Военно полевая хирургия кровотечения
Наиболее частыми осложнениями боевых травм на войне являются кровотечение и кровопотеря. Эти осложнения могут развиваться не только при открытых повреждениях и огнестрельных ранениях, но также и при различных закрытых травмах.
Классификация кровотечений при боевых повреждениях строится с учетом времени их возникновения, характера поврежденных сосудов, а также места излияния крови и может быть представлена в виде следующей схемы.
Первичные кровотечения являются результатом повреждения различных кровеносных сосудов в момент ранения и возникают тотчас или в ближайшее время после ранения или травмы.
Вторичные кровотечения развиваются после того, как первичное кровотечение — от прямого повреждения кровеносного сосуда — остановилось самопроизвольно или было остановлено с помощью тех или иных лечебных приемов. К числу вторичных кровотечений относятся также такие, которые при отсутствии повреждения сосуда в момент ранения возникли в результате развития инфекции в ране, или в результате давления, оказываемого на сосуд инородными телами (металлическими осколками, отломками костей), вызвавшими дефект сосудистой стенки, или вследствие ушиба сосудистой стенки, на месте которого спустя некоторое время развился некроз.
Вторичные кровотечения бывают однократными, но могут и повторяться. Тогда их называют повторными. В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов принято различать кровотечения артериальные, венозные, артерио-венозные и капиллярные (или паренхиматозные).
В громадном большинстве случаев практическое значение имеют только кровотечения из сосудов крупного и среднего калибра. Кровотечения из сосудов малого калибра и капилляров опасны только при пониженной свертываемости крови, что может иметь место при лучевой болезни. При этом в периоде разгара лучевой болезни могут происходить профузные капиллярные кровотечения из ран, представляющие угрозу жизни пострадавшим. Поэтому к комбинированным лучевым поражениям должно быть проявлено особое внимание.
Артериальные кровотечения характеризуются появлением в ране пульсирующей струи крови алого цвета. Кровотечение из крупных артерий в открытой ране может привести пострадавшего к смерти через несколько минут. Однако при ранениях крупных артерий смертельные кровотечения не всегда возникают так быстро. При узком и длинном раневом канале наружное кровотечение может быть минимальным, а поврежденный сосуд оказывается сдавленным гематомой.
Размятые концы разорванного сосуда иногда слипаются и тромбируются. Известно также, что при отрывах конечностей концы крупных артерий могут быстро тромбироваться, и кровотечение полностью прекращается в результате того, что в просвет сосуда ввертывается его внутренняя оболочка.
Венозные кровотечения обычно представляют меньшую опасность для жизни раненых, однако при повреждении крупных венозных стволов в открытой ране кровопотеря может быть весьма значительной. Венозные кровотечения характеризуются медленным заполнением раны кровью, имеющей характерный темно-вишневый цвет.
Капиллярные (паренхиматозные) кровотечения отличаются еще менее интенсивным заполнением кровью раны и невозможностью четко определить локализацию источника кровотечения: во всех участках раны выступают капельки крови, по типу капель росы.
Среди первичных кровотечений у раненых наиболее часто встречаются артерио-венозные и артериальные кровотечения, второе место по частоте занимают паренхиматозные; венозные кровотечения наблюдаются редко.
Вторичные кровотечения чаще всего оказываются артериальными, реже — артерио-венозными и паренхиматозными.
В зависимости от того, куда изливается кровь, кровотечения могут быть наружными и внутренними. При наружных кровотечениях кровь изливается наружу через рану или естественные отверстия тела. Внутренние кровотечения характеризуются отсутствием появления крови снаружи и накоплением ее в полостях или тканях человеческого тела. Иногда имеет место одновременно наружное и внутреннее кровотечение.
Распознавание наружных кровотечений, как правило, не представляет затруднений. Кроме видимого истечения крови, учитывается быстрота и степень промокания кровью одежды раненого, скопление излившейся крови под одеждой и в обуви, а иногда и на земле около раненого. Разумеется, все эти признаки должны сопоставляться с общим состоянием раненого. Резко выраженная бледность кожных покровов, холодный липкий пот, зевота, помрачение сознания или потеря его, расширение зрачков, а также падение пульса свидетельствуют о тяжелой кровопотере и требуют безотлагательных мер по остановке кровотечения. При менее выраженных кровопотерях раненые жалуются на сильную жажду, сердцебиение, одышку, чувство страха, головокружение и мелькание «мушек» перед глазами.
Диагностика внутренних кровотечений часто бывает очень затруднительной. При внутритканевых кровотечениях перечисленные выше симптомы значительно стерты или совершенно отсутствуют. На первый план в клинической картине выступают выраженные болевые ощущения в раненой конечности. Местные изменения при больших внутритканевых гематомах выражаются в значительном увеличении объема поврежденного сегмента конечности и резком напряжении тканей.
У некоторых раненых клиническая картина подобных состояний бывает несколько сходна с симптомами анаэробной инфекции, что создает серьезные затруднения в диагностике. В подобных случаях большое значение имеет признак «бедренной тупости» при внутритканевых гематомах, выявляемый перкуссией, и отсутствие крепитации, характерной для развития анаэробной инфекции.
Для повреждения магистральных артерий конечности характерно также отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, бледность кожи и похолодание конечности ниже уровня повреждения.
Внутренние кровотечения, происходящие в замкнутые полости, обнаруживаются на основании общих симптомов острой кровопотери или определяются по накоплению жидкости в той или иной полости.
Внутренние кровотечения в череп, ввиду неподатливости черепной коробки носят всегда ограниченный характер. Однако даже незначительные внутричерепные кровоизлияния быстро ведут к развитию сдавления мозга и вызывают тяжелые расстройства у раненых. Наличие «светлого» промежутка с последующей глубокой потерей сознания, редкий напряженный пульс, повышение ликворного давления, анизокория и рвота — являются признаками сдавления головного мозга внутричерепной гематомой.
А.Н. Беркутов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая помощь
Своевременная остановка кровотечения на поле боя часто зешает судьбу раненого. Весьма важно, чтобы весь личный солгав войск был хорошо знаком с методами временной остановки кровотечения.
Содержание первой помощи при повреждениях сосудов сводится к временной остановке кровотечения, наложению асептичекой повязки и иммобилизации конечности.
Существуют следующие методы временной остановки кровотечения:
1) прижатие магистрального сосуда на протяжении,
2) форсированное максимальное сгибание конечности,
3) наложение давящей повязки,
4) наложение кровоостанавливающего жгута.
Прижатие магистрального сосуда — прием, который может Зыть осуществлен очень быстро и дает возможность моментально остановить кровотечение. Прижать сосуд можно пальцами, кулаком или краем ладони. На рис. 122 показаны приемы остановки кровотечения этим способом из общей сонной, височной, подклютичной, плечевой и бедренной артерий.
Прижатие сосуда может продолжаться не более нескольких чпнут и является поэтому лишь вспомогательным способом временной остановки кровотечения до наложения давящей повязки тли жгута.
Форсированное сгибание конечности применимо при повреждении подключичной артерии, сосудов предплечья и голени. При кровотечении из ран области плечевого сустава, подключич-юй области верхняя конечность максимально отводится назад внутри и в таком положении прочно фиксируется повязкой.
Артерии предплечья и голени при кровотечениях фиксируют з положении максимального сгибания. Такая фиксация может осуществляться только при целости костей конечностей и рассчитана на короткий промежуток времени — пока не будет наложен жгут или давящая повязка.
Давящая повязка накладывается при венозных кровотечениях тли при кровотечениях из небольших артерий. Тугая давящая ювязка может оказаться эффективной при артериальных кровотечениях из ягодичных областей, сосудов кистей, стоп.
Наложение кровоостанавливающего жгута показано при тильных кровотечениях, вызванных повреждением крупных артерий Применение его может оказаться необходимым и при повреждении крупных вей, панример бедренной вены, в сочетании со значительным разрушением мягких тканей, когда давящая повязка не обеспечивает остановку кровотечения
В полевой обстановке редко приходится применять стандартные резиновые жгуты. Вместо них на поле боя могут быть использованы различные подручные средства: поясные ремни, веревки, косынки и т. д. Такие импровизированные жгуты необходимо фиксировать с помощью закрутки (рис. 123).
Рис. 124. Правильно наложенный (вблизи от раны) жгут
При наложении жгута следует соблюдать следующие правила. Жгут накладывают возможно ближе к месту повреждения, чтобы ограничить обескровливание конечности как можно меньшим участком ее (рис. 124). Если рана находится у корня конечности, кровоостанавливающий жгут накладывают в виде «восьмерки», охватывая конечность двумя-тремя витками его, затем жгут выводят для фиксации вокруг туловища. Равномерное сдавливание конечности может быть достигнуто наложением жгута в виде спирали из 4 — 5 витков, прилегающих непосредственно один к другому.
Кожу перед наложением жгута необходимо защитить мягкой подкладкой или одеждой. Жгут должен быть хорошо заметен со стороны. При малейшей возможности к одежде раненого на видном месте прикрепляется записка с указанием точного времени наложения жгута. Раненые с кровоостанавливающим жгутом подлежат выносу с поля боя и эвакуации в первую очередь.
При ранении крупного сосуда необходима транспортная иммобилизация конечности.
Первая врачебная помощь
Раненым с повреждениями сосудов первая врачебная помощь оказывается обычно на Г1МП и включает следующие мероприятия:
а) временную остановку кровотечения,
б) возмещение массивной, угрожающей кровопотери,
в) проверку правильности наложения жгута и показаний к его применению,
г) профилактику инфекционных осложнений.
Раненых с продолжающимся кровотечением, с опасной для жизни острой кровопотерей и с наложенными жгутами направляют в перевязочную в первую очередь. Раненые с внутритканевыми гематомами при отсутствии кровотечения назначаются на эвакуацию в первую очередь. При этом на поврежденную конечность накладывают провизорный жгут.
В перевязочной прежде всего должно быть остановлено кровотечение. При особо тяжелой кровопотере необходимо струйное внутривенное переливание крови с последующим внутривенным переливанием плазмозамещающих растворов в зависимости от тяжести кровопотери. У каждого поступившего в перевязочную со жгутом следует определить — действительно ли у него имеется ранение крупного сосуда и если имеется, то нет ли возможности заменить жгут другим способом временной остановки кровотечения: наложением кровоостанавливающего зажима, лигатуры, или прошиванием сосуда в ране. При обширных ранах поврежденный сосуд может быть виден и легко доступен для наложения зажима или лигатуры. Иногда можно развести края раны крючками и попытаться найти сосуд. Если это не удается, то приходится признать необходимость оставления жгута. Прежде чем вновь затянуть жгут, конечности предоставляют «отдых»: сосуд на 10 — 15 минут прижимают пальцем; кровообращение в конечности в течение этого времени частично восстанавливается по коллатералям, и опасность развития необратимой ишемии уменьшается. Повторное наложение жгута на ПМП следует производить по модификации Жорова — Герша, заключающийся в том, что под жгут на поверхность конечности, противоположную проекции сосудистого пучка, подкладывается кусок фанерной шины или плотного картона. Этот прием в известной степени сохранит коллатеральное кровообращение.
При кровотечении из ран ягодичной области, подколенной ямки в условиях ПМП можно прибегнуть к тугой тампонаде раны. Во избежание выталкивания тампона из рапы целосообразно ушить кожу поверх введенного тампона несколькими узловаггыми шелковыми швами.
Необходимость контроля на ПМП жгутов, наложенных при оказании первой помощи, обусловлена тем, что на поле боя, как показал опыт прошлой войны, жгут часто накладывается без достаточных показаний к тому и сам по себе может привести к тяжелым последствиям.
При эвакуации необходимо предусмотреть меры, предупреждающие отморожение конечности, пережатой жгутом, которое может возникнуть даже при относительно высокой температуре воздуха. Поэтому укутывание поврежденной конечности при эвакуации раненых в холодное время года имеет большое значение. Весьма желательно направлять раненых с повреждением сосудов из ПМП непосредственно в госпитали, минуя медсб (ОМО), так как в условиях современных боевых действий возможности для восстановления сосудов на этом этапе резко ограничены.
Профилактика инфекционных осложнений осуществляется введением антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.
В условиях возникновения очагов массовых поражений объем помощи раненым с повреждениями сосудов на ПМП вынужденно сокращается до оказания первой врачебной помощи только по жизненным показаниям и ограничивается остановкой кровотечения с помощью жгутов или давящих повязок. Переливание крови производится при кровопотере, грозящей летальным исходом.
Квалифицированная хирургическая помощь
В условиях современной войны в медсб (ОМО) восстановительные операции на сосудах, требующие затраты сравнительно большого времени, могут найти применение лишь тогда, когда хирурги не перегружены оказанием неотложной помощи раненым по жизненным показаниям. Поэтому основным способом остановки кровотечения на этапе, оказывающем квалифицированную хирургическую помощь, является, несмотря на современные возможности хирургии, перевязка сосудов.
В зависимости от характера поврежденного сосуда перевязка его в медсб (ОМО) может рассматриваться или как окончательная, или как временная остановка кровотечения Так, перевязка сосудов, выключение которых не угрожает омертвением (глубокие артерии плеча или бедра, одна из артерий предплечья, голени, крупная вена), является окончательной остановкой кровотечения Перевязка магистральной артерии (подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной) будет окончательной остановкой кровотечения в тех случаях, когда восстановление сосуда невозможно пли нецелесообразно из-за тяжелого состояния раненого, больших масштабов разрушения тканей или осложнения раны инфекционным процессом.
Перевязка сосудов при современных возможностях сосудистой хирургии есть операция вынужденная, диктуемая крайне тяжелыми условиями боевой и медицинской обстановки Частое развитие острой ишемии после перевязки крупных артерий вызывает необходимость последующего возможно раннего их восстановления в лечебных учреждениях госпитальной базы фронта.
Поэтому перевязка магистральных артерий в медсб может рассматриваться как метод временной остановки кровотечения в предвидении второго этапа оперативного вмешательства — восстановления сосуда в госпитале.
Квалифицированная хирургическая помощь при ранениях сосудов включает следующие мероприятия
1) оперативное вмешательство с целью временной или окончательной остановки кровотечения,
2) устранение острой кровопотери,
3) предупреждение инфекционных осложнений ран,
4) возможно быстрая эвакуация раненого на этап специализированной помощи
Прежде всего осматривают раненых, прибывших с обильно промокшими кровью повязками и одеждой, раненых в состоянии острой анемии и с наложенными кровоостанавливающими жгутами
Оперативному вмешательству подлежат все раненые с продолжающимся кровотечением, с напряженными гематомами угрожающими прорывом наружу, а также те, у кого кровотечение остановлено жгутом
Все находящиеся в тяжелом состоянии вследствие большой кровопотери направляются в противошоковое отделение для ликвидации последствий острой анемии и подготовки к операции Раненого с тяжелой острой анемией и продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить без хирургического вмешательства, надо немедленно направить в перевязоч-
ную для срочной операции с одновременным проведением энергичней гемотрансфузионной терапии
Оперативное вмешательство должно выполняться не в порядке ревизии раны с целью выявления источника кровотечения, а для ревизии сосуда, на повреждение которого указывают имеющиеся симптомы Операцию лучше делать иод наркозом и начинать с обнажения магистрального сосуда на протяжении и пережатия его мягким эластичным зажимом артерии.
Хирургический доступ к сосуду осуществляют типовым разрезом в соответствии с топографо-анатомическими особенностями данной области и предполагаемым уровнем ранения артерии (рис 125) Доступ к сосуду через рану следует использовать лишь в тех случаях, когда рана располагается на проекции сосудистого пучка
Чтобы перевязать сосуд при полном разрыве, надо отыскать и лигировать оба конца его Размозженные и ушибленные концы сосуда экономно иссекают
При неполных разрывах и боковых ранениях сосуда лигатуры накладывают возможно ближе к месту повреждения с максимально экономным иссечением поврежденного участка артерии. Обширную резекцию сосуда не делают в предвидении восстановительной операции на следующем этапе.
Перевязку крупной вены при перевязке артерии производят только при ранении ее. Обнаружив повреждение крупной вены, накладывают зажим сначала на проксимальный конец ее, чтобы предупредить воздушную эмболию, а потом — на дистальный.
Перевязка сосудов вместе с участками окружающей ткани недопустима.
Наиболее эффективным способом окончательной остановки кровотечения является перевязка обоих концов поврежденного сосуда в ране. Лигатура одного центрального конца артерии, а тем более перевязка ее на протяжении (по Гунтеру) дают большой процент (от 30 до 50%) рецидивов кровотечений и поэтому могут применяться лишь при вынуждающих к тому обстоятельствах.
При перевязке магистральной артерии на протяжении перевязывать одноименную вену без ревизии ее в области повреждения очень опасно, так как это может вызвать тяжелое кровотечение.
После ревизии и перевязки сосуда производится новокаиновая блокада околососудистой клетчатки и сопутствующих нервов 1 — 2%-ным новокаином в количестве 30 — 40 мл. Огнестрельная рана должна быть подвергнута тщательной хирургической обработке. Концы перевязанного сосуда изолируются от внешней среды сшиванием над ними мышц. Если для доступа к сосуду делают типовой разрез — операционная рана может быть зашита.
При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым, доставленным в медсб с длительно находящимся на конечности жгутом, перед снятием последнего необходимо произвести новокаиновую блокаду конечности выше уровня жгута (0,25%-ный новокаин 200 — 300 мл) для предупреждения «турникетного» шока, который может возникнуть после снятия жгута в результате поступления в кровь продуктов извращенного обмена и распада тканей из поврежденного сегмента конечности. Нередко в таких случаях у раненых возникает тяжелая острая почечная недостаточность. Если раненый с наложенным жгутом поступил в медсб с явными признаками омертвения конечности, снятие жгута противопоказано. В таких случаях необходимо ампутировать конечность непосредственно над уровнем наложенного жгута, не снимая его.
У раненых, у которых повреждения сосудов протекают относительно благоприятно, хирургическое вмешательство может быть отложено до прибытия на этап специализированной помощи. К числу таких повреждений относятся ранения с образованием гематом, не имеющих тенденции к увеличению и не угрожающих прорывом наружу. В предвидении возможного кровотечения каждому из таких раненых перед эвакуацией накладывают провизорный (не затянутый) жгут.
Раненых, у которых кровотечение во время эвакуации не может быть остановлено жгутом (ранения подключичной, подкрыльцовой, наружной подвздошной артерий, бедренной артерии под пупартовой связкой), нужно оперировать в медсб (ОМО).
Во время операции для предупреждения острой ишемии и борьбы с нею могут осуществляться следующие мероприятия:
1) массивное переливание крови и кровезамещагощих растворов в сочетании с введением средств, повышающих артериальное давление, что способствует улучшению функции коллатералей,
2) новокаинсвая блокада сосудисто-нервного пучка или футлярная анестезия конечности выше уровня повреждения;
3) введение в артериальное русло через периферический конец поврежденного сосуда 250 — 300 мл консервированной крови;
4) резекция поврежденного участка сосуда на возможно большем протяжении, если перевязка артерии осуществляется как окончательная остановка кровотечения.
В послеоперационном периоде для предупреждения и борьбы с острой ишемией большое значение имеет поддержание артериального давления на достаточно высоком уровне (не ниже 90 — 100 мм рт. ст.). Если позволяет обстановка, целесообразно сделать новокаиновую блокаду звездчатого узла или поясничных симпатических ганглиев, повторную блокаду сосудистой нервного пучка, подкожно ввести папаверин, обладающий спазмолитическим действием. Согревание конечности при острой ишемии противопоказно.
В условиях благоприятной обстановки объем квалифицированной хирургической помощи в медсб (ОМО) при ранениях сосудов может быть расширен и завершается восстановлением магистральных артерий. После наложения сосудистого шва раненый является нетранспортабельным в течение 3 суток.
Можно перечислить следующие возможные варианты квалифицированной хирургической помощи при повреждениях сосудов в медсб (ОМО).
1. Временная перевязка сосуда при повреждении магистральных артерий, выключение которых вызывает острую нчи хроническую недостаточность кровоснабжения конечности
2 Окончательная перевязка сосуда при повреждении пемагистральных артерий, выключение которых не вызывает острой ишемии, при повреждении крупных вен, а также при повреждении магистральных артерий в тех случаях, когда восстановление их по тем или иным причинам невозможно или
нецелесообразно (большие масштабы разрушения конечности, осложнение раны инфекцией).
3. Восстановление сосуда, если позволяет медицинская и тактическая обстановка.
4. Эвакуация с провизорным жгутом при благоприятно протекающих ранениях сосудов.
5. Эвакуация с затянутым жгутом при крайне трудной медицинской и тактической обстановке.
Специализированная помощь
В Великую Отечественную войну восстановительные операции при ранениях сосудов производились крайне редко. Избранной операцией являлась двойная лигатура сосуда. Широкому применению сосудистого шва препятствовали частые инфекционные осложнения ран, техническая трудность осуществления ручного сосудистого шва и отсутствие опыта в лечении этого вида повреждений.
В послевоенный период хирургия магистральных сосудов стала быстро развиваться и был предложен ряд новых методов шва сосудов. Создание сосудосшнвающего аппарата позволило удачно решить проблему механического сосудистого шва. Широкое внедрение в хирургию антибиотиков, совершенствование методики хиругической обработки ран, разработка проблемы пластики сосудов, накопленный опыт экспериментальных и клинических наблюдений — дали возможность расширить показания к восстановительным операциям при повреждении сосудов.
Основным принципом современной специализированной помощи при ранении сосуда является возможно раннее восстановление его проходимости.
Специализированная помощь раненым с повреждением сосудов заключается в следующем:
1) восстановление сосуда в сочетании с тщательной хирургической обработкой раны;
2) лечение острого малокровия, развившегося вследствие ранения сосуда;
3) предупреждение и лечение острой ишемии и других осложнений острой травмы сосудов;
4) предупреждение инфекционных осложнений раны.
Во всех случаях прежде всего должно быть остановлено кровотечение и приняты меры к ликвидации опасных последствий острой кровопотери, угрожающей жизни раненого. Возможность восстановительной операции и ее сроки определяются общим состоянием раненого и состоянием кровообращения в поврежденной конечности.
Раненые, прибывающие в лечебные учреждения госпитальной базы с кровоостанавливающими жгутами, с нарастающими и напряженными гематомами, с явлениями ишемии конечности, подлежат операции в первую очередь.
На этапе специализированной помощи при ранении крупного кровеносного сосуда, а также при подозрении на это повреждение всегда показано оперативное вмешательство.
KOHEЦ ФPAГMEHTA
Источник
