Военно полевая хирургия кровотечения кровопотеря
Наиболее частыми осложнениями боевых травм на войне являются кровотечение и кровопотеря. Эти осложнения могут развиваться не только при открытых повреждениях и огнестрельных ранениях, но также и при различных закрытых травмах.
Классификация кровотечений при боевых повреждениях строится с учетом времени их возникновения, характера поврежденных сосудов, а также места излияния крови и может быть представлена в виде следующей схемы.
Первичные кровотечения являются результатом повреждения различных кровеносных сосудов в момент ранения и возникают тотчас или в ближайшее время после ранения или травмы.
Вторичные кровотечения развиваются после того, как первичное кровотечение — от прямого повреждения кровеносного сосуда — остановилось самопроизвольно или было остановлено с помощью тех или иных лечебных приемов. К числу вторичных кровотечений относятся также такие, которые при отсутствии повреждения сосуда в момент ранения возникли в результате развития инфекции в ране, или в результате давления, оказываемого на сосуд инородными телами (металлическими осколками, отломками костей), вызвавшими дефект сосудистой стенки, или вследствие ушиба сосудистой стенки, на месте которого спустя некоторое время развился некроз.
Вторичные кровотечения бывают однократными, но могут и повторяться. Тогда их называют повторными. В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов принято различать кровотечения артериальные, венозные, артерио-венозные и капиллярные (или паренхиматозные).
В громадном большинстве случаев практическое значение имеют только кровотечения из сосудов крупного и среднего калибра. Кровотечения из сосудов малого калибра и капилляров опасны только при пониженной свертываемости крови, что может иметь место при лучевой болезни. При этом в периоде разгара лучевой болезни могут происходить профузные капиллярные кровотечения из ран, представляющие угрозу жизни пострадавшим. Поэтому к комбинированным лучевым поражениям должно быть проявлено особое внимание.
Артериальные кровотечения характеризуются появлением в ране пульсирующей струи крови алого цвета. Кровотечение из крупных артерий в открытой ране может привести пострадавшего к смерти через несколько минут. Однако при ранениях крупных артерий смертельные кровотечения не всегда возникают так быстро. При узком и длинном раневом канале наружное кровотечение может быть минимальным, а поврежденный сосуд оказывается сдавленным гематомой.
Размятые концы разорванного сосуда иногда слипаются и тромбируются. Известно также, что при отрывах конечностей концы крупных артерий могут быстро тромбироваться, и кровотечение полностью прекращается в результате того, что в просвет сосуда ввертывается его внутренняя оболочка.
Венозные кровотечения обычно представляют меньшую опасность для жизни раненых, однако при повреждении крупных венозных стволов в открытой ране кровопотеря может быть весьма значительной. Венозные кровотечения характеризуются медленным заполнением раны кровью, имеющей характерный темно-вишневый цвет.
Капиллярные (паренхиматозные) кровотечения отличаются еще менее интенсивным заполнением кровью раны и невозможностью четко определить локализацию источника кровотечения: во всех участках раны выступают капельки крови, по типу капель росы.
Среди первичных кровотечений у раненых наиболее часто встречаются артерио-венозные и артериальные кровотечения, второе место по частоте занимают паренхиматозные; венозные кровотечения наблюдаются редко.
Вторичные кровотечения чаще всего оказываются артериальными, реже — артерио-венозными и паренхиматозными.
В зависимости от того, куда изливается кровь, кровотечения могут быть наружными и внутренними. При наружных кровотечениях кровь изливается наружу через рану или естественные отверстия тела. Внутренние кровотечения характеризуются отсутствием появления крови снаружи и накоплением ее в полостях или тканях человеческого тела. Иногда имеет место одновременно наружное и внутреннее кровотечение.
Распознавание наружных кровотечений, как правило, не представляет затруднений. Кроме видимого истечения крови, учитывается быстрота и степень промокания кровью одежды раненого, скопление излившейся крови под одеждой и в обуви, а иногда и на земле около раненого. Разумеется, все эти признаки должны сопоставляться с общим состоянием раненого. Резко выраженная бледность кожных покровов, холодный липкий пот, зевота, помрачение сознания или потеря его, расширение зрачков, а также падение пульса свидетельствуют о тяжелой кровопотере и требуют безотлагательных мер по остановке кровотечения. При менее выраженных кровопотерях раненые жалуются на сильную жажду, сердцебиение, одышку, чувство страха, головокружение и мелькание «мушек» перед глазами.
Диагностика внутренних кровотечений часто бывает очень затруднительной. При внутритканевых кровотечениях перечисленные выше симптомы значительно стерты или совершенно отсутствуют. На первый план в клинической картине выступают выраженные болевые ощущения в раненой конечности. Местные изменения при больших внутритканевых гематомах выражаются в значительном увеличении объема поврежденного сегмента конечности и резком напряжении тканей.
У некоторых раненых клиническая картина подобных состояний бывает несколько сходна с симптомами анаэробной инфекции, что создает серьезные затруднения в диагностике. В подобных случаях большое значение имеет признак «бедренной тупости» при внутритканевых гематомах, выявляемый перкуссией, и отсутствие крепитации, характерной для развития анаэробной инфекции.
Для повреждения магистральных артерий конечности характерно также отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, бледность кожи и похолодание конечности ниже уровня повреждения.
Внутренние кровотечения, происходящие в замкнутые полости, обнаруживаются на основании общих симптомов острой кровопотери или определяются по накоплению жидкости в той или иной полости.
Внутренние кровотечения в череп, ввиду неподатливости черепной коробки носят всегда ограниченный характер. Однако даже незначительные внутричерепные кровоизлияния быстро ведут к развитию сдавления мозга и вызывают тяжелые расстройства у раненых. Наличие «светлого» промежутка с последующей глубокой потерей сознания, редкий напряженный пульс, повышение ликворного давления, анизокория и рвота — являются признаками сдавления головного мозга внутричерепной гематомой.
А.Н. Беркутов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
В
время Великой Отечественной войны
на поле боя от кровотечения погибло
30-50% всех умерших. На передовых этапах
эвакуации — 25%.
Кровотечения
возникают как при открытых, так и
при закрытых повреждениях.
КЛАССИФИКАЦИЯ
РАНЕНИЙ СОСУДОВ
И
КРОВОТЕЧЕНИЙ
Травматические.
Нетравматические
(по опыту Великой Отечественной войны
— 1%)
Закрытые
повреждения сосудов.
Открытые
повреждения сосудов — огнестрельные
и неогнестрельные.
По
виду поврежденного сосуда:
—
ранения артерий,
—
ранения вен,
—
ранения артерий и вен.
По
характеру ранения:
—
полные,
—
неполные.
По
клиническим признакам:
—
без первичного кровотечения,
—
с первичным кровотечением,
—
с образованием напряженной гематомы,
—
c признаками нарушения местного
кровообращения,
—
осложненные массивной кровопотерей
и шоком.
В
зависимости от вида поврежденного
сосуда:
—
артериальные,
—
венозные,
—
артериально-венозные,
паренхиматозные,
Куда
изливается кровь:
—
наружные,
—
внутренние внутриполостные (в плевральную
полость, в брюшную полость, в желудок
и т.д.),
—
внутренние внутритканевые (гематома
или кровоизлияние).
Время
возникновения кровотечения:
—
первичные (25% всех раненых с повреждением
сосудов).
—
вторичные ранения (41%), связанные с
выталкиванием тромба при недостатках
иммобилизации и повышении АД.
—
вторичные поздние (28%) связаны с
развитием гнойно-некротических
процессов в ране, расплавлением
тромба в сосуде, нагноением гематомы,
деструкцией сосудистой стенки.
Признаки
вторичного кровотечения:
—
кровянистое окрашивание отделяемого
из раны,
—
появления мелких сгустков в
отделяемой из раны.
—
внезапное повышение температуры,
—
появления симптомов ухудшения
периферического кровообращения.
Местные
признаки повреждения магистральных
сосудов:
—
локализация раны в проекции сосуда,
—
кровотечение из раны,
—
наличие гематомы в области раны,
—
ослабление или отсутствие пульса
дистальнее места ранения (сравнить
со здоровой конечностью)
—
бледность кожи и похолодание
конечности ниже уровня повреждения,
—
нарушение активности движений, не
объяснимое имеющимися повреждениями,
—
контрактура мышц, ишемические боли,
нарушение всех видов чувствительности
(признаки необратимой ишемии).
Ранение
сосудов может быть при любой
локализации раны, поэтому в сомнительных
случаях ПХО раны должна включать
ревизию соответствующих крупных
сосудов.
Повреждение
магистрального сосуда может быть и
при закрытой травме груди, живота,
таза вывихах и переломах (нижней трети
бедра, верхней трети голени, коленный
сустав!).
При
ранении высокоскоростными снарядами
могут быть повреждения сосудов вдали
от раны в ответ на кратковременное
сдавливание, ушиб (временная пульсирующая
полость) — разрыв внутренней оболочки,
длительный спазм, формирование тромба.
При
разрушении ранящих снарядов
(высокоскоростные мелкокалиберные
пули) могут возникать множественные
ранения сосудов.
ПУЛЬСИРУЮЩАЯ
ГЕМАТОМА, ЛОЖНАЯ АНЕВРИЗМА
—
пульсация гематомы,
—
систолический шум над гематомой,
—
признаки ухудшения кровообращения
в дистальных отделах конечностей,
—
при артерио-венозной аневризме могут
быть нарушения и общей гемодинамики
за счет давления в венозной системе,
—
антиография (!)
ДИАГНОСТИКА
НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
—
признаки кровопотери,
—
признаки накопления жидкости в
плевральной полости (укорочение
перкуторного звука, ослабление
дыхания, смещение средостения,
рентгенография, пункция); в брюшной
полости (укорочение перкуторного
звука в отлогих местах, смещаемое
при изменениях положения больного,
нависание передней стенки примой
кишки, влагалища, кровь при лапарацентезе
или лапороскопии), кровотечение в
желудок, кишечник — дегтеобразный
стул (обязательное пальцевое исследование
примой кишки).
Клиника
кровопотери зависит
от величены скорости кровопотери:
до
10% ОЦК — нарушение гемодинамики нет,
до
20% ОЦК — небольшая бледность, слабость,
пульс до 100, АД снижается до 100,
до
30% ОЦК — резкая бледность, холодный
пот, адинамия, пульс чаще 120, АД
меньшн 100, не больше критического,
олигурия,
больше
30% ОЦК — элементы расстройства
сознания, пульс до 140, АД меньше
критического, анурия.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
КРОВОПОТЕРИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ
ПЕРЕЛОМАХ
Голень
— 0.5 — 1 литр,
Бедро
— 0,5 — 2,5 литра,
Таз
— 0,8 — 2 — 3 литра.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
КРОВОПОТЕРИ ПО РАЗМЕРУ РАНЫ
(Grant,
1951)
Одна
кисть — 10% ОЦК,
две
кисти — 20% ОЦК,
три
кисти — 30% ОЦК,
четыре
кисти — 40% ОЦК.
На
догоспитальном этапе величину
кровопотери можно определить на
основании лабораторных исследований,
определяющих степень разжижения
крови, гемодиляция достигает максимума
к концу 2-5 суток.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ
Номограмма Дженкинса
(В.В.Ключевский, Демпферированное
скелетное вытяжение, 1982, стр. 163).
Определение ОЦК
по Филипсу-Пожарскому.
Ht2
ОЦК
— Vх
———————————-
Ht1
— Ht2
V
— обьем влитой плазмы, полиглюкина,
Ht1
— гемотокрит
до вливания плазмы,
Ht2
— гемотокрит после вливания плазмы.
ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Первая
и доврачебная помощь:
—
временная остановка кровотечения
(жгут, давящая повязка, форсированное
сгибание конечности, прижатие артерии
в ране или на протяжении, поднятие
стопы или кости),
—
повязка на рану,
—
иммобилизация подручными средствами,
—
ведение обезболивающих средств из
шприц-тюбика.
Первая
врачебная помощь:
Раненные
с наружными кровотечениями и со
жгутами направляются в перевязочную.
—
проверка правильности наложения
жгута,
—
возможность замены жгута другим
более щадящим приемом (наложением
зажима, лигатуры, давящей повязки,
тампонада раны),
—
ориентировочное определение величины
кровопотери,
—
возмещение кровопотери при остановленном
наружном кровотечении,
—
улучшение иммобилизации,
—
введение антибиотиков, ППС и
анатоксина,
—
заполнение первичной медицинской
карточки,
—
обеспечение немедленной эвакуации
в ОМБ.
Квалифицированная
хирургическая помощь.
При
благоприятной обстановке:
—
окончательная остановка кровотечения,
—
восстановление кровотока,
—
компенсация кровопотери.
Для
ПХО в первую очередь направляются
раненные:
—
при продолжающемся кровотечении,
—
при временно остановленном наружном
кровотечении,
—
при нарастающей гематоме,
—
при некомпенсированной ишемии.
Одновременно
проводится интенсивная терапия
кровопотери. Критерии ее эффективности
— стойкие цифры АД. уменьшение
тахикардии, одышки, нормализация ЦВД,
диуреза, цвета кожи и наполнение
периферических вен.
В
процессе ПХО проводится:
—
широкое рассечение раны или вскрытие
полости,
—
удаление гематомы, крови,
—
определение характера повреждения
сосудов, характера повреждения
окружающих тканей и органов,
—
оценка общего состояния раненного,
—
остановка кровотечения,
—
восстановление кровопотери,
—
определение способа окончательной
остановки кровотечения и обьема
операции.
Способы
окончательной остановки кровотечения:
—
перевязка обоих концов сосуда в
ране,
—
перевязка
сосуда на протяжении,
—
боковой шов сосуда,
—
циркулярный шов сосуда,
—
пластика сосуда аутотрансплантатом,
—
удаление кровоточащего органа,
—
ампутация.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
—
Все виды хирургических вмешательств
на сосудах,
—
полная компенсация кровопотери,
—
лечение осложнений после ранений
сосудов.
Переливание
крови и кровозаменяющих жидкостей
на этапах медицинской эвакуации:
ПОКАЗАНИЯ:
—
острая кровопотеря,
—
шок 2-3 степени,
—
большие операции,
—
выраженная гнойная инфекция,
—
комбинированные поражения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
—
тяжелая травма мозга, отсутствие
сознания,
—
свежие инфаркты миокарда, легких,
селезенки,
—
острый гломерулонефрит,
—
тромбозы периферических сосудов.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
1
группа — реактивного характера (шок
при переливании несовместимой крови,
шок при переливании холодной,
переливание или инфецированной крови,
пирогенная реакция, цитрактный шок);
группа
— вследствие технических ошибок
(воздушная эмболия, эмболия сгустком,
перегрузка правого сердца);
3
группа — инфекционного характера
(сепсис, перенесение инфекционного
заболевания);
4
группа — из-за недоучета противопоказаний.
Техника:
—
внутриартериальное прерывистое
(готовность герметических систем,
давление в системе 180-200 мм рт. ст.,
система с монометром);
—
внутрикостные вливания.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
16.05.2015190.08 Кб72.rtf
- #
- #
Источник
При проникающих ранениях груди и живота внутренние кровотечения могут достигать весьма больших размеров и сопровождаться типичной картиной коллапса. Скопление крови в полостях перикарда, плевры и живота приводит к специфическим расстройствам функций органов и может определяться с помощью физикального, а при ранениях груди — и рентгенологического исследования.
При кровотечении в перикард развивается картина тампонады сердца. В этих случаях часто наступает потеря сознания. Раненые, находящиеся в сознании, испытывают чувство болезненного напряжения в области сердца с иррадиацией боли в левое плечо и затруднение дыхания. Резкая бледность лица обычно сочетается с цианозом вследствие затруднения кровообращения. Сердечная тупость заметно увеличивается. Тоны сердца ослаблены, еле выслушиваются. Пульс частый, едва ощутимый. Вены шеи обычно расширены, отчетливо видна их пульсация. На рентгенограммах определяется увеличение тени сердца и ослабление сердечных сокращений.
Массивные внутриплевральные кровотечения кроме общих признаков острого малокровия характеризуются рядом специфических симптомов. Наличие крови в плевре определяется перкуссией и проявляется в форме притупления перкуторного звука. Ниже верхней границы тупости дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены, голосовое дрожание не определяется. Рентгенологическим исследованием устанавливается наличие в плевральной полости жидкости (крови). В том случае, если в плевральной полости имеется воздух, при рентгеноскопии виден колеблющийся горизонтальный уровень жидкости.
Скопление крови в полости живота может быть выявлено с помощью перкуссии: тупой звук в отлогих частях живота, смещающийся при изменении положения тела раненого, является важным признаком для диагностики внутренних кровотечений. В неясных случаях для диагностики кровоизлияний в перикард, плевральную полость или полость живота применяется пробная пункция.
В диагностике внутренних кровотечений большое значение имеют методы лабораторного исследования крови. С помощью определения уровня гемоглобина, числа эритроцитов и удельного веса крови можно не только установить факт кровопотери, но и приблизительно определить количество потерянной крови, а также ответить на вопрос — остановилось или продолжается кровотечение.
Методика определения удельного веса крови очень проста, а получаемые данные настолько важны, что ее можно рекомендовать к использованию в медико-санитарных батальонах и госпиталях (рис. 14).
Рис. 14. Определение удельного веса крови.
а — капля крови всплывает — удельный вес крови ниже удельного веса раствора; б — капля зависла в центре — удельный вес крови равен удельному весу раствора; в — капля тонет — удельный вес крови больше удельного веса раствора.
Определение удельного веса крови заключается в опускании капли исследуемой крови в раствор медного купороса с заранее установленным удельным весом. При этом необходимо иметь набор склянок с раствором медного купороса с удельным весом от 1040 до 1060.
Ниже приводится таблица, составленная Г. А. Барашковым, в которой показатели крови и данные общего состояния сопоставлены с размерами острой кровопотери (табл. 3).
Таблица 3. Определение величины кровопотери
Практически можно считать, что снижение уровня удельного веса крови па 0,010, идущее параллельно со снижением числа эритроцитов, а также содержания гемоглобина и показателя гематокрита при соответствующих изменениях общего состояния раненых сопровождается потерей от 500 до 1000 мл крови.
Определяя повторно удельный вес и другие показатели, представленные в таблице, можно составить суждение не только о величине кровопотери, но и об интенсивности кровотечения. Последнее является нередко определяющим моментом в решении вопроса о срочном оперативном вмешательстве при внутреннем кровотечении. Однако следует помнить, что после массивных трансфузий крови и особенно жидкостей показатели удельного веса крови уже не столь информативны.
А.Н. Беркутов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
