Внутрибрюшное кровотечение при апоплексии яичника
Среди причин внутренних кровотечений 0,5-2,5% приходится на апоплексию яичника. Апоплексия яичника — это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Данная патология составляет 0,3% от всех гинекологических заболеваний. Причины апоплексии яичника полностью не выяснены; провоцирующими моментами могут быть травмы, физическое напряжение, воспалительные процессы в яичнике и др. В большинстве случаев апоплексия яичника наблюдается в возрасте наибольшей половой активности женщины. Апоплексия яичника может произойти в любой день менструального цикла или после задержки менструации, но чаще возникает в середине цикла или перед менструацией.
Клиника обусловлена интенсивностью внутреннего кровотечения и болевым синдромом. Различают анемическую, болевую и смешанную формы заболевания. Заболевание характеризуется острым началом, появлением внезапных, иногда очень сильных болей в низу живота, с преимущественной локализацией на стороне пораженного яичника. Приступ болей может сопровождаться тошнотой и рвотой. При осмотре больной отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки, резко выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии определяется свободная жидкость в брюшной полости, при обильном кровотечении — положительный френикус-симптом и явления коллапса.
Диагностика. При влагалищном исследовании обнаруживается нормальных размеров или слегка увеличенная матка плотной консистенции, увеличенный или нормальных размеров болезненный яичник. При значительном кровоизлиянии в область придатков матки определяется образование, похожее на кисту яичника. При значительном кровотечении в брюшную полость пальпация матки и придатков затруднена в связи с раздражением брюшины.
Диагноз устанавливают на основании:
— тщательно собранного анамнеза (отсутствие задержки менструации, признаков беременности, наружного кровотечения, отрицательные биологические реакции на беременность);
— жалоб больной (острые боли в низу живота среди полного благополучия, нередко в середине менструального цикла);
— данных влагалищного исследования.
Ситуационная задача
Больная Ж., 23 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие боли в низу живота и кратковременное обморочное состояние.
Анамнез: менструации регулярные, безболезненные, необильные. Последняя менструация была в срок — 15 января. Половая жизнь с 22 лет, беременности не имела. Гинекологических заболеваний не отмечает. Считает себя больной со 2 февраля, когда среди полного здоровья почувствовала сильные боли в низу живота с иррадиацией в прямую кишку, было кратковременное обморочное состояние.
При поступлении состояние больной средней тяжести, отмечается выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст. Язык чистый, суховат. Передняя брюшная стенка слегка напряжена. Живот принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах живота, больше слева. Симптом Щеткина слабоположительный в левой подвздошной области. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах живота.
Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, пальпация матки затруднена из-за резкой болезненности и напряжения брюшной стенки, но создается впечатление, что она не увеличена; придатки матки пальпировать не удалось, область их резко болезненна, больше справа.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Данные анамнеза и обследования больной позволяют предположить прервавшуюся внематочную беременность или апоплексию яичника. Дифференциальная диагностика этих заболеваний нередко представляет большие трудности. Во многих случаях окончательный диагноз устанавливают только во время операции.
Диагноз: нарушенная внематочная беременность (?), апоплексия яичника (?).
2. Последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий. Апоплексию яичника необходимо дифференцировать от прервавшейся беременности, острого аппендицита, острого воспаления придатков матки (см. табл. 2). У больной задержка менструации и признаки беременности отсутствуют, биологические реакции на беременность отрицательны. Наружного кровотечения не наблюдается. Можно предположить, что внутрибрюшное кровотечение скорее связано с кровотечением в яичник, а не с прерыванием трубной беременности.
Пункция через задний свод влагалища подтверждает кровотечение в брюшную полость.
Необходима срочная операция. Объем органосохраняющей операции зависит от степени кровоизлияния в яичник — от ушивания кровоточащего участка до резекции яичника или овариоэктомии. Удаление яичника возможно только при массивном кровоизлиянии, полностью поражающем его ткань. При разрыве желтого тела беременности его следует ушить, не производя резекции яичника, иначе беременность прервется.
В случае, если при апоплексии яичника у больной отсутствует обильное внутреннее кровотечение (нормальные частота пульса и АД), можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на низ живота) и наблюдением за пациенткой.
Еще по теме ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ
АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА:
- Апоплексия яичника
- ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ
ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ - Апоплексия яичника
- Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- ЗАНЯТИЕ 15 Первая доврачебная помощь при кровотечении. Правила остановки наружного кровотечения. Техника выполнения передней тампонады носа. Переливание крови. Уход за больным (методика выполнения внутрикожных и внутримышечных инъекций).
- ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ
- Опыт клинического применения таргетных препаратов при раке яичников
- Операция при перекручивании ножки опухоли яичника
- ВНУТРИБРЮШНОЕ ВВЕДЕНИЕ ИЗОТОПА Р32
- Лечебная тактика при кровотечениях
- Маточные кровотечения при беременности
- Лечение при кровотечениях
- Помощь при кровотечении
- ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
- Кровотечения при травмах
- КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Источник
Апоплексия яичника – неотложное состояние в гинекологии, характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей яичника. При апоплексии яичника возникает кровоизлияние в овариальную ткань, различной степени выраженности кровотечение в брюшную полость и острый болевой синдром. Диагностика основана на методах общего осмотра, результатах пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии. Лечение апоплексии яичника чаще экстренное хирургическое – органосохраняющее или радикальное. При своевременной помощи и отсутствии осложнений (перитонита, спаек) прогноз для жизни и последующей беременности благоприятный.
Общие сведения
Синонимами апоплексии яичника служат гематома, инфаркт, разрыв яичника. Апоплексия яичника встречается у 1-3% всех женщин с гинекологической патологией, чаще в возрасте 20-35 лет. Чаще развивается апоплексия правого яичника, что связано с его более богатым кровоснабжением правой яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты. Правый яичник характеризуется большими размерами, массой и более развитой лимфатической системой. Кровоснабжение левого яичника осуществляется левой яичниковой артерией, ответвляющейся от почечной артерии.
По клинико-морфологическим признакам выделяют кровоизлияния из фолликулярных кист яичника, зрелых фолликулов при овуляции, стромы яичников, кист желтого тела, дисфункционирующих яичников. Апоплексия яичника служит причиной внутрибрюшного кровотечения у 0,5-2,5% пациенток.
Апоплексия яичника
Причины апоплексии яичника
Развитие апоплексии яичника патогенетически связано со спецификой овариальной ткани. Предрасполагающими факторами являются особенности кровенаполнения органов малого таза, изменение проницаемости яичниковых сосудов в разные фазы овариального менструального цикла. При наличии изменений сосудистых стенок в результате расширения и кровенаполнения сосудов их проницаемость может повышаться вплоть до нарушения целости.
Фоном, на котором происходит апоплексия яичника, могут служить дистрофические и склеротические изменения яичниковой ткани вследствие поликистоза яичников, варикозного расширения вен яичника, оофорита, воспаления придатков, прерывания беременности и т. д. Вероятность апоплексии яичника повышается в связи с медикаментозной стимуляцией овуляции, что может повлечь за собой нарушения процессов овуляции и образования желтого тела. Некоторыми авторами в качестве причин апоплексии яичника называются нейроэндокринные расстройства, сопровождающиеся изменением свойств сосудов овариальной ткани, а также прием антикоагулянтов.
Провоцировать апоплексию яичника могут травма живота, физическое перенапряжение, верховая езда, спортивные занятия, бурный или прерванный половой акт и другие моменты, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Однако апоплексия яичника отмечается и при отсутствии провоцирующих факторов. Нередко разрыв яичника коррелирует с развитием аппендицита. Апоплексия яичника может возникнуть в любую фазу менструального цикла, но чаще это случается в период овуляции или накануне менструации, когда содержание гонадотропных гормонов достигает своего пика. Также возможен вариант возникновения апоплексии яичника на фоне задержки месячных.
Классификация форм апоплексии яичника
С учетом преобладающей симптоматики выделяют следующие формы апоплексии яичника: анемическую или геморрагическую форму с преобладанием симптомов кровотечения в брюшную полость; болевую форму, при которой отмечается сильный болевой синдром без признаков внутреннего кровотечения; смешанную форму, сочетающую симптомы анемической и болевой формы апоплексии яичника.
Однако, поскольку в действительности апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением различной степени выраженности, в настоящее время принято подразделить патологию на степени тяжести. С учетом величины кровотечения различаются легкая, средняя и тяжелая степень апоплексии яичника.
Симптомы апоплексии яичника
Основными проявлениями апоплексии яичника являются боль и признаки внутреннего кровотечения.
Болевой синдром при апоплексии яичника возникает остро, локализуется в нижних отделах живота; может отмечаться иррадиация боли в пупочную или поясничную область, прямую кишку, промежность. Боль может носить различный характер — постоянный или приступообразный, колющий или схваткообразный. Болевой приступ продолжается от получаса до нескольких часов, периодически возвращается в течение суток.
Развитие кровотечения при апоплексии яичника сопровождается снижением АД, учащением и ослаблением пульса, бледностью кожи, общей слабостью, головокружением, обмороками, ознобами, сухостью слизистых рта, рвотой, учащенным мочеиспусканием, позывами к дефекации. После задержки менструации нередко отмечаются кровянистые выделения из половых путей. Без принятия экстренных мер внутрибрюшное кровотечение может прогрессировать и создавать серьезную угрозу жизни пациентки.
Для легкой степени апоплексии яичника характерны самопроизвольные кратковременные болевые приступы, тошнота, отсутствие перитонеальных явлений и шока. Апоплексия яичника средней степени тяжести протекает с сильной болью, общей слабостью, рвотой, обмороком, нерезко выраженными перитонеальными явлениями, шоком I степени. При тяжелой апоплексии яичника отмечается выраженная постоянная боль, вздутие живота, рвота, коллапс, холодный пот, тахикардия, шок II-III ст., выраженность перитонеальных симптомов, снижение гемоглобина более 50% от нормы. Клиника апоплексии яичника может нарастать под маской внематочной беременности, острого аппендицита, маточной беременности, перекрута кисты яичника, почечной колики, острого панкреатита, перитонита, что требует внимательной дифференциальной диагностики.
Диагностика апоплексии яичника
Обычно пациенток с апоплексией яичника госпитализируют с диагнозом «острый живот». Для уточнения причин патологии к диагностике привлекаются хирурги, гинекологи, урологи. Апоплексия яичника требует быстрого и точного распознавания, поскольку нарастание кровотечения утяжеляет состояние и может угрожать жизни женщины. Для дифференциальной диагностики апоплексии яичника важно проведение гинекологического осмотра на кресле, измерение гемоглобина, проведение пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии.
Характерными признаками апоплексии яичника являются жалобы на появление острых болей в животе в середине менструального цикла или его второй половине. При общем осмотре и пальпации обращает внимание болезненность на стороне вовлеченного яичника, вздутость живота, положительные перитонеальные симптомы. В общем анализе крови при апоплексии яичника отмечается заметное снижение гемоглобина, лейкоцитоз. Для исключения внематочной беременности исследуется кровь на ХГЧ.
В ходе влагалищного исследования уточняется гинекологическая природа патологии: выявляется резкая болезненность боковых и заднего свода, пульсация сосудов сводов, в случае массивного кровоизлияния – выбухание заднего свода. При смещении в стороны шейки матки возникает сильная боль. Размеры матки обычно не изменены, иногда слегка увеличены, консистенция плотная. Заинтересованный придаток болезненный, увеличен до размеров куриного яйца, имеет эластичную консистенцию и ограниченную подвижность. При апоплексии яичника возможны выделения крови из половых путей.
В ходе пункции заднего свода влагалища при апоплексии яичника получают кровь или серозно-кровянистую жидкость. Ультразвуковая картина при апоплексии яичника характеризуется наличием свободной жидкости в животе, признаками кровоизлияния в овариальную ткань на пораженной стороне. Для окончательной диагностики апоплексии яичника и устранения кровотечения показана лапароскопия.
Лечение апоплексии яичника
Консервативная тактика возможна лишь в легких случаях апоплексии яичника при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения. Консервативные мероприятия при апоплексии яичника включают назначение строгого покоя, холода на живот, суппозиториев с белладонной, спазмолитиков, витаминов, кровоостанавливающих препаратов. После стихания острого периода проводят диатермию, электрофорез с хлористым кальцием, токи Бернара. При появлении признаков нарастания кровотечения показана немедленная операция.
В последние годы гинекология, как правило, проводит хирургическое лечение апоплексии яичника. Консервативное лечение назначается только пациенткам с легкой формой патологии и реализованной репродуктивной функцией. Если же женщина планирует беременность, то предпочтение отдается хирургическому лечению апоплексии яичника.
Хирургическая тактика при апоплексии яичника обычно включает проведение лапароскопии, реже – чревосечения (при невозможности проведения эндоскопической операции). Противопоказанием к хирургическому пособию может служить крайняя степень геморрагического шока. Операцию стараются проводить максимально щадящим образом, сохраняя ткани яичника. Объем операции при апоплексии яичника может включать коагуляцию мест разрыва овариальной ткани, клиновидную резекцию яичника, ушивание разрыва яичника, оофорэктомию, аднексэктомию. Важным моментом оперативного лечения апоплексии яичника является тщательное промывание брюшной полости, удаление сгустков, что является крайне важной профилактической мерой развития спаечного процесса и бесплодия.
В постоперационном периоде принимаются меры, направленные на предупреждение образования спаек, нормализацию гормональных процессов, восстановление репродуктивных возможностей. На время восстановительного периода после апоплексии яичника пациенткам производится грамотный подбор контрацепции, назначается физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия, электрофорез с цинком, лидазой, электростимуляция маточных труб).
Осложнения и прогноз при апоплексии яичника
При значительной кровопотере, сопровождающей апоплексию яичника, может развиться геморрагический шок, а при несвоевременно оказанной помощи – летальный исход. Консервативное ведение апоплексии яичника чревато развитием спаечного процесса в малом тазу (85,7%), бесплодия (42,8%), повторного разрыва яичника (около 50%). Своевременное распознавание и активное лечение апоплексии яичника сопровождается благоприятным прогнозом в плане сохранения жизни и репродуктивной функции. Ведение беременности у пациенток после апоплексии яичника требует повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога.
Профилактика апоплексии яичника
Чтобы не допустить возникновения или повторения апоплексии яичника необходимо проведение лечения имеющихся гинекологических заболеваний (аднексита, оофорита, СПКЯ, ЗППП и др.), исключение провокационных факторов, наблюдение у гинеколога. При подозрении на апоплексию яичника необходимо обеспечить больной покой, придать горизонтальное положение, положить холод на живот и вызвать скорую помощь.
Источник
Апоплексия яичника относится к экстренным состояниям и требует оказания экстренной медицинской помощи, зачастую оперативного вмешательства. По сравнению с другими гинекологическими заболеваниями данная патология встречается довольно часто и составляет 17% или 3 место в структуре женских болезней. Причины разрыва яичника разнообразны, а последствия при несвоевременно или неадекватно проведенном лечении могут быть весьма печальными (бесплодие как результат выраженного спаечного процесса).
Внутрибрюшное кровотечение, которое имеет место при ряде гинекологических заболеваний, в 0,5 – 2,5% обусловлено апоплексией яичника. Симптомы разрыва яичника наиболее часто диагностируют у молодых женщин (20 – 35 лет), но возникновение патологии возможно и в других возрастных группах (14 – 45 лет).
Яичники: анатомия и функции
Яичники являются половыми железами (женскими гонадами) и относятся к парным органам. Располагаются в малом тазу, в котором крепятся связками (брыжейкой и подвешивающей связкой яичника). Один из концов обращен к маточной трубе (яйцеклетка, вышедшая из яичника сразу попадает в трубу). С виду яичники напоминают персиковые косточки и изборождены шрамами – следами от прошедших овуляций, формирования и исчезновения желтых тел. Размеры органов небольшие: 20 – 25 мм ширина и до 35 мм длина. Вес яичников достигает 5 – 10 грамм. Кровь в половые железы поступает из яичниковых артерий, причем правая артерия яичника ответвляется сразу от брюшной аорты, ввиду чего диаметр ее несколько больше, а кровоснабжение правого органа лучше. Соответственно, правая железа имеет большие размеры по сравнению с левой.
В функции половых гонад входит образование эстрогенов и андрогенов (в небольшом количестве), а главное, производство яйцеклетки, готовой к оплодотворению.
Яйцеклетки формируются из фолликулов, которые были заложены еще на этапе внутриутробного развития плода. 
Женские половые железы состоят из:
- зародышевого эпителия (покрывает орган сверху и отграничивает его от соседних органов);
- белочной оболочки (состоит из соединительной ткани и содержит эластичные волокна);
- паренхимы, которая имеет 2 слоя: наружный (корковый) и внутренний (мозговой).
В корковом слое железы располагаются незрелые фолликулы и созревающие. Достигнув состояния зрелости (граафов пузырек), фолликул несколько выпячивается над поверхностью железы и разрывается, откуда выходит готовая яйцеклетка (фаза овуляции). По мере попадания и продвижения яйцеклетки по трубе на месте бывшего лопнувшего фолликула образуется желтое тело – вторая стадия цикла. Желтое тело активно продуцирует прогестерон, необходимый для поддержки наступившей беременности. Если зачатие на произошло, желтое тело претерпевает процесс обратного развития (инволюции) и становится белым телом (соединительная ткань), которое со временем исчезает полностью.
Внутренний (мозговой) слой находится в самом глубине желез, имеет хорошо развитую кровеносную сеть и нервные окончания.
Определение патологии и классификация
Под термином «апоплексия яичника» подразумевают кровоизлияние в него, которое случилось внезапно на фоне нарушения целостности (разрыва) яичниковой ткани. Заболевание сопровождается прогрессирующим кровотечением в полость живота и выраженным болевым синдромом. Другими названиями патологии являются разрыв яичника или гематома, реже инфаркт. Кровоизлияние в половую железу может случиться при разрыве кисты желтого тела, в момент повреждения сосудов граафова пузырька или стромы органа.
Заболевание подразделяют:
На формы:
- болевая форма (ее еще называют псевдоаппендикулярной) – характеризуется выраженным болевым синдромом, который сопровождается тошнотой и повышенной температурой;
- анемическая форма (или геморрагическая) – по клинике схожа с разрывом трубы при эктопической беременности, кардинальным признаком выступает внутрибрюшное кровотечение.
- смешанная – признаки и той и другой форм сочетаются.
По величине потери крови и проявлений клинических признаков различают степени:
- легкая (объем излившейся крови равен 0,1 – 0,15 литров);
- средняя (потеря крови составляет 0,15 – 0,5 литров);
- тяжелая (свободная кровь в животе превышает 0,5 литров).
Анемическая и болевая формы диагностируются одинаково часто.
Причины и механизм развития
В механизме развития заболевания лежат нейроэндокринные нарушения и воспалительные процессы внутренних половых органов. Вследствие этих факторов в яичниках развиваются склеротические изменения, а в сосудах малого таза застой крови, что приводит к варикозу яичниковых вен. За счет разнообразных изменений сосудов половых гонад (их варикозное расширение, склерозирование сосудистой стенки), гиперемии и воспаления ткани яичников, образования множества мелких кист стенки яичниковых сосудов становятся неполноценными, проницаемость их увеличивается, что провоцирует дальнейший разрыв сосуда/сосудов.
Сначала в яичнике формируется гематома, которая и вызывает резкую боль в результате повышения давления в яичнике. Затем, от чрезмерного внутриячникового давления сосуд/сосуды лопается, что приводит к кровотечению, нередко массивному (даже при небольшом разрыве).
Апоплексия яичника возникает в любую фазу цикла, но чаще в овуляторную и в лютеиновую (вторую). В этот период увеличивается приток крови к половым железам, происходит расцвет желтого тела, и, возможно, формирование лютеиновой кисты. Не исключается вероятность разрыва желтого тела в первом триместре беременности.
Характерно, что чаще разрывается правый яичник, что объясняется его лучшим, по сравнению с левым, кровоснабжением.
Причины
Причины, которые создают благоприятный фон для разрыва яичника (эндогенные факторы):
- воспаление яичников/придатков;
- варикозное расширение яичниковых вен (провоцируют тяжелый физический труд, повторные беременности, прием гормональных контрацептивов, гиперэстрогения);
- аномалии расположения половых органов (ретрофлексия или загиб матки, сдавление яичника опухолью соседнего органа);
- спаечный процесс в малом тазу, особенно при перетяжке яичника спайками;
- заболевания свертывающей системы крови;
- склерокистоз яичников (белочная оболочка становится слишком плотной, разрыв ее при овуляции «требует значительных усилий от фолликула»).
Внешние причины (экзогенные), которые увеличивают риск апоплексии яичника:
- бурный секс или прерванный половой акт (усиливается приток крови к половым железам и повышается внутриовариальное давление);
- подъем тяжести, резкие движения (наклон, поворот) или тяжелая физическая работа);
- травма живота (удар, падение на живот);
- лекарственная стимуляция овуляции (один из побочных эффектов кломифена, которым стимулируют овуляцию является образование лютеиновых кист, что чревато апоплексией кисты яичника);
- дефекация (увеличение внутрибрюшного давления);
- верховая езда (тряска);
- грубый гинекологический осмотр;
- посещение бани, сауны;
- продолжительный прием антикоагулянтов.
Пример из практики
В гинекологическое отделение ночью поступила молодая женщина 22 лет с признаками внутрибрюшного кровотечения. Предварительный диагноз после проведенного осмотра и пункции брюшной через задний свод влагалища: «Апоплексия левого яичника, смешанная форма». В анамнезе склерокистоз яичника, отсутствие беременностей в течение года регулярной половой жизни (пациентка недавно вышла замуж). Была записана в очередь на проведение платной лапароскопической операции по поводу склерокистоза яичников в областной больнице (операция назначена через неделю от момента поступления в нашу больницу). Во время лапаротомии в брюшной полости обнаружена жидкая кровь со сгустками до 900 мл, разрыв правого яичника около 0,5 мм. Проведена резекция обоих яичников, санация брюшной полости и послойное ушивание раны наглухо. Послеоперационный период без осложнений, выписана в удовлетворительном состоянии.
Причиной разрыва яичника в данном случае послужил склерокистоз. У женщины случилась, можно сказать, первая самостоятельная овуляция в жизни, что и привело к разрыву железы и кровотечению. С другой стороны, пациентке не пришлось ехать на платную операцию (планировалась резекция обоих яичников).
Через 5 месяцев женщина встала на учет по беременности в нашей женской консультации.
Клиническая картина
Признаки апоплексии яичника зависят от интенсивности кровотечения и сопутствующей (фоновой) гинекологической патологии. В клинической картине превалирующими симптомами апоплексии яичника являются внутрибрюшное кровотечение и сильные боли. В случае смешанной формы патологии в равной степени выявляются признаки внутреннего кровотечения и болевой синдром.
Боли
В большинстве случаев боли возникают внезапно, характер их резкий, очень интенсивный, и часто болевому приступу предшествует провоцирующие факторы (переохлаждение, резкие движения, бурный секс). Не исключена и появление болей на фоне полного благополучия, например, во сне. Изредка накануне острого болевого приступа женщина может отмечать слабую тупую/ноющую боль либо покалывание в левой или правой подвздошной области. Такие ноющие боли вызываются небольшими кровоизлияниями (формирование гематомы) в ткань яичника, либо отеком или покраснением железы. Локализацию боли пациентки чаще определяют точно, внизу живота, справа или слева, возможны боли в пояснице. Острая боль объясняется раздражением нервных рецепторов в яичниковой ткани, а также излившейся кровью в брюшную полость и раздражением брюшины. Возможна иррадиация боли в ногу, под и над ключицу, в крестец, задний проход или в промежность.
Признаки внутреннего кровотечения
Выраженность симптомов при внутрибрюшном кровотечении зависит от количества излившейся крови в полость живота, интенсивности и давности кровотечения. При средней и тяжелой степени (потеря крови составляет больше 150 мл) на первый план выступают признаки острой анемии, а в тяжелых случаях геморрагического шока. Артериальное давление резко падает, больная ощущает сильную слабость, возможны обмороки. Учащается и ослабевает пульс, кожные покровы и слизистые бледные, появляются тошнота/рвота, присоединяются признаки раздражения брюшины (перитонеальные симптомы). Больная жалуется на сухость во рту, жажду, кожа холодная, с испариной.
Другие симптомы
Также для данной патологии характерно, но невсегда, появление межменструальных незначительных кровянистых выделений либо кровомазанье на фоне задержки месячных. Больная жалуется на частое мочеиспускание и позывы на дефекацию (раздражение прямой кишки излившейся кровью).
Гинекологический и общий осмотр
Проведение общего осмотра подтверждают картину внутреннего кровотечения (бледные, холодные и влажные кожные покровы, тахикардия и низкое кровяное давление, перитонеальные симптомы, вздутие живота).
Гинекологический осмотр позволяет выявить: бледность слизистых влагалища и шейки, сглаженный или нависающий задний влагалищный свод (при большой кровопотере), болезненный и увеличенный правый или левый яичник. Матка «плавает» в малом тазу при пальпации, а смещение за шейку причиняют боль.
Диагностика
Лишь в 4 – 5% удается поставить правильный диагноз, что вполне объяснимо. Признаки заболевания схожи с клиникой других патологических процессов. Дифференциальную диагностику проводят с:
- прервавшейся внематочной беременностью;
- острым аднекситом;
- разрывом кисты яичника;
- пиосальпинксом и его разрывом;
- аппендицитом;
- почечной коликой;
- острым панкреатитом;
- прободением язвы желудка;
- кишечной непроходимостью.
У больной тщательно собирают жалоб и изучают анамнез, проводят общий и гинекологический осмотр, после чего назначаются дополнительные методы исследования:
- ОАК
Определяется снижение эритроцитов и гемоглобина (степень их снижения зависит от объема кровопотери), незначительной лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
- Коагулограмма
- УЗИ малого таза
Осмотр яичников и определение их размеров с учетом фазы менструального цикла и состоянием другой железы. Поврежденный яичник имеет несколько большие размеры, в его строме определяется гипоэхогенное либо неоднородное по структуре образование – желтое тела. Диаметр желтого тела не больше размеров созревающего фолликула, а фолликулярный аппарат половой железы в норме (жидкостные включения до 4 – 8 мм). Позади матки визуализируется свободная жидкость.
- Кульдоцентез
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища подтверждает/опровергает наличие жидкой крови в позадиматочном пространстве, которая не сворачивается, если апоплексия «свежая» или содержит небольшие сгустки – «старое» кровотечение.
- Лапароскопия
Малоинвазивное вмешательство, позволяющее не только уточнить диагноз, но и провести оперативное лечение. В процессе осмотра выявляются:
- излившаяся в брюшную полость кровь, без или со сгустками;
- увеличенный, багровый яичник с разрывом, который либо кровоточит, либо закрыт тромбом;
- матка нормальных размеров;
- воспалительные изменения труб (извитость, гиперемия, утолщение, спайки);
- спайки малого таза.
В случае выраженного хронического спаечного процесса или признаков геморрагического шока проведение лапароскопии противопоказано и приступает к немедленной лечебно-диагностической лапаротомии.
Лечение
Лечение патологии осуществляется в стационаре, так как все пациентки поступают с симптомами «острого живота» и в экстренном порядке. «Острый живот» требует не только тщательной диагностики, но и наблюдения за состоянием больной. Возможны 2 варианта лечения заболевания.
Консервативная терапия
Проведение консервативного лечения допускается больным с небольшой кровопотерей (до 0,15 л), которые уже реализовали свою детородную функцию (дети есть и больше не планируются). В комплекс лечебных мероприятий входит:
- Строгий постельный режим
Движения пациентки могут спровоцировать и усилить затихшее кровотечение из яичника, а также усиливают болевой приступ.
- Холод
Всем больным сразу же после проведения диагностических мероприятий назначается холод на низ живота (резиновая грелка со льдом), что вызывает спазм сосудов, останавливает кровотечение и уменьшает боли.
- Гемостатические препараты
Также для купирования кровотечения вводят гемостатики: этамзилат, аскорбиновая кислота, викасол, витамины В1, В6 и В12.
- Анальгетики и спазмолитики
Баралгин, дротаверин, но-шпа эффективно купируют болевой приступ.
- Препараты железа
Назначаются с противоанемической целью (тардиферон, сорбифер, фенюльс).
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство проводят либо лапароскопически либо лапаротомным доступом. Предпочтение отдают лапароскопической операции, особенно в случае женщин, которые в будущем планируют беременность.
Достоинства лапароскопического доступа:
- психологический комфорт (нет грубых шрамов в области живота);
- быстрый выход из наркоза;
- ранняя активизация пациентки;
- непродолжительное время пребывания в стационаре;
- меньшее использование обезболивающих препаратов после операции по поводу разрыва яичника;
- малый риск образования спаек и сохранение репродуктивной функции.
Лапаротомию проводят при тяжелом состоянии больной (геморрагический шок) и в случае невозможности выполнения лапароскопии (отсутствие оборудования, значительный спаечный процесс в брюшной полости).
Этапы хирургического вмешательства:
- остановка кровотечения (гемостаз) из поврежденного яичника (возможна коагуляция, ушивание разрыва либо клиновидная резекция железы);
- удаление крови и сгустков из брюшной полости;
- санация (промывание) растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина, физ.раствор).
Очень редко приходится выполнять овариоэктомию – полное удаление яичника (в случае массивного кровоизлияния в яичниковые ткани).
Реабилитация
После операции по поводу апоплексии яичника пациентке проводятся реабилитационные мероприятия:
Профилактика образования спаек
Активно назначаются физиопроцедуры (начиная с 3 – 4 суток послеоперационного периода):
- ультразвук низкой частоты;
- СМТ;
- лазерная терапия низкой интенсивности;
- электростимуляция фаллопиевых труб;
- лечебный электрофорез (с цинком, лидазой, гидрокортизоном);
- УВЧ.
Восстановление гормонального фона
Больным после разрыва яичника рекомендуют принимать низкодозированные оральные контрацептивы в течение 1 – 3 месяцев.
Диспансерный учет
Все женщины, перенесшие апоплексию яичника подлежат обязательному диспансерному учету в женской консультации в течение года. Первый осмотр назначается через месяц, затем через 3 и 6.
Последствия
Прогноз в большинстве случаев после разрывая яичника (особенно в случае консервативного лечения) благоприятный. Но не исключаются и последствия:
Спаечный процесс
Консервативная терапия или отдаление сроков операции в 85% случаев приводит к формированию спаек в малом тазу. Этом способствует наличие крови и сгустков в полости живота, которые со временем организуются и вызывают образование спаек. Кроме того, провоцирует возникновение спаек длительность операции, открытая рана живота (при лапаротомии), наличие хронического воспаления придатков и осложненное течение послеоп
