Временное шунтирование остановка кровотечения

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

Поясним сказанное на примере. К молодому хирургу в результате автокатастрофы поступает пациент с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 ч. Хирург выполняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением её концов. Если артерию перевязать — возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и соответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в сосудистый центр опасно из-за уже достаточно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в повреждённые концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать её двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.

15. Точки пальцевого прижатия сосудов.

Таблица 5-7.Основные точки пальцевого прижатия артерий

16. Правила наложения кровоостанавливающего жгута.

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причём туры не надо накладывать один на другой.

5. После наложения жгута обязательно нужно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью).

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавших со жгутом транспортируют и обслуживают в первую очередь.

Критерии правильно наложенного жгута:

• остановка кровотечения;

• прекращение периферической пульсации;

• бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некроза конечности вследствие её длительной ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств.

17. Опасности и осложнения от применения жгута (турникетный шок, гангрена, параличи).

Турникетный шок (краш-синдром). В отличие от всех прочих методов временной остановки кровотечений жгут прекращает кровоток не только по поврежденному магистральному сосуду, но и по всем его коллатералям, венам, лимфатическим сосудам. Это приводит к резким нарушениям трофики конечности ниже наложения жгута. В отсутствии притока оксигенированной крови обмен веществ проходит по анаэробному типу. При превышении допустимых сроков наложения жгута в конечности накапливаются недоокисленные продукты обмена веществ, которые вызывают миолиз (распад волокон скелетной мускулатуры). После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз). Продукты миолиза вызывают генерализованную вазоплегию (понижение сосудистого тонуса), а высвобождающийся из мышечных волокон миоглобин фильтруется в мочу и в условиях ацидоза выпадает в осадок в почечных канальцах, вызывая острую почечную недостаточность. Совокупность описанных повреждающих факторов вызывает острую сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок или краш-синдром. Патогенез турникетного шока практически идентичен патогенезу синдрома длительного сдавления и синдрома позиционной компрессии.

Невралгии, парезы и параличи развиваются при излишне сильном сдавлении конечности жгутом, что приводит к травме и ишемическому повреждению нервов.

Длительно перетянутая жгутом конечность (более 2 ч) нередко некротизируется. У лиц, длительное время находившихся со жгутом, снижается сопротивляемость тканей инфекции и ухудшается регенерация. Раны заживают медленно и часто нагнаиваются. Прекращение поступления кислорода в ткани создает благоприятную почву для развития газовой гангрены.

18. Техника наложения жгута (на конечность, сонную артерию, аорту).

На конечность:

•конечность перед наложением жгута, если нет перелома, приподнимают;

• накладывать жгут нужно на 8-10 см проксимальнее места ранения кровеносного сосуда (необоснованное выключение кровоснабжения большего отдела сегмента конечности способствует в соответствующей мере развитию гипоксии тканей, нарушению трофических процессов, накоплению токсических продуктов распада нежизнеспособных тканей, созданию благоприятных условий для развития анаэробной инфекции; после снятия жгута поступление в кровеносное русло значительного количества токсических веществ вызывает или усугубляет шоковое состояние пострадавшего);

• жгут следует накладывать на одежду или место наложения обвернуть ровно полотенцем, пеленкой. Накладывать жгут нужно с дозированным усилием, добиваясь лишь остановки кровотечения.

Положение больного:больной лежит на спине или сидит.

Жгут следует накладывать только при сильном артериальном кровотечении:

· на верхней конечности жгут накладывают в области плеча или предплечья, на нижней конечности — в области бедра или голени;

· нельзя накладывать жгут на среднюю треть плеча и верхнюю треть голени;

· жгут следует накладывать на одежду или подложить под него матерчатую подкладку;

· накладывать жгут нужно без особого усилия, добиваясь лишь остановки кровотечения. Показателем достаточного сдавления является исчезновение пульса на периферии конечности;

· класть обороты жгута необходимо один на другой или тесно рядом, не оставляя между ними промежутков;

· жгут можно держать не более 1 часа на верхней и 1,5 часов на нижней конечности, если доставка пострадавшего не может быть обеспечена в указанные сроки, жгут следует каждый час на несколько минут ослаблять или снимать, а при возобновившемся кровотечении накладывать его вновь, но несколько выше места первого наложения;

· время наложения жгута нужно обязательно отметить в сопроводительной записке;

· если кроме кровотечения, имеется перелом кости, то жгут следует накладывать на конечность выше места кровотечения, по возможности вдали от перелома;

· при первой же возможности жгут необходимо расслабить или снять, заменив его давящей повязкой;

· конечность с наложенным жгутом необходимо иммобилизировать.

На шею (сонную артерию):

К наложению жгута на шею (при кровотечении из сонной артерии) с планкой или через подмышечную впадину здоровой стороны прибегают редко. Можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом. На ней натягивают жгут, который придавливает марлевый валик и сдавливает сосуды с одной стороны.

При отсутствии шины можно в качестве каркаса использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают.

19. Методы (механические) окончательной остановки кровотечения.

Механические способы остановки кровотечения — самые надёжные, которые применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий.

Дата добавления: 2015-10-13; просмотров: 3017; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше… 9383 — | 7436 — или читать все…

Закручивание сосуда

Повреждённые сосуды небольшого калибра
можно захватить кровоостанавливающим
зажимом и вращательными движениями
произвести закручивание сосуда.

Тампонада раны

Иногда при наличии небольших ран и
повреждений сосудов мелкого калибра
можно произвести тампонаду раны. Тампоны
применяют сухими или смачивают их
антисептическим раствором. Типичные
примеры остановки кровотечения — передняя
и задняя тампонада носа при носовом
кровотечении, тампонада матки при
маточном кровотечении.

Клипирование

При кровотечениях из сосудов, которые
трудно или невозможно перевязать,
используют клипирование — пережатие
сосудов серебряными металлическими
клипсами. После окончательной остановки
внутриполостного кровотечения удаляют
часть органа (например, резекция желудка
с кровоточащей язвой) или весь орган
(спленэктомия при разрыве селезёнки).
Иногда накладывают специальные швы,
например на край повреждённой печени.

Искусственная эмболизация сосудов

В настоящее время для остановки лёгочных,
желудочно-кишечных кровотечений и
кровотечений из бронхиальных артерий,
сосудов мозга разработаны и внедрены
методы искусственной эмболизации
сосудов. Под рентгенологическим контролем
в кровоточащий сосуд проводят катетер,
а по нему — эмболы, закрывающие просвет
сосуда, чем достигается остановка
кровотечения. В качестве эмболов
используют шарики из синтетических
полимерных материалов (силикона,
полистирола), желатина. В месте эмболизации
в последующем происходит образование
тромба.

Источник

Применение метода необходимо при
повреждении крупных магистральных
сосудов, в основном артерий, прекращение
кровотока по которым может привести к
нежелательным последствиям и даже
угрожать жизни больного.

Накладывать жгут и транспортировать
больного в сосудистый центр опасно
из-за уже достаточно длительного срока
ишемии. Что же делать? Хирург может
вставить в повреждённые концы сосуда
трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и
фиксировать её двумя лигатурами.
Кровообращение в конечности сохранено,
кровотечения нет. Подобные временные
шунты функционируют в течение нескольких
часов и даже нескольких суток, что
позволяет затем выполнить наложение
сосудистого шва или протезирование
сосуда.

Способы окончательной остановки кровотечения

Способы окончательной остановки
кровотечения в зависимости от природы
применяемых методов делят на механические,
физические (термические), химические и
биологические.

Механические методы

Механические способы остановки
кровотечения — самые надёжные, которые
применяют при повреждении крупных
сосудов, сосудов среднего калибра,
артерий.

Перевязка сосуда

Перевязка (лигирование) сосуда — очень
старый способ, впервые предложенный
Корнелием Цельсом на заре нашей эры (I
век). В XVI веке способ был возрождён
Амбруазом Паре, с тех пор основным
методом остановки кровотечения. Сосуды
перевязывают при ПХО раны, во время
любых хирургических операций. Различают
два вида перевязки сосудов:

• перевязка сосуда в ране;

• перевязка сосуда на протяжении.

Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно
у места повреждения, безусловно,
предпочтительнее. Такой способ остановки
кровотечения нарушает кровоснабжение
минимального объёма тканей. Чаще всего
во время операции хирург накладывает
на сосуд кровоостанавливающий зажим,
а затем лигатуру (временный способ
заменяется окончательным). В ряде
случаев, когда сосуд виден до повреждения,
его пересекают между двумя предварительно
наложенными зажимами. Альтернативой
лигирования может быть клипирование
сосудов — наложение на сосуд с помощью
специального клипатора металлических
скрепок (клипс). Этот метод широко
используют в эндоскопической хирургии.

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении
принципиально отличается от перевязки
в ране. Речь идёт о лигировании крупного,
часто магистрального ствола проксимальнее
места повреждения. При этом лигатура
очень надёжно перекрывает кровоток по
магистральному сосуду, но кровотечение,
хотя и менее серьёзное, может продолжаться
за счёт коллатералей и обратного тока
крови.

Временное шунтирование остановка кровотечения

Рис. 5-9. Методика перевязки
сосуда: а — лигирование сосуда после
наложения кровоостанавливающего зажима;
б — пересечение сосуда после предварительного
лигирования.

Самый главный недостаток перевязки
сосуда на протяжении — лишение
кровоснабжения большего объёма тканей,
чем при перевязке в ране. Такой способ
принципиально хуже, его применяют как
вынужденную меру.

Существует два показания к перевязке
сосуда на протяжении.

1. Повреждённый сосуд невозможно
обнаружить, что бывает при кровотечении
из большого мышечного массива (массивное
кровотечение из языка — перевязывают
язычную артерию на шее в треугольнике
Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы
— перевязывают внутреннюю подвздошную
артерию и др.).

2. Вторичное аррозивное кровотечение
из гнойной или гнилостной раны (перевязка
в ране ненадёжна, так как возможны
аррозия культи сосуда и рецидив
кровотечения, кроме того, манипуляции
в гнойной ране будут способствовать
прогрессированию воспалительного
процесса).

В указанных случаях в соответствии с
топографо-анатомическими данными
обнажают и перевязывают сосуд на
протяжении, проксимальнее зоны
повреждения.

Соседние файлы в папке Общая хирургия. Петров

Источник

Временное шунтирование

В ряде случаев окончательное восстановление кровообращения конечности должно быть отсрочено, поскольку у больного имеются угрожающие жизни системные нарушения, такие, как метаболический ацидоз, гипотермия или коагулопатия. Время может потребоваться и на фиксацию костных отломков, которая может предшествовать вмешательству на поврежденном сосуде. В результате длительность тепловой ишемии конечности может превысить 6 ч. Во избежание этого проводят временное шунтирование поврежденной артерии или вены. Оно позволяет поддержать кровоснабжение конечности и сохранить ее жизнеспособность до стабилизации состояния больного или фиксации костных отломков. Временное шунтирование можно также наладить на период оценки возможности реплантации при травматической ампутации.

Методы устранения повреждений артерий и вен

После создания доступа к сосуду проксимальнее и дистальнее места повреждения следует оценить тяжесть повреждения артерии или вены. Перед реконструкцией артерии следует удалить тромбы из ее проксимального и дистального отделов, которые могли образоваться после травмы. Тромб можно удалить с помощью баллонного катетера. Его осторожно вводят в сосуд до появления сопротивления. Затем начинают медленное извлечение катетера, одновременно раздувая баллон, до

появления небольшого сопротивления. Следует избегать перераздувания баллона, т. к. это может привести к дополнительному повреждению артерии. Сразу после тромбэктомии в проксимальный и листальный отделы сосуда вводят гепарин (15—30 мл раствора, содержащего 50—100 ед/мл гепарина). Проводить хирургическую обработку концов поврежденного сосуда и накладывать сосудистый шов рекомендуется с помощью налобной бинокулярной лупы (х2,5) с осветителем. Применяют небольшие сосудистые зажимы и пинцеты, а также монофиламснтный шовный материал (полипропилен 5/0 для крупных артерий, например бедренной или подмышечной, 6/0 или 7/0 для более мелких артерий, например подколенной или плечевой) на небольших атравматических иглах.

Ушивание сосуда следует проводить только при небольших колотых ранах либо небольших ятрогенных повреждениях артерий, не требующих хирургической обработки. Такие повреждения можно ушить одним или несколькими отдельными швами, которые накладывают на расстоянии 1 мм друг от друга, отступая 1 мм от края дефекта. Чтобы избежать стеноза при ушивании сосуда, для закрытия дефекта можно использовать заплату из поверхностной вены.

Более обширные повреждения артерий требуют резекции ее сегмента. После этого иногда удается наложить анастомоз конец в конец. При повреждении плечевой артерии и бедренной артерии дистальнее отхождения глубокой артерии бедра наложить анастомоз удается даже после резекции сегмента длиной в несколько сантиметров. В таких случаях, чтобы избежать чрезмерного натяжения, необходимо широко мобилизовать проксимальный и дистальный концы артерии. При этом нельзя пересекать крупные коллатеральные сосуды. Если во время мобилизации сосуда конечность была согнута, перед наложением анастомоза ее необходимо разогнуть, чтобы убедиться, что длина проксимального и дистального сегментов сосуда достаточна для наложения анастомоза.

В последнее время при травме как военного, так и мирного времени все чаще проводят протезирование сосудов (табл. ). При загрязнении раны следует использовать аутотрансплантат из большой подкожной вены неповрежденной ноги. Этот метод протезирования уже в течение многих лет успешно используется при повреждениях периферических сосудов и имеет хорошие отдаленные результаты. Могут использоваться также малая подкожная вена ноги и латеральная подкожная вена руки. Возможны случаи, когда аутотрансплантация поверхностных вен невозможна по причине их отсутствия, неподходящего размера или плохого состояния. В таких случаях для замещения сегмента артерии или вены с успехом используют да кроновые или тефлоновые протезы. Проходимость синтетических протезов в отдаленные сроки после протезирования, по-видимому, ниже, чем венозных аутотрансплантатов. Ранее существовавшее мнение о нецелесообразности применения синтетических протезов при загрязнении раны не подтвердилось.

После устранения дефекта сосуда в операционной выполняют контрольную артериографию. Исследование позволяет оценить герметичность сосудистого шва, выявить затекание рентгеноконтрастного средства, исключить другие повреждения сосудов, наличие эмболов дистальнее места повреждения и тромбов.

При сочетанном повреждении артерии и вены решение о реконструкции вены зависит как от состояния больного, так и от состояния вены. При нестабильной гемодинамике, метаболическом ацидозе, коагулопатии или гипотермии первоочередной задачей является остановка кровотечения и предупреждение массивной кровопотери. В данной ситуации наиболее разумно ушить дефект вены или перевязать ее. Перевязка предпочтительна и при повреждении вен верхней конечности дистальнее подмышечной области.

В отсутствие метаболического ацидоза, коагулопатии или гипотермии следует восстанавливать проходимость вен, перевязка которых значительно ухудшает отток венозной крови, например подколенной вены, бедренной вены проксимальнее впадения глубокой вены бедра или наружной подвздошной вены. Методы реконструкции вен сходны с методами реконструкции артерий. Они включают ушивание, наложение анастомоза конец в конец, закрытие дефекта заплатой из поверхностной вены (если ушивание приводит к значительному уменьшению диаметра сосуда), применение венозных аутотрансплантатов или тефлоновых протезов. Для устранения дефектов общей и наружной подвздошных вен, а также бедренной вены проксимальнее впадения глубокой вены бедра используют сборные протезы большого диаметра, которые формируют из нескольких сегментов поверхностных вен, а также спиральные протезы из венозных аутотрансплантатов. После вмешательства поврежденная конечность должна находиться в приподнятом положении. Состояние вены оценивают с помощью цветного либо постоянно-волнового допплеровского исследования. При тромбозе сосудистого шва в отсутствие противопоказаний назначают антикоагулянты (сначала гепарин, а затем варфарин). Антикоагулянтную терапию продолжают по крайней мере 3 мес.

Методы лечения повреждений крупных артерий, применявшиеся во время Вьетнамской войны и применяющиеся в гражданской практике в последние годы

Методы	Вьетнамский регистр повреждений сосудов	Гражданская практика
Протезирование венозным аутотрансплантатом	462 (46,2)	240(39,3)
Анастомоз конец в конец	377 (37,7)	115(18,8)
Ушивание дефекта	87 (8.7)	59(9,7)
Применение синтетического протеза	4 (0,4)	78(12,8)
Закрытие дефекта штатом из поверхностной иены	0(0)	23 (3,7)
Метод реконструкции неизвестен	ЯИ9,3)	0(0)
Перевязка сосуда	15(1,5)	96(15,7)
Всего	1000(100,0)	611(100,0)

Источник