только наружный характер
6) Кровотечение артериальное – кровь алая
7) Состояние больной соответствует величине видимой кровопотери — при кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:
а- бледность
б- холодная и влажная кожа
в- тахикардия
г- падение АД
д- нарушение сознания
е- тахипноэ.
8) Величина кровопотери зависит от формы предлежания плаценты
— при полном предлежании кровотечение более выраженное, кровопотеря больше.
9) Величина кровопотери зависит от степени отслойки плаценты
10) Величина кровопотери зависит от срока беременности
— чем больше срок, тем больше кровопотеря
11) Кровотечение носит рецидивирующий характер — кровотечений несколько и каждое последующее по интенсивности превышает предыдущее. Но иногда первое кровотечение сразу может принять интенсивный характер.
12) Развивается острая гипоксия плода.
Диагностика предлежания плаценты.
При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:
1. Наличие у беременной отягощенного гинекологического анамнеза
2. Очень часто имеет место сочетание неправильного положения плода и предлежания плаценты
3. Высокое стояние предлежащей части плода и дна матки
4. В момент кровотечения матка:
· симметрична,
· безболезненна
· находится в нормотонусе
5. У каждой третьей беременной с предлежанием плаценты к концу беременности формируется стойкий гипотензивный синдром
6. Часто к концу беременности развивается железодефицитная анемия вследствие повторяющихся кровопотерь
7. Развитие хронической плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и синдрома задержки развития плода
8. Характерен высокий процент врожденных пороков развития плода
9. Характерен высокий показатель перинатальной смертности – 100-150 промиле.
Это обусловлено:
· Недоношенностью
· Гипоксией
· Неправильным положением плода
· Пороками развития и др.
При подозрении на предлежание плаценты по совокупности клинических симптомов, с целью уточнения диагноза применяют дополнительные методы исследования.
1. Исследование в зеркалах — проводится для исключения патологии шейки матки и влагалища, как возможных источников кровотечения.
Подобные кровотечения могут давать:
— сочетание беременности и рака шейки матки
— разрыв варикозно расширенных вен шейки матки
— полипы и эрозии шейки матки
2. Влагалищное исследование — производится только при крайней необходимости:
А) непосредственно перед родоразрешением
Б) только в условиях развернутой операционной, так как любые манипуляции могут спровоцировать развитие массивного кровотечения.
3. УЗИ
— это основной метод подтверждения диагноза,
— с появлением данного метода исследования отпала необходимость в проведении влагалищного исследования.
Факторы, определяющие врачебную тактику при предлежании плаценты:
1) величина кровопотери
2) состояние беременной
3) форма предлежания
4) срок беременности
5) состояние плода
6) состояние родовых путей.
Первые три фактора являются определяющими.
1. Величина кровопотери.
1) При массивном кровотечении – 400 мл и более, угрожающем жизни — немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания. Потому что это- мера спасения жизни беременной и способ остановки кровотечения.
2) При повторном кровотечении в объеме 200-250 мл — немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.
3) При наличии небольших рецидивирующих кровопотерь в сочетании с анемией (уровень Нв менее 90 г/л) и гипотонией (АД 90/60 мм рт. ст. и менее) — родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.
2. Форма предлежания плаценты.
1) При полном предлежании:
— это абсолютное показание к операции кесарева сечения независимо от наличия или отсутствия кровотечения
— больная находится в стационаре до 38 недели беременности под постоянным контролем, а затем выполняется кесарево сечение.
2) При неполном предлежании плаценты:
— допускается родоразрешение через естественные родовые пути (особенно при выявлении предлежания в ходе родов)
— предварительно необходимо производить амниотомию, которая является мерой остановки кровотечения.
Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий:
1. остановка кровотечения после выполнения амниотомии
2. нормальная родовая деятельность
3. соответствие размеров таза и головки плода
4. отсутствие патологии, способной вызвать травму шейки матки:
· переношенность
· крупный плод
· разрывы шейки матки в анамнезе
5. наличие развернутой операционной.
При ведении родов через естественные родовые пути предполагается активное ведение третьего периода:
— операция ручного отделения плаценты
— длительная инфузия утеротоников.
Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты:
1) кровотечение, продолжающееся после проведения амниотомии
2) сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:
— тазовое предлежание плода
— крупный плод
— анатомически узкий таз
— острая гипоксия плода
— возрастная первородящая
— женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом и др.
Источник
