Внутрибрюшное кровотечение при беременности
Кровотечение при беременности – признак, который может возникнуть независимо от срока эмбриогенеза и свидетельствует о происходящих изменениях в организме женщины. Может наблюдаться при самопроизвольном выкидыше, внематочной беременности, резус-конфликте, предлежании плаценты и других состояниях. Данное проявление способно развиваться на фоне общего благополучия или же сопровождаться болезненными ощущениями внизу живота, пояснице, крестце. Диагностика кровотечений при беременности осуществляется на основании данных гинекологического осмотра, ультразвуковой оценки состояния пациентки и плода. Лечение данного патологического признака определяется его причиной и назначается исключительно специалистом.
Общие сведения
Кровотечение при беременности – акушерский симптом, свидетельствующий о возможном развитии ряда нарушений, причиной которого могут послужить как физиологические изменения в организме женщины после зачатия, так и патологические состояния. Окончательно выяснить этиологию подобного проявления может только акушер-гинеколог после полного обследования. Кровотечения при беременности наблюдаются примерно у каждой пятой пациентки. В 50% они свидетельствуют о патологических изменениях и заканчиваются самопроизвольным выкидышем. У половины больных признак носит физиологический характер. Кровотечение чаще возникает в первом и третьем триместре эмбриогенеза.
Опасность кровотечений при беременности заключается в том, что спровоцировать их могут самые разнообразные факторы, в том числе – представляющие угрозу для матери и плода. В ряде ситуаций какие-либо иные патологические признаки отсутствуют. Любое кровотечение при беременности должно быть поводом для незамедлительного обращения к врачу. Только специалист способен оценить опасность для здоровья женщины и плода, а также определиться с дальнейшей тактикой. Своевременно оказанная помощь даже при аномальном течении беременности позволяет продолжить ее ведение и сохранить жизнь ребенка.
Кровотечение при беременности
Причины кровотечений при беременности
Кровотечение при беременности может возникнуть на любом сроке эмбриогенеза, развивается как на фоне физиологических изменений в организме женщины, так и вследствие формирования определенной акушерской патологии. На ранних этапах у половины женщин наблюдается незначительное отделение крови вследствие имплантации плодного яйца в маточной полости. Такое кровотечение при беременности нередко расценивается пациенткой, как менструальное, поэтому она не обращается за медицинской помощью, что в дальнейшем может затруднять определение срока эмбриогенеза. Подобный симптом возможен и при недостаточной продукции прогестерона на ранних сроках вынашивания.
Наиболее частая причина патологических кровотечений при беременности в первом триместре – самопроизвольный выкидыш. Данный признак появляется как при только что начавшемся, так и при полном аборте. Примерно на 6 неделе после зачатия симптом возникает при внематочном прикреплении плодного яйца. Также кровотечение при беременности на этом сроке может говорить о резус-конфликте, замирании плода. Аналогичные проявления характерны для женщин, страдающих варикозным расширением вен, питающих матку. В данном случае кровотечение при беременности обусловлено усиленным кровоснабжением тканей.
Кровотечения при беременности во втором триместре диагностируют намного реже, примерно в 5-10% от всех случаев гестации. Как правило, симптом обусловлен патологическими изменениями и в большинстве случаев свидетельствует о самопроизвольном позднем аборте или истмико-цервикальной недостаточности. Иногда отделение крови из половых путей наблюдается при внутриутробной гибели плода. Кровотечения при беременности в третьем триместре тоже всегда говорят о развитии патологии вынашивания. Наиболее частая причина – предлежание плаценты. В данном случае эмбриональный орган полностью или частично перекрывает маточный зев, при этом из-за высокой нагрузки на нижний сегмент происходят микроотрывы плаценты, что и вызывает подобный признак.
Реже кровотечение при беременности в третьем триместре обусловлено преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В данной ситуации присутствует высокая угроза для жизни плода. Опасность заключается еще и в том, что изначально развивается внутреннее кровотечение при беременности или формирование гематомы, и только потом кровь изливается наружу. Самой редкой, но наиболее опасной для жизни матери и ребенка причиной развития данного симптома является разрыв матки. Такое осложнение диагностируется при наличии рубца на миометрии и перерастяжении тканей, спровоцированном многоводием, крупным плодом или многоплодием. Крайне редко кровотечение при беременности возникает вследствие нарушения целостности плодных оболочек или сосудов пуповины.
Также кровотечения при беременности могут быть спровоцированы причинами, которые проявляются на любом сроке эмбриогенеза. К таким причинам относятся доброкачественные новообразования – миома, полипозные разрастания в цервикальном канале и маточной полости. Часто кровотечение при беременности наблюдается у женщин с эрозией шейки матки. Иногда признак возникает вследствие усиленной циркуляции крови в органах малого таза. Риск развития симптома также присутствует при бурных сексуальных контактах, значительных физических нагрузках, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, связанных с ослаблением эндотелия.
Классификация и симптомы кровотечений при беременности
В зависимости от происхождения кровотечения можно выделить две группы:
- Физиологические кровотечения при беременности – возникают вследствие перестройки организма, не представляют угрозы для здоровья и жизни плода или матери.
- Патологические кровотечения при беременности – свидетельствуют о ее аномальном течении, могут сопровождаться риском для жизни и здоровья женщины и малыша, требуют незамедлительной врачебной помощи.
Клиника кровотечений при беременности напрямую зависит от причины возникновения подобного признака. Выделение крови из половых путей на ранних этапах эмбриогенеза, спровоцированное физиологическими изменениями, протекает на фоне общего благополучия. Кровотечения при беременности, развившиеся из-за присутствия полипов, эрозии, миомы в большинстве случаев также не вызывают нарушений самочувствия. При этом наблюдается незначительное выделение биологической жидкости – всего несколько капель, симптом носит кратковременный характер. Более обильными, похожими на менструальные, будут кровотечения при беременности, связанные с дефицитом прогестерона.
В случае развития кровотечения при беременности, связанного с ее самопроизвольным прерыванием, больную беспокоит постоянная или схваткообразная боль в пояснично-крестцовой области, животе. Дополнительно может наблюдаться тошнота, головокружение, недомогание, незначительное повышение температуры тела. Кровотечение при беременности в данном случае может быть различной интенсивности, нередко в выделениях присутствуют кусочки тканей. При внематочном прикреплении плодного яйца, а также при разрыве матки возникает серьезная угроза для жизни женщины. В такой ситуации изначально развивается внутреннее кровотечение при беременности, и только потом появляются патологические выделения из наружных половых путей. Отмечается острая боль в животе с иррадиацией в анальную область, боковые отделы туловища. При значительной кровопотере возникает шоковое состояние с угрозой летального исхода.
Кровотечение при беременности на поздних этапах тоже не всегда сопровождается развернутой клинической картиной. В случае предлежания плаценты это – единственный симптом, который должен вызвать настороженность у женщины и стать поводом для обращения к акушеру-гинекологу. Что касается преждевременной отслойки правильно прикрепленной плаценты, то в данном случае кровотечение при беременности развивается на фоне гипертонуса матки, отмечается боль в животе, ухудшение общего самочувствия. При проведении кардиомониторинга плода наблюдается нарушение частоты сердечных сокращений, двигательной активности.
Диагностика и лечение кровотечений при беременности
Для выявления причины кровотечения при беременности проводится гинекологический осмотр женщины. При изменениях физиологического происхождения какие-либо отклонения от нормы обнаружить не удается. При патологическом кровотечении при беременности на фоне самопроизвольного аборта наблюдается открытие шейки матки. Повышение тонуса миометрия может говорить о начавшейся отслойке плаценты. Из лабораторных методов диагностики используется анализ на определение концентрации ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). При внематочной беременности и кровотечении данный показатель будет снижен. Инструментальная диагностика кровотечений при беременности заключается в проведении УЗИ. С помощью этого метода удается оценить состояние миометрия и эмбриона, уровень кровотока в сосудах, точную локализацию плаценты и (возможно) ее начавшуюся отслойку. Используя КТГ, диагност может сделать заключение о жизнедеятельности плода.
Лечение кровотечений при беременности также зависит от причины появления симптома. Если патологические изменения отсутствуют или проявление спровоцировано повреждением полипа, медицинская помощь не требуется. В редких случаях врач рекомендует его удаление. Выжидательная тактика применяется и в случае эрозии шейки матки. Ее прижигание осуществляется после родов. Кровотечение при беременности на фоне угрозы выкидыша и предлежания плаценты требует незамедлительной госпитализации в акушерский стационар с последующим назначением медикаментозного лечения. Для снижения маточного тонуса применяются седативные препараты, токолитики. Ведение беременности при этом требует тщательного наблюдения со стороны специалиста.
Кровотечения при беременности, вызванные внематочным прикреплением плодного яйца, разрывом рубца или завершенным самопроизвольным абортом, требуют госпитализации и хирургического лечения. После удаления остатков плодных тканей или экстренного родоразрешения назначается антибактериальная терапия. В данном случае остановка кровотечения при беременности осуществляется разными способами в зависимости от его интенсивности, нередко проводится перевязка маточных артерий. При преждевременной отслойке плаценты показано экстренное кесарево сечение.
Прогноз и профилактика кровотечений при беременности
Кровотечения при беременности обычно сопровождаются благоприятным прогнозом. Своевременно оказанная медицинская помощь позволяет сохранить жизнь плода и женщины. Летальный исход наблюдается крайне редко. Профилактика кровотечений при беременности заключается в раннем выявлении доброкачественных новообразований и их лечении еще до зачатия. Чтобы предупредить развитие патологического признака, следует как можно раньше стать на учет, сдавать все необходимые анализы и при возникновении любых нарушений сразу обращаться за консультацией к акушеру-гинекологу. Профилактика кровотечений при беременности также заключается в избегании стрессов, физических нагрузок, бурных сексуальных контактов.
Источник
В последние годы отмечается увеличение частоты внематочной беременности в связи с ростом числа искусственных абортов, распространением внутриматочной контрацепции и воспалительных заболеваний гениталий. Внематочная беременность составляет 1-6% от всех гинекологических заболеваний.
Этиология и патогенез. Этиопатогенетические факторы внематочной беременности многообразны: воспалительные процессы придатков матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной функции маточных труб, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта, опухоли и опухолевидные образования матки и придатков, эндометриоз, особенно маточного угла, и др.
Клиника. Клиническое течение внематочной беременности зависит от локализации плодного яйца вне матки. Различают трубную, яичниковую и брюшную формы внематочной беременности. Чаще наблюдается трубная внематочная беременность. Она может локализоваться в ампулярном, истмическом и интерстициальном отделах маточной трубы.
Редко встречающиеся формы: беременность в зачаточном роге матки, яичниковая, брюшная. Возможно развитие двусторонней трубной беременности или ее сочетание с маточной беременностью.
Различают 3 варианта клинического течения трубной беременности:
— прогрессирующая трубная беременность;
— беременность, прерывающаяся по типу разрыва трубы;
— беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта.
Прогрессирующая трубная беременность обычно протекает бессимптомно.
Клиническая картина разрыва трубы достаточно типична. Ведущим симптомом разрыва трубы является внезапная сильная боль в низу живота, обусловленная раздражением диафрагмального нерва излившейся кровью; появляются холодный пот, бледность кожных покровов, снижается АД, наступает кратковременная потеря сознания, пульс становится слабым, частым, живот болезнен при пальпации, симптом Щеткина — Блюмберга слабоположительный, при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. По мере увеличения кровопотери развивается постгеморрагический коллапс.
При влагалищном исследовании могут быть незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки. Матка немного увеличена, размягчена, обладает повышенной подвижностью («плавает»). В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод уплощен или выпячен. Отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки кпереди и заднего свода влагалища с иррадиацией болей в прямую кишку («крик Дугласа»).
Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения в брюшную полость: чем оно значительнее, тем выраженнее клиника трубного выкидыша. При незначительном кровотечении в брюшную полость состояние больной длительное время остается удовлетворительным, однако в любой момент может начаться сильное кровотечение в брюшную полость, угрожающее жизни больной. Поэтому при подозрении на внематочную беременность больную необходимо госпитализировать для уточнения диагноза.
Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Из тщательно собранного анамнеза выясняют возможные причины ее развития: аборты, воспалительные осложнения после них, осложненные роды, первичное или вторичное бесплодие, нарушение менструальной функции.
Задержка очередной менструации, появление скудных темных кровянистых выделений из влагалища раньше или в срок ожидаемой менструации являются частым признаком внематочной беременности. Кровянистые выделения появляются обычно после приступа болей, не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже после выскабливания полости матки, так как связаны с отторжением децидуальной оболочки матки.
Диагностика прогрессирующей трубной беременности трудна в связи с тем, что она нарушается в ранние сроки (4-6 нед) из-за отсутствия условий для развития плодного яйца в маточной трубе. Тем не менее в организме женщины возникают изменения, свойственные беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. УЗИ подтверждает наличие опухолевидного образования в области придатков матки.
При подозрении на внематочную беременность используют УЗИ, однако достоверность его невелика.
Гистеросальпингография позволяет выявить в маточной трубе полость, которая заполнена контрастным веществом и имеет серповидную форму
При лапароскопии или кульдоскопии также можно диагностировать трубную беременность и удалить трубу.
При гистологическом исследовании соскоба эндометрия после выскабливания полости матки обнаруживают децидуальную ткань без элементов хориона, клетки Ариас-Стеллы.
Гормонобиологические реакции при внематочной беременности подтверждают факт беременности, но не ее локализацию; содержание ХГ в моче ниже, чем при маточной беременности.
При гинекологическом исследовании и осмотре в зеркалах при трубном аборте у больной отмечаются цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, скудные кровянистые выделения. Величина матки не соответствует сроку задержки менструации (ее размеры меньше). В области придатков матки обычно с одной стороны пальпируется опухолевидное образование, ограниченно подвижное, умеренно болезненное, с нечеткими контурами; смещение шейки матки болезненное. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, пальпация его болезненна. Кроме того, для трубного аборта характерно увеличение размеров маточной трубы и перитубарной гематомы по сравнению с предыдущими исследованиями.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища при нарушенной внематочной беременности позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если темной крови в пунктате нет, то это, тем не менее, не исключает наличия трубной беременности. Если при пункции игла попадает в сосуд, то полученная кровь легко свертывается.
Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится с абортом малого срока беременности, острым воспалением придатков матки, апоплексией яичника и острым аппендицитом (табл.2).
Лечение больных с внематочной беременностью всегда хирургическое. Оно включает: операцию, ликвидацию кровотечения, реабилитационные мероприятия по сохранению репродуктивной функции.
Последовательность проведения лечебных мероприятий зависит от характера прерывания трубной беременности, тяжести состояния больной, возраста, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, желания больной сохранить репродуктивную функцию.
Таблица 2
Дифференциально-диагностические признаки внематочной беременности
При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей мероприятия должны быть активными. Тяжелое состояние больной, находящейся в состоянии геморрагического шока, требует немедленного проведения реанимационных мероприятий и подготовки к операции (определение группы крови и ее резус-фактора, гемотрансфузия, искусственная вентиляция легких). Количество переливаемой крови (или реинфузия) определяется по величине кровопотери и состоянию больной. Одновременно с реанимационными мероприятиями выполняют чревосечение, останавливают кровотечение путем наложения зажимов на мезосальпинкс и маточный угол трубы и прошивания их сосудов.
Ситуационная задача 1
Больная К., 26 лет, поступила 15 ноября с жалобами на периодически повторяющиеся боли в правой паховой области, тошноту, головокружение и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, установились сразу, продолжительность 4-5 дней, периодичность 23-25 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была в срок — с 6 по 11 октября. Половая жизнь с 20 лет. Было 2 беременности: 1-я закончилась срочными родами без осложнений, 2-я — искусственным абортом, осложнившимся воспалением придатков матки. Лечилась физиотерапевтическими методами. В течение последних 2 лет от беременности не предохранялась.
В ноябре была задержка менструации на 2 нед, и больная считала себя беременной. Однако 14 ноября из половых путей появились скудные кровянистые выделения, которые она приняла за менструацию. В ночь с 14 на 15 ноября появились боли в низу живота, больше справа, тошнота, головокружение, кровянистые выделения из половых путей не усилились.
При поступлении состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, при перкуссии изменений перкуторного звука не отмечается.
При осмотре в зеркалах выявляется легкий цианоз слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, умеренные темно-кровянистые выделения. Матка слегка увеличена, несколько размягчена, болезненная при смещении кпереди. Левые придатки матки не увеличены, область их безболезненная. Справа и кзади от матки пальпируются тестоватой консистенции, увеличенные и болезненные придатки. При пальпации заднего свода влагалища отмечается умеренная болезненность.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмотра больной можно предположить, что у нее имеется нарушенная правосторонняя трубная беременность по типу трубного аборта.
Следует обратить внимание на осложненное течение послеабортного периода, в результате которого наступило вторичное бесплодие. Первые признаки нарушения беременности у больной появились 14 ноября в виде скудных кровянистых выделений, ошибочно принятых ею за менструацию. Вскоре возникли боли в низу живота, тошнота, рвота, возникшие вследствие раздражения нервных окончаний брюшины излившейся кровью.
При влагалищном исследовании были выявлены изменения, характерные для трубного аборта, а отсутствие симптомов значительного внутреннего кровотечения, сопровождающегося обычно шоком и коллапсом, позволило отвергнуть предположение о разрыве трубы.
Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, следует дифференцировать от прерывания маточной беременности в ранние сроки, острого воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.
Диагноз: нарушенная внематочная беременность по типу трубного аборта.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Определение группы крови и ее резус-фактора. Оперативное лечение (тубэктомия).
Ситуационная задача 2
Больная М., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение 28 января 2004 г. с диагнозом «подозрение на левостороннюю трубную беременность».
Жалобы на боли тянущего характера в низу живота, больше слева. Менструации с 16 лет, регулярные. Последняя менструация – с 13 по 17 ноября 2003 г. Половой жизнью живет нерегулярно. Беременности не было. В анамнезе: острый аднексит 4 года назад, лечилась амбулаторно. Считает себя больной со 2 января 2004 г., когда внезапно появились боли в низу живота, сопровождавшиеся тошнотой. 3 января госпитализирована в стационар, где был поставлен диагноз «беременность 6 нед, угрожающий аборт». Больная настаивала на прерывании беременности, и 4 января было проведено выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки обнаружен децидуальный метаморфоз стромы эндометрия, ворсин хориона не найдено.
После выскабливания полости матки боли в низу живота и кровянистые выделения продолжались 4 дня, затем прекратились. Больная чувствовала себя хорошо и была выписана домой. 28 января вновь появились тянущие боли в низу живота, в связи с чем больная снова была госпитализирована в гинекологическое отделение.
При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С. Кожа и видимые слизистые оболочки розовые. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации немного болезнен в левой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет.
Данные гинекологического исследования: шейка матки конической формы, зев закрыт. Смещение матки за шейку безболезненное. Матка больше нормы, обычной консистенции, ограниченно подвижная, безболезненная. Слева в области придатков пальпируется образование без четких контуров, мягковатой консистенции, слегка болезненное при исследовании. Своды влагалища несколько уплощены, чувствительны. В заднем своде определяется тяжистость. Выделения слизистые, скудные.
Анализ крови: НЬ 106 г/л; л. 6,8 • 109/л; СОЭ 9 мм/ч.
Проведен экспресс-иммунологический анализ мочи на содержание ХГ — реакция сомнительная. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища получено 5 мл серозно-геморрагической жидкости.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, результатов влагалищного исследования, лабораторных исследований крови, УЗИ, лапароскопии.
Диагноз: обострение хронического левостороннего аднексита. Тубоовариальное образование воспалительной этиологии слева (?). Левосторонняя трубная беременность (трубный аборт?).
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учитывая данные анамнеза, течение заболевания, трудность дифференциальной диагностики, начато противовоспалительное лечение. Через 3 дня состояние больной ухудшилось, усилились боли в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза произведена лапароскопия, при которой обнаружено: матка обычных размеров, розового цвета; правая маточная труба в ампулярном отделе запаяна; правый яичник обычных размеров, белесоватого цвета; левая маточная труба в ампулярном отделе расширена до 5 см в диаметре, сине-багрового цвета; левый яичник белесоватого цвета, не увеличен; крови в брюшной полости нет; в малом тазу множественные спайки.
Диагноз после лапароскопии: прогрессирующая левосторонняя трубная беременность, хронический правосторонний сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу. Показано продолжение лапароскопической операции. В связи с отсутствием у больной детей и возможностью проведения реконструктивно-пластической операции выполнены сальпинголизис и сальпингостоматопластика справа. Рассечена левая маточная труба в ампулярном отделе, удалено плодное яйцо, восстановлена целостность трубы. В послеоперационном периоде проведены мероприятия, направленные на восстановление у больной репродуктивной функции.
Еще по теме ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ
ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:
- КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
- ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ
АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА - ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
- ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
- ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
- Внематочная беременность
- ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
- Диагностика внематочной беременности
- Маточные кровотечения при беременности
- Внематочная беременность
- Внематочная беременность
Источник
