Внутрибрюшное кровотечение в гинекологии

Причинами внутрибрюных кровотечений в гинекологии чаще все являются:

а) внематочная беременность (см. вопр 45 в разделе «Гинекология»)

б) перфорация матки после медицинских манипуляций

в) опухоли яичников (см. вопр 34 в разделе «Гинекология»)

г) трофобластическая болезнь (см. вопр 36 в разделе «Гинекология»)

в) апоплексия яичника.

Апоплексия яичника — кровоизлияние в паренхиму яичника.

Практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, но наиболее часто в середине цикла (в периовуляторный период), а также во вторую фазу цикла, в период со­зревания и функционирования желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается правый яичник, что обусловлено его более обильным кровоснабжением (пра­вая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).

Частота встречаемости: 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин, чаще в возрасте 20-35 лет, реже — в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций.

Этиология: достаточно не изучена, апоплексии способствует ряд факторов:

а) эндогенные: различные гормональные наруше­ния, воспалительные процессы, аномалии положения половых орга­нов, опухоли, изменения свертывающей системы крови и др.

б) экзогенные: травмы живота, подъем тяжести, влагалищ­ные исследования, бурные половые сношения

В основе патогенеза 2 механизма:

1) система регуляции менструального цикла определяет цикличе­ские изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки

2) благодаря циклическим морфологичес­ким изменениям в эпителиальной ткани, строме и сосудистой систе­ме яичников происходят «физиологические повреждения» — кровоизлияния в фолликулы и желтое тело; при определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превра­щаются в патологические — разрывы яичника

Клиника апоплексии яичника напо­минает таковую при внематочной беременности:

— на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием ге­матомы в яичнике.

— боли, начавшиеся с одной стороны в низу жи­вота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер

— далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона бо­лезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной — области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных бо­лях.

— явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью

— кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокруже­ние, слабость.

При бимануальном исследовании: матка нормаль­ных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, бо­лезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.

Клинические варианты апоплексии:

а) анемический — с ведущими симптомами внутреннего кро­вотечения, вплоть до геморрагического шока

б) болевой — псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры тела, симптомами раздражения брюшины

в) смешанный — вы­ражены симптомы обоих групп — анемические и перитонеальные.

По степени тяжести различают апоплексию:

а) легкую — короткий приступ болевых ощущений, умеренная болезненность при пальпации жи­вота, тошнотая с отсутствием данных анемизации и стмптомов раздражения брюшины

б) среднюю — боль более выраженная и дли­тельная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по все­му животу или иррадиирующая в другие места; сла­бость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тош­нота, рвота, перитонеальные симптомы

в) тяжелая — постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение АД и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, на­оборот, чрезмерной перистальтикой.

Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяет­ся во время операции; имеют значение пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия.

При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью вы­полняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом — исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.

Лечение — зависит от интенсивности внутреннего кровотечения:

а) консервативное — при апоплексии яичника I степени (легкая форма): постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. При ухудшении общего со­стояния, появлении или усилении перитонеальных симптомов, уча­щении пульса, снижении уровня гемоглобина и числа эритроцитов — хирургическое вмешательство.

б) хирургическое — при II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма). С учетом состоя­ния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.).

При оперативном лечении необходимо стремиться к его мини­мизации — выполнению органосохраняющего вмешательства (ре­зекции яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и про­изводится коагуляция кровоточащего участка яичника.

В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмеша­тельства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности).

В случаях выявления кисты яичника или других сопутствую­щих заболеваний оперативное вмешательство соответственно рас­ширяется.

Профилактика апоплексии яичника — исключение факторов и лечение заболеваний, которые спровоцировали разрыв яичника.

45. Внематочная беременность: этиология, классификация, диагностика, лечение, профилактика.

Внематочная беременность — беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки.

Т.к. ряд локализаций плодного яйца в несвойственных для него местах сопровождаются кровотечения­ми, клинической картиной «острого живота» и вызывают состояния, при которых требуется ургентная помощь, возникно понятие «эктопическая беременность», включающее внематочную и маточную беременность с нетипичной имплантацией плодного яйца.

Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца.

Причины эктопической беременности:

1) факторы, способствующие функциональным наруше­ниям генитальных органов: применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции, беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беремен­ность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патоло­гия;

2) факторы, способствующие анатомической патологии гени­тальных органов: воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии; опухоли и опу­холевидные заболевания гениталий; пороки развития половых ор­ганов; аборты; внутриматочные вмешательства;

3) факторы, способ­ствующие развитию эктопической беременности с помощью различных механизмов — внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.

Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие, прерывающиеся и прерван­ные варианты.

Класссификация эктопической беременности:

«Острый живот в гинекологии» — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при следующих заболеваниях.

■ Внутрибрюшное кровотечение (Haemorrhagia intraabdominalis)

□ Внематочная беременность (Graviditas extrauterina), к факторам риска которой относят перенесённые ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта.

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу

разрыва маточной трубы).

—При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмичным сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

□ Апоплексия яичника (Apoplexia ovarii) (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образующаяся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника.

■ Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника (Torsio pedunculi cystae ovarii)
— это осложнение кисты или кистомы яичника.

□ Начало заболевания часто связано со следующими факторами.

—Резкое изменение положения тела.

—Повышение внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжёлой физической работы.

—Нарушение кровоснабжения кисты.

□ При перекруте ножки кисты (кистомы) возникает нарушение кровоснабжения и отёк кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы.

□ Выделяют частичный и полный перекрут ножки кисты (кистомы). — При частичном (постепенном) перекруте ножка изменяет своё положение на 90—180°, в результате чего артериальный ток крови

сохраняется, а венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, что ведёт к развитию венозного полнокровия и отёка стенки кисты.

—При полном (внезапном) перекруте ножка изменяет своё положение на 360° и артериальный кровоток прекращается в результате чего в кисте (кистоме) яичника происходят некробиотические процессы, появляются перитонеальные симптомы и при инфицировании кисты (кистомы) начинается перитонит.

■ Перфорация гнойных образований яичников

□ К провоцирующим факторам развития гнойных образований придатков относят:

—микробную инвазию;

—ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей [физиологического (менструация, роды) или ятрогенного (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) характера].

□ Пути инфицирования придатков матки.

— Интраканаликулярный.

— Восходящий.

— Гематогенный.

— Лимфогенный.

■ Пельвиоперитонит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Внематочную беременность классифицируют по локализации:

■ трубная;

■ яичниковая;

■ шеечная;

■ в рудиментарном роге;

■ брюшная.

По клиническому течению внематочную беременность классифицируют следующим образом.

■ Прогрессирующая.

■ Нарушенная:

■ по типу трубного аборта;

■ по типу разрыва маточной трубы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Разрыв маточной трубы возникает внезапно и приводит к кровотечению, обычно массивному (внутрибрюшному). Больных беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей (при трубном аборте), односторонние схваткообразные или постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, тошнота, диарея, метеоризм. В анамнезе задержка менструации в течение 4— 8 нед, вероятные признаки беременности. Характерны положительные иммунологические реакции на беременность, ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов и обморочное состояние пациентки.

При продолжающемся кровотечении развивается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений прямо зависит от дефицита ОЦК.

■ Для апоплексии яичника характерны внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма) и болевой синдром (болевая форма). Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.

■ При перекруте ножки кисты (кистомы) яичника беспокоят боли в низу живота на стороне поражения (постепенно нарастающие или острые), тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. При осмотре отмечают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

■ Для воспалительных заболеваний женских половых органов нередко характерна стёртая, малосимптомная клиническая картина (в том числе для воспаления придатков матки).

■ При пиосальпинксе, гное в яичнике и тубоовариальном абсцессе пациентки жалуются на постоянные боли в низу живота преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость,

тахикардию, тошноту, задержку стула, газов, гноевидное отделяемое из половых путей. Боль иррадиирует в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.

■ Перфорация гнойных образований уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжёлого воспалительного процесса. Характерны интенсивные, иногда

ноющие боли, нечёткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины. Возможные осложнения заболеваний, сопровождающихся синдромом «острого живота».

■ Внутрибрюшное кровотечение.

■ Пельвиоперитонит, перитонит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией.

□ Маточная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей).

□ Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания, в анамнезе хронические заболевания органов пищеварения).

□ Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

□ Острый аппендицит.

□ Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника.

■ Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить больную в постель, не кормить и не поить, лёд на низ живота.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

С чем связано начало заболевания.

■ Когда была последняя нормальная менструация.

■ Методы контрацепции (важно выяснить наличие внутриматочного контрацептива в полости матки).

■ Характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные).

■ При наличии болей — их локализация, иррадиация, длительность.

■ Наличие повышения температуры тела, ознобы.

■ Наличие тошноты, рвоты, метеоризма.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре обращают внимание на следующие признаки.

■ Сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и мимика при боли, цвет кожи и слизистых оболочек).

■ Признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желёз, пигментация сосков, выделение молозива.

■ Обложенный сухой язык (воспалительные заболевания половых органов, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит).

■ Частота дыхания (может быть более 20 в минуту при перитоните, острой кровопотере).

■ Тахикардия (всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения; сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю).

■ Измерение АД.

а При синдроме «острого живота» артериальной гипертензии не отмечают.

□ Артериальная гипотензия бывает обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере при разрыве маточной трубы, разрыве кисты (кистомы), апоплексии яичника.

■ Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий возникает при всех причинах «острого живота».

■ Пальпация живота.

□ При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина—Блюмберга.

При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезёнки) выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).

При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

□ При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны.

■ Перкуссия живота — при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела.

■ При внематочной беременности величина матки меньше срока предполагаемой беременности, а также отмечают боли при смещении шейки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в области придатков матки, выявляемое при гинекологическом исследовании).

Инструментальные исследования. Измерение АД.

Лечение

Показания к госпитализации. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар.

Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных госпитализируют.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение обезболивающих ЛС.

■ Отсрочка госпитализации.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.

■ Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1—2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно).