Восполнение кровопотери при кровотечениях

При острой кровопотере важнейшей проблемой является острая гиповолемия, которая требует проведения неотложных мероприятий.

Поддержание внутрисосудистого объема при острой кровопотере жизненно важно.

Только при этом условии больной может адаптироваться к тяжелой кровопотере.

Иифузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери преследует две главные задачи — устранение гиповолемии и улучшение кислородно-транспортной функции крови больного.

Врачи уже давно искали средства спасения от кровопотерь и, казалось, нашли его в том, чтобы вливать нуждаю­щимся чужую кровь.

В июне 1667 года Denis и Emmerez перелили кровь ягненка 15-летнему мальчику, кото­рому до этого много раз проводили кровопускание для лечения лихорадки.

Больному вре­менно стало лучше и было объявлено об успешном результате другим пациентам.

Однако, из-за двух последующих смертей, связанных с переливанием крови, Denis подвергся пре­следованию.

В апреле 1668 года все переливания крови людям, кроме одобренных факуль­тетом медицины Парижа, были запрещены.

В 1900 году К. Ландштейнером впервые была описана система групп крови АВО. В 1939 году был обнаружен резус-фактор.

И с 1940 года переливание крови стало обычной проце­дурой.

Этот метод восполнения кровопотери был основным на протяжении многих десятиле­тий.

Наиболее широко в Европе переливание крови применялось в 70-е годы прошлого столе­тия. Донорскую кровь и ее препараты переливали очень широко и часто без особых показаний.

Убеждение нескольких поколений врачей в том, что донорская кровь эф­фективна, безопасна и несет минимальный риск оказалось большим заблуж­дением.

Проблема в том, что своя, родная, кровь никогда не бывает похожа на полученную извне, которая вместо исцеления может принести большие не­приятности.

Достаточно сказать, что в настоящее время с кровью и ее препара­тами передаются многие инфекционные заболевания.

А такие заболевания как вирусный гепатит и СПИД не просто пугают, а внушают ужас и врачам и пациентам.

Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует.

Поэтому переливание крови в полной мере можно сравнить с игрой в русскую рулетку.

Каждая доза крови может оказаться роковой пулей в бара­бане револьвера и унести жизнь человека.

К тому же оценивая способность донорской крови увеличивать ОЦК, сле­дует отметить, что до 30 % перелитых эритроцитов уже во время вливания де­понируются и выключаются из циркуляции.

К тому же при консервации и хранении крови даже в течение 3-х суток эритроциты способны выполнять роль переносчика кислорода лишь на 50 % и только после суток циркуляции в кровеносном русле они восстанавливают свои функциональные свойства.

Мы также знаем, что организм человека располагает более чем двукрат­ным резервом эритроцитов и гемоглобина, которые обычно необходимы ему при выполнении физических нагрузок.

Резерв гемоглобина вовсе не обязате­лен человеку в состоянии физического покоя, как и больному, находящемуся на операционном столе и к тому же дышащим не воздухом, а кислородом.

В 1965 году B.Pruitt с соавт. показали, что нормальные субъекты хорошо переносят кровопотерю в 25 % при замещении ее кристаллоидами, объем ко­торых превышает в 3,5 раза объем кровопотери.

На основании этих данных была пересмотрена тактика восполнения острой кровопотери и выдвинута но­вая концепция инфузионно-трансфузионной терапии (правило «3 к 1» — 1 мл потерянной крови замещается 3 мл кристаллоидов).

Преимущество этих средств заключается в том, что в экстренной ситуации инфузионные растворы можно вводить немедленно, не теряя времени на определение группы крови и резус-фактора.

Кроме того, их использование устраняет риск передачи инфек­ций, связанный с переливанием препаратов крови.

Большинство современных авторов для восполнения кровопотери исполь­зует комбинацию коллоидных и кристаллоидных растворов.

С нашей точки зрения оптимальными стартовыми растворами должны быть коллоидные ра­створы.

Они более длительно циркулируют в сосудистом русле, поддерживают онкотическое давление плазмы и тем самым удерживают жидкость в кровенос­ном русле.

В то же время 3/4 объема кристаллоидных растворов быстро покида­ют сосудистое русло и увеличивают объем интерстициальной жидкости, что может отрицательно сказаться на функции легких и сердца. Волемический ко­эффициент современных плазмозаменителей представлен на рис. 3.

В качестве коллоидных кровезамещающих растворов до сих пор широко используют свежезамороженную плазму, препараты альбумина, растворы же­латина, декстранов и препараты гидроксиэтилированного крахмала.

Однако, не все препараты этой группы в равной степени отвечают требованиям меди­ко-тактической обстановки и патогенетическим концепциям.

По традиции, свежезамороженная плазма (СЗП) до сих пор используется как источник коллоидов.

Но на сегодняшний день переливание СЗП пред­ставляет большую опасность для реципиента, так как она может быть контаминирована вирусами гепатита, а также вирусом иммунодефицита человека.

Аллергические и анафилактические реакции, возможные острые поражения легких и почек, иммунодефицитные состояния и другие дополняют картину.

Поэтому Национальный Институт Здравоохранения США не рекомендует использовать плазму в качестве коллоидного кровезаменителя.

Разумной аль­тернативой плазме могут служить растворы 5 % альбумина и гидроксиэтили­рованного крахмала (ГЭК).

При анализе обширного, массового и многолетнего клинического опыта выявлены особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК, особенно их второго поколения, в частности препарата Инфукол ГЭК6 % и 10 %.

В первую очередь это касается безопасности применения и исключи­тельно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с дру­гими инфузионными растворами, что обусловлено структурным сходством ГЭК с гликогеном.

Растворы этой группы снижают проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов, улучшают реологические свойства крови, их отличает стойкий волемический эффект, быстрый метаболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек.

Устранение острой гиповолемии раство­рами ГЭК приводит к быстрой нормализации центральной гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода, что в конечном итоге нормализует биоэнергетические процессы на клеточном уровне.

В отличие от других кол­лоидных растворов препараты ГЭК не блокируют синтез белка и не оказыва­ют побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем.

Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахмала при возмещении кровопотери имеют даже определенные преимущества по сравне­нию с растворами альбумина:

• в меньшей степени увеличивают содержание жидкости в легких;

• в меньшей степени нарушают газообмен в легких;

• могут без особого риска быть использованы у больных с респираторным дистресс- синдромом взрослых;

• не нарушают сократимости миокарда;

• снижают отек и повреждение тканей головного мозга.

Специального внимания заслуживает проблема воздействия коллоидных

плазмозаменителей на систему свертывания крови.

Препараты ГЭК практи­чески не влияют на систему свертывания крови.

В то же время растворы на основе декстрана занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему свертывания крови, они блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают их функциональную актив­ность.

Кроме того, растворы на основе декстрана уменьшают активность фак­торов II, V и VIII, а их способность обволакивать поверхность эритроцитов может послужить препятствием при определении группы крови.

Установлено, что частицы желатина могут включаться в образующиеся сгустки и снижать способность фибронектина к образованию ковалентных перекрестных связей.

Желатин также в существенной степени ингибирует агрегацию тромбоци­тов, что может приводить к увеличению кровотечения.

Введение 1500 мл раствора желатина создает ситуацию, аналогичную проявлениям болезни Виллебранда.

Особая ситуация относительно безопасности использования раствора же­латина сложилась в связи с возрастающей угрозой распространения возбуди­теля трансмиссивной спонгиформной энцефалопатии крупного рогатого ско­та («бешенство коров»), не инактивируемого обычно используемыми режи­мами стерилизации.

В рекомендациях Консультативного совещания экспер­тов ВОЗ от 24-26 марта 1997 г. подчеркивается необходимость принятия адекватных мер по снижению риска заражения населения при использовании медицинских препаратов и изделий, получаемых из органов и тканей крупно­го рогатого скота.

Имеются сведения об опасности заражения и препаратами желатина, тем более, что они вводятся парентерально в существенных дозах.

Инфузия даже значительного объема ГЭК лишь в небольшой степени мо­жет влиять на механизмы свертывания крови за счет снижения содержания в плазме VIII фактора свертываемости.

Активность этого фактора быстро вос­станавливается после применения препарата Desmopressin.

С этой точки зре­ния плазмозаменители на основе ГЭК служат единственным коллоидом, чье влияние на систему коагуляции крови поддается коррекции.

Накопленный на сегодняшний день опыт применения плазмозамещающих растворов позволяют рекомендовать использование растворов ГЭК второго поколения как препаратов первого выбора при возмещении острой кровопотери.

Существующие плазмозамещающие растворы хотя и эффективно восста­навливают ОЦК, но не компенсируют одной из основных функций крови -доставки кислорода к тканям.

Как справедливо писал В.Маяковский: «В на­ших жилах кровь, а не водица!».

Поэтому замещение одними растворами мас­сивной кровопотери может привести к значительному снижению кислород­ной емкости крови и развитию гипоксии тканей.

Возникает естественный воп­рос: «До какой степени безопасно снижать кислородную емкость крови при гемодилюции?

И когда нужно переливать донорские эритроциты и повышать кислородную емкость крови при кровотечении?».

Известно, что доставка кислорода к тканям определяется не только уров­нем гемоглобина и величиной объемного содержания кислорода в артериаль­ной крови, но и величиной сердечного выброса.

При умеренной гемодилюции концентрация Нb снижается, а СВ компенсаторно возрастает и системный транспорт кислорода остается нормальным (рис.4).

При снижении Ht до 25 % дос­тавка кислорода к тканям остаёт­ся нормальной и лишь при боль­шей степени гемодилюции этот показатель начинает заметно сни­жаться.

Правда, и при более низ­ком уровне гематокрита ткани еще могут не страдать от гипок­сии, поскольку может быть задей­ствован еще один защитный меха­низм — повышенная отдача кисло­рода гемоглобином.

Тем не менее, избыточной нормоволемическую гемодилюцию все же следует считать при содер­жании гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокрите менее 0,25 л/л.

Решая вопрос о показаниях к трансфузии эритроцитов, мы тра­диционно всегда полагались на уровень НЬ или Ht больного.

Од­нако, сегодня мы все более убеж­даемся в опасности опираться на эти показатели, как единственные критерии для назначения гемотрансфузии.

Как уже упоминалось, первичную реакцию на снижение кислородной емкос­ти крови обеспечивает сердце путем увеличения сердечного выброса.

При ИБС и сердечной недостаточности оно может оказаться неспособным адекватно усилить свою работу без риска развития острой сердечной недостаточности.

Поэтому у лиц с сопутствующей сердечной и легочной недостаточностью уровень гемог­лобина лучше поддерживать выше 100 г/л, а гематокрит на уровне 0,36 л/л, по­скольку эта степень гемодилюции как правило бывает безопасной.

Не существует доказательств, что умеренная или средняя степень нормоволемической гемодилюции повышает риск периоперационных осложнений. Более того, есть доказательства, что при стабильной гемодинамике нормоволемическая гемодилюция хорошо переносится больными.

И уровень гемогло­бина 100 г/л уже не считается критерием для назначения препаратов крови.

Таким образом, донорские эритроциты при острой кровопотере должны применяться на втором этапе лечения, когда устранен дефицит ОЦК с помо­щью плазмозаменителей и имеется доказанная необходимость в увеличении доставки кислородау больных, не способных удовлетворить эту потребность по­средством собственных физиологических механизмов.

Иными словами, прямым и, по существу, единственным абсолютным показанием к трансфузии донорс­ких эритроцитов при острой кровопотере является необходимость в коррекции избыточной гемодилюции при появлении признаков гипоксии тканей.

Необходимо подчеркнуть, что переливание консервированной эритромассы наиболее эффективно именно на фоне искусственной гемодилюции, которая восстанавливает центральную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию и транскапиллярный обмен и тем самым обеспечивает влитым донорским эрит­роцитам оптимальные условия для транспорта и отдачи кислорода тканям.

При кровопотере повышения кислородной емкости крови можно добиться не только, используя донорские эритроциты, но и применяя препараты с газо­транспортной функцией.

В последние два десятилетия появились кровезаме­нители переносчики кислорода, разработанные на основе эмульсий перфторуглеродов — химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об. % кислорода и до 90 об. % углекислого газа.

На их основе разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспортной функцией — перфторан и японский препарат флюозол.

Эмульсии перфторана имеют голу­бой цвет, поэтому его еще называют «голубая кровь».

Эти препараты не только переносят кислород, но и уменьшают вязкость крови и улучшают микроцир­куляцию, а также способны разрушать жировые эмболы.

Перфторан циркули­рует в кровяном русле достаточно долго: через 24 ч в кровотоке циркулирует около 30 %, через 48 ч — 13 %. Через 120 ч — 1 % перфторана.

Легкие являются одним из основных путей выведения фторуглеродов из организма.

Но они кумулируются и в микро- и макрофагальной системах се­лезенки и печени.

В меньшем количестве они определяются в лимфатических узлах, костном мозге, вилочковой железе.

Особо следует обсудить особенности инфузионно-трансфузионной тера­пии при кровотечении, которое не удалось остановить, а также при высокой угрозе его рецидива.

Раннее восполнение внутрисосудистого объема при про­должающемся кровотечении остается спорным вопросом.

Установлено, что введение большого количества переливаемой жидкости сопровождается на­рушением тромбообразования, усилением кровотечения и повышением ле­тальности. Поэтому, если мы не можем надежно остановить кровотечение, то инфузионная терапия не должна быть слишком активной и АД следует поддерживать на минимально приемлемом уровне. Хотя критическая точка, на которой следует поддерживать АД при кровотечении, неизвестна, но ясно то, что оно не должно быть ниже 80/40 мм рт. ст.

Это очень ответственная и серьезная рекомендация, потому что пожилые пациенты плохо переносят гипотонию, а у больных с нефросклерозом при низком АД может развиться почечная недостаточность.

Поэтому стандартно­го рецепта нет.

Следует очень серьезно индивидуально просчитывать такти­ку, однако вести больного следует на минимально допустимом АД.

При повышении АД мы будем способствовать отрыву тех первичных тромбоцитарных рыхлых сгустков, с которых начинается процесс тромбооб­разования и остановки кровотечения.

Поэтому пока тромб мягкий и свежий с минимальным содержанием фибрина высока вероятность его разрушения и рецидива кровотечения.

На образование фибрина, укрепляющего тромбоцитарный сгусток, уходит не менее 30 минут.

А на образование прочного фибринового тромба требуется около 24 часов.

Но что же делать, если АД продолжает снижаться ниже критического уровня?

Введение сосудосуживающих средств для поддержания АД при кровоте­чении — наименее удачный выход из положения, поскольку это усиливает на­рушения микроциркуляции и тканевого метаболизма.

Улучшить кровоснаб­жения мозга и сердца при снижении АД можно за счет перераспределения крови больного из нижних конечностей, сосуды которых вмещают 15-20 % общего объема крови.

Поэтому подъем ножного конца кровати должен быть первым и немедленным мероприятием, как только констатировано сниже­ние систолического АД ниже 80 мм рт. ст.

Это простой и полезный прием, который позволяет увеличить венозный возврат крови к сердцу.

Так же дей­ствуют эластическая компрессия конечностей, специальные пневматические шины и медицинские противошоковые брюки.

В этой ситуации лечение должно быть направлено также на повышение свертываемости крови и восполнение кровопотери.

Для достижения этих за­дач наиболее оптимальным следует считать использование свежезаморожен­ной плазмы.

При тяжелой кровопотере возникает необходимость и в лечении других патологических синдромов.

Наиболее частыми следствиями геморрагическо­го шока или его интенсивной терапии являются острая сердечная, почечная и печеночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, синдром массивного кровезамещения.

Почти во всех случаях тяжелой кровопотери требуются глюкокортикоидные гормоны, специальная респира­торная терапия и профилактика вторичных желудочно-кишечных кровотече­ний из острых эрозий.

Не следует опаздывать с их применением, надо, чтобы геморрагический синдром, на который направлено лечение, был купирован, а новый не возник.

Альтернативы переливанию крови

В последнее время после приблизительно трех десятилетий неограничен­ного использования цельной крови и ее компонентов, медицина неожиданно столкнулись с двумя большими проблемами: нехваткой человеческой крови и высоким риском, связанным с переносом инфекции и иммунологическими реакциями.

На рубеже веков стало очевидно, как опасна чужая кровь.

В связи с этим трансфузиологи пересмотрели показания к использованию препаратов крови и разработали ряд альтернатив, связанных, в частности, с использова­нием собственной крови больного.

Во многих программах бескровной хирургии у пациентов с анемией дав­но принято использование эритропоэтина (ЭПО).

В настоящее время его получают при помощи методов генной инженерии.

Рекомбинантный ЭПО представляет собой синтетическую форму естественного гормона и, подобно эндогенному, стимулирует эритропоэз, действуя на костный мозг.

Для обес­печения полноценного эритропоэза, одновременно с ЭПО обязательно на­значают препараты железа и другие структурные компоненты, входящие в состав эритроцитов.

Использование препаратов донорской крови можно также ограничить с помощью более широкого использования аутокрови.

Многих пациентов успо­каивает мысль о том, что им не переливают чужой крови, а только их собствен­ную.

Существуют два варианта использования аутокрови.

Это реинфузия и аутогемотрансфузия.

Возвращение больному крови, излившейся в рану, или полость при кровотечении, известно как реинфузия крови, а заранее заготов­ленной и стабилизированной — как аутогемотрансфузия.