Внутрибрюшное кровотечение после операции

Внутрибрюшное кровотечение после операции встречается редко. Оно может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции, соскальзыванием лигатур, недостаточно тщательным гемостазом.

Иногда во время операции накладывают лигатуры на отечные ткани. После удаления опухоли отек спадает, лигатуры ослабляются и соскальзывают с перевязанных сосудов. Кровоточивость тканей может быть обусловлена также нарушением свертывания крови, возникшим вследствие большой кровопотери или при нераспознанном заболевании крови.

После травматических операций (обширный спаечный процесс, удаление большого числа миоматозных узлов при консервативной миомэктомии и т. д.) для профилактики образования гематом следует дренировать брюшную полость. Для своевременного распознавания кровотечения необходимо тщательное наблюдение в послеоперационном периоде. Наибольшее значение для диагностики имеют изменение общего состояния больной, снижениие артериального давления, учащение пульса, появление цианоза. При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Если кровь выделяется непрерывно то можно определить в ней количество гемоглобина и сравнить его с содержанием гемоглобина в крови, взятой из пальца.

Если разница в показателях отсутствует, то следует осуществлять релапаротомию. При отсутствии дренажа перкуссия или обзорный снимок органов брюшной полости позволяет обнаружить там свободную жидкость. Если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение, то показана релапаротомия.

После удаления придатков матки чаще всего возникает кровотечение из воронкотазовой связки, в котороя располагается венозное сплетение. Если это сплетение не захватывается в лигатуру, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий. Нередко наблюдается кровотечение из плохо перевязанном собственной связки яичника.

После консервативной миомэктомии может возникнуть кровотечение из ложа удаленных узлов. Вскрыв брюшную полость, хирург, прежде чем приступить к операции, должен оценить ситуацию и, если обнаруживается большой число узлов или их межсвязочное расположение, особенна у женщин в возрасте 35—40 лет, решить вопрос об удалении матки вместо консервативной миомэктомии.

Для остановки кровотечения, связанного с заболеванием крови, можно использовать клеевую композицию МК-7. С помощью безыгольного инъектора ткани импрегнируют, и кровотечение прекращается. При повторном чревосечении, производимом в связи c кровотечением, должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани.

Возникновение подапоневротической гематомы, как правило, связано с недостаточным гемостазом мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Подапоневротическая гематома нередко достигает значительных размеров и вызывает чувство распирания и боль. На передней брюшной стенке определяется как бы «подушка» мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. У таких больных снижается содержание гемоглобина, учащается пульс.

Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в изменение общего состояния больной, снижение артериального давления, учащение пульса, появление цианоза При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Если кровь выделяется непрерывно, то можно определить в ней количество гемоглобина и сравнить его с содержанием гемоглобина в крови, взятой из пальца. Если разница в показателях отсутствует, то следует осуществлять релапаротомию. При отсутствии дренажа перкуссия или обзорный снимок органов брюшной полости позволяет обнаружить там свободную жидкость. Если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение, то показана релапаротомия.

После удаления придатков матки чаще всего возникает кровотечение из воронкотазовой связки, в которой располагается венозное сплетение. Если это сплетение не захватывается в лигатуру, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий. Нередко наблюдается кровотечение из плохо перевязанной собственной связки яичника.

После консервативной миомэктомии может возникнуть кровотечение из ложа удаленных узлов. Вскрыв брюшную полость, хирург, прежде чем приступить к операции, должен оценить ситуацию и, если обнаруживается большое число узлов или их межсвязочное расположение, особенно у женщин в возрасте 35—40 лет, решить вопрос об удалении матки вместо консервативной миомэктомии.

При повторном чревосечении, производимом в связи с кровотечением, должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани.

Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в первые часы после операции. Если она распознана, то распускают швы (лучше делать это под наркозом), удаляют сгустки крови, проводят гемостаз и рану зашивают наглухо. Если гематома вовремя не опорожнена, то происходит ее нагноение.

При кровотечении из сосудов подкожной жировой клетчатки или кожи их следует зажать и перевязать.

После влагалищных операций тоже могут возникать опасные кровотечения. Если они не носят профузного характера, то для их остановки можно ограничиться тампонадой влагалища. В случае неэффективности тампонады необходимо обшить кровоточащие сосуды. В таких случаях приходится снимать швы, чтобы найти и обшить сосуд, а затем вновь ушить рану. Как правило, заживление происходит первичным натяжением.

Кровотечение из влагалища может возникнуть после экстирпации матки. В этих случаях посредством зеркал обнажают купол влагалища и, если обнаруживают кровоточащие участки в стенках влагалища, то на них на 24 ч накладывают зажимы. Кровотечение, как правило, не возобновляется.

Профилактикой возникновения послеоперационных кровотечений является тщательный гемостаз во время операции. В настоящее время с этой целью используют клеевые композиции, в частности МК-7. Клей импрегнируют в ткани кровоточащих участков с помощью безыгольного инъектора. При этом образуется пленка и кровотечение останавливается. Неоднократно использование клея МК-7 позволяло остановить тяжелые кровотечения, особенно связанные с нарушением свертывания крови.

Обильное кровотечение может возникнуть после искусственного аборта. Таким больным показаны средства, сокращающие матку (питуитрин, окситоцин и др.). Если кровотечение остановить не удается, то следует произвести тугую тампонаду матки. Тампон может находиться в матке не более 24 ч. В очень редких случаях как в крайней мере приходится прибегать к чревосечению и удалению матки.

Источник

Журналы
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
# 7, 2014
Внутрибрюшное аррозионное кровотечени…

Авторы:

Е. А. Ахтанин
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва
А. Г. Кригер
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Журнал:
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7): 96-98

Просмотрено:
2054

Скачано:
430

Специфическим осложнением после резекционных операций на поджелудочной железе (ПЖ) является кровотечение. Частота возникновения этого осложнения превышает 10%, летальность достигает 10% [6, 7, 9, 17, 21, 23]. C. Correa-Gallego и соавт. [4] на основании анализа результатов 1122 различных резекционных операций на ПЖ установили, что в 79% наблюдений кровотечения были кишечными, в 21% — внутрибрюшными (уровень доказательности В).

Наиболее тяжелым и часто фатальным является внутрибрюшное аррозионное кровотечение (ВАК). Основной патогенетической причиной ВАК является послеоперационный панкреатит, приводящий к несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, формированию панкреатического свища (уровень доказательности С) [1, 2, 8]. Агрессивное воздействие активированных ферментов на стенки расположенных рядом сосудов способствует их деструкции. В результате возникает внутрибрюшное кровотечение, а при надежном отграничении от свободной брюшной полости — ложная аневризма [11, 18, 19]. Ложные аневризмы в конечном итоге вскрываются в свободную брюшную полость или просвет полого органа, что сопровождается массивным кровотечением [6, 22].

Присоединение инфекционных осложнений — инфицированного некротического парапанкреатита, внутрибрюшного абсцесса — повышает вероятность возникновения ВАК (уровень доказательности А) [3, 5, 13]. По данным Yu-Wen Тien и соавт. [20], наличие «мутного» отделяемого по дренажу и клинические признаки инфицирования были предвестниками ВАК; корреляции между состоянием паренхимы ПЖ, диаметром протока ПЖ и типом операции с частотой возникновения ВАК отмечено не было. Внутрибрюшное кровотечение может явиться следствием некроза стенки сосуда в результате пролежня дренажной трубкой [15].

Определение и классификация пострезекционных кровотечений рекомендованы международной группой экспертов в области хирургии ПЖ (ISGPS, 2007 г.). Под термином «аррозионное кровотечение» подразумевается внутрибрюшное и/или желудочно-кишечное кровотечение, возникающее более чем через 24 ч от момента окончания операции [12].

В основу классификации положены:

1) время начала кровотечения — первые 24 ч после окончания операции как граница между ранним и поздним кровотечением;

2) тяжесть кровотечения;

3) источник (табл. 1) и локализация кровотечения — внутриполостное (в просвет желудочно-кишечного тракта) либо внутрибрюшное; Внутрибрюшное кровотечение после операции

4) необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Тяжесть кровотечения разделена на 2 степени в зависимости от объема кровопотери, степени снижения уровня гемоглобина и необходимости гемотрансфузии:

1-я — легкое — снижение концентрации гемоглобина крови менее чем на 30 г/л. Клинические нарушения у больного, не требующие консервативного лечения или требующие переливания 1-3 доз эритроцитной массы;

2-я — тяжелое — снижение концентрации гемоглобина крови более чем на 30 г/л. Клинически значимые нарушения (тахикардия, гипотензия, олигурия, гиповолемический шок), потребность в переливании более 3 доз эритроцитной массы и необходимость выполнения хирургической операции (уровень доказательности А) [12].

На основании перечисленных критериев пострезекционные кровотечения разделены на 3 типа (табл. 2) [12]. Внутрибрюшное кровотечение после операции

На основании многоцентрового исследования, базирующегося на результатах 1669 резекционных операций на ПЖ, предложена модификация классификации ISGPS, в которой ранними считаются кровотечения, возникающие с 1-х по 5-е сутки послеоперационного периода, поздними — с 6-го дня после окончания операции (уровень доказательности А) [23].

Степень тяжести кровотечения оценивается следующим образом.

1. «Сторожевое кровотечение» характеризуется непродолжительным поступлением небольшого количества крови по дренажам из брюшной полости или по назогастральному зонду, может быть рвота «кофейной гущей» или мелена; отсутствуют клинические проявления острой кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления), уровень гемоглобина не понижается более чем на 15 г/л. Кровотечение прекращается самостоятельно, необходимости в гемотрансфузии нет. Рецидив кровотечения возможен в течение 12 ч.

2. Неинтенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется поступлением крови по дренажам из брюшной полости, снижением уровня гемоглобина менее чем на 30 г/л, наличием клинических проявлений острой кровопотери либо их отсутствием.

3. Интенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется снижением уровня гемоглобина более чем на 30 г/л, наличием выраженных клинических проявлений острой кровопотери [10].

На наш взгляд, последняя модификация классификации послеоперационных кровотечений в большей мере отвечает запросам практической хирургии.

Тактика лечения определяется интенсивностью кровотечения. При возникновении неинтенсивного ВАК целесообразно выполнение ангиографии, которая позволяет не только верифицировать источник кровотечения, но и сразу обеспечить рентгеноэндоваскулярный гемостаз (уровень доказательности А) [16]. При подозрении на позднее ВАК или риске его развития следует выполнить компьютерную томографию с контрастированием, в случае обнаружения псевдоаневризмы необходимо обеспечить эндоваскулярное устранение аневризмы (уровень доказательности В) [5].

При тяжелом ВАК, которое требует экстренного хирургического лечения, объем вмешательства колеблется от ушивания кровоточащего сосуда до панкреатэктомии [20]. В случаях, когда ВАК происходит из магистральных сосудов забрюшинного пространства на фоне послеоперационного панкреонекроза и некротического парапанкреатита, целесообразно и патогенетически обосновано выполнение панкреатэктомии [2, 10, 14]. E. Yekebas и соавт. [23] являются сторонниками выполнения органосохраняющей операции.

Таким образом, внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операции на поджелудочной железе — это тяжелое и часто фатальное осложнение. Основными предрасполагающими факторами его развития являются панкреатический свищ, местное инфицирование тканей, внутрибрюшной абсцесс. Производящим фактором служит несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, обусловленная, как правило, краевым панкреонекрозом. Тактика лечения таких больных до конца не определена и основана лишь на опыте отдельных хирургических центров.

Для улучшения результатов резекционных операций на поджелудочной железе требуется дальнейший поиск методов прогнозирования и профилактики возникновения внутрибрюшного аррозионного кровотечения.

Список литературы:

Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Свитина К.А., Кочатков А.В., Берелавичус С.В., Козлов И.А., Королев С.В., Горин Д.С. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия 2012; 4: 14-19.
Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А., Горин Д.С., Лебедева А.Н., Загагов С.О., Ахтанин Е.А. Экстирпация дистальной культи поджелудочной железы при профузном внутрибрюшном аррозионном кровотечении, обусловленном послеоперационным панкреонекрозом. Хирургия 2012; 11: 4-7.
Bassi С., Dervenis С., Butturini G., Fingerhut A., Yeo С., Izbicki J., Neoptolemos J., Sarr M., Traverso W., Buchler M. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138: 1: 8-13.
Correa-Gallego C., Brennan M.F., D’Angelica M.I., DeMatteo R.P., Fong Y., Kingham T.P., Jarnagin W.R., Allen P.J. Contemporary Experience with Postpancreatectomy Hemorrhage: Results of 1,122 Patients Resected between 2006 and 2011. Journal of the American College of Surgeons 2012; 8: 23.
Choi S.H., Moon H.J., Heo J.S., Joh J.W., Kim Y.I. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg 2004; 199: 2: 186-191.
De Castro S.M., Kuhlmann K.F., Busch O.R., van Delden O.M., Lameris J.S., van Gulik T.M., Obertop H., Gouma D.J. Delayed massive hemorrhage after pancreatic and biliary surgery: embolization or surgery? J Ann Surg 2005; 241: 1: 85-91.
Di Sebastiano P., Festa L., De Bonis A., Ciuffregda A., Valvano M.R., Andriulli A., di Mola F.F. A modified fast-track program for pancreatic surgery: a prospective single-center experience. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 3: 345-351.
Gouillat C., Faucheron J.L., Balique J.G., Gayet В., Saric J., Partensky C., Baulieux J., Chipponi J. Natural history of the pancreatic stump after duodenopancreatectomy of the pancreatic head. Am Chir 2002; 127: 6: 467-476.
Hartwig W., Hackert T., Hinz U., Hassenpflug M., Strobel O., Buchler M.W., Werner J. Multivisceral resection for pancreatic malignancies: risk-analysis and long-term outcome. Ann Surg 2009; 250: 1: 81-87.
Koukoutsis I., Bellagamba R., Morris-Stiff G., Wickremesekera S., Coldham C., Wigmore S.J., Mayer A.D., Mirza D.F., Buckels J.A., Bramhall S.R. Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy: risk factors and the importance of sentinel bleed. Dig Surg 2006; 23: 4: 224-228.
Lai E.C., Lau S.H., Lau W.Y. Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a comprehensive review. Arch Surg 2009; 144: 11: 1074-1180.
Wente M.N., Veit J.A., Bassi C., Dervenis Ch., Abe Fingerhut, Gouma D.J., Izbicki J.R., Neoptolemos J.P., Padbury R.T., Sarr M.G., Yeo Ch.J., Büchler M.W. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH). An International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery 2007; 142: 20-25.
Okuno A., Miyazaki M., Ito H., Ambiru S., Yoshidome H., Shimizu H., Nakagawa K., Shimizu Y., Nukui Y., Nakajima N. Nonsurgical management of ruptured pseudoaneurysm in patients with hepatobiliary pancreatic diseases. Am J Gastroenterol 2001; 96: 4: 1067-1071.
Puppala S., Patel J., McPherson S., Nicholson A., Kessel D. Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging and radiologic intervention. AJR Am J Roentgenol 2011; 196: 1: 192-197.
Roulin D., Cerantola Y., Demartines N., Schafer M. Systematic review of delayed postoperative hemorrhage after pancreatic resection. J Gastrointest Surg 2011; 15: 6: 1055-1062.
Sato N., Yamaguchi K., Shimizu S., Morisaki T., Yokohata K., Chijiiwa K., Tanaka M. Coil embolization of bleeding visceral pseudoaneurysms following pancreatectomy: the importance of early angiography. Arch Surg 1998; 133: 10: 1099-1102.
Simons J.P., Shah S.A., Ng S.C., Whalen G.F., Tseng J.F. National complication rates after pancreatectomy: beyond mere mortality. J Gastrointest Surg 2009; 13: 10: 1798-1805.
Tani M., Kawai M., Yamaue H. Intraabdominal hemorrhage after a pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15: 3: 257-261.
Topal B., Peeters G., Vandeweyer H., Aerts R., Penninckx F. Hospital cost-categories of pancreaticoduodenectomy. Acta Chir Belg 2007; 107: 4: 373-377.
Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y., Ho M.C., Chiu Y.F. Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg 2005; 201: 4: 554-559.
Welsch T., Eisele H., Zschabitz S., Hinz U., Buchler M.W., Wente M.N. Critical appraisal of the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) consensus definition of postoperative hemorrhage after pancreatoduodenectomy. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 6: 783-791.
Yamakado K., Nakatsuka A., Tanaka N., Takano K., Matsumura K., Takeda K. Transcatheter arterial embolization of ruptured pseudoaneurysms with coils and n-butyl cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 1: 66-72.
Yekebas E.F., Wolfram L., Cataldegirmen G., Habermann C.R., Bogoevski D., Koenig A.M., Kaifi J., Schurr P.G., Bubenheim M., Nolte-Ernsting C., Adam G., Izbicki J.R. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment: an analysis in 1669 consecutive pancreatic resections. Ann Surg 2007; 246: 2: 269-280.

Источник

Внутрибрюшное кровотечение может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции с соскальзыванием лигатур, недостаточно тщательным гемостазом.

Иногда во время операции накладывают лигатуры на отечные ткани. После удаления опухоли отек спадает, лигатуры ослабляются.

Чаще всего после удаления придатков матки возникает кровотечение из воронко-тазовой связки. Если в лигатуру не захватывается венозное сплетение, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторной лапаротомии. Нередко кровотечение возникает из плохо перевязанной собственной связки яичника.

Кровоточивость тканей может быть обусловлена нарушением свертывания крови вследствие большой кровопотери или при нераспознанном заболевании крови. До операции необходимо исследовать систему гемостаза и принять меры в зависимости от факторов его нарушения.

Для своевременного распознавания кровотечения необходимо тщательное наблюдение за больной в послеоперационном периоде. Наибольшее значение для диагностики имеют изменение общего состояния больной, снижение артериального давления и учащение пульса, появление цианоза. После травматичных операций (обширный спаечный процесс, удаление большого числа миоматозных узлов при консервативной миомэктомии и др.) следует дренировать брюшную полость. При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Рекомендуется сравнить количество гемоглобина в этой крови и в крови, взятой из пальца. При отсутствии разницы показана релапаротомия.

При отсутствии дренажа о наличии свободной жидкости в брюшной полости свидетельствуют данные перкуссии, УЗИ или обзорного снимка. В случае невозможности исключить брюшное кровотечение показана релапаротомия. После экстирпации матки можно использовать простой прием: ввести два пальца во влагалище и по ним металлический катетер в брюшную полость. При наличии кровотечения кровь сразу же струйно поступает наружу.

При повторном чревосечении должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани.

Подапоневротическая гематома возникает, как правило, при недостаточном гемостазе мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Гематома нередко достигает значительных размеров, вызывает чувство распирания и боли. При пальпации на передней брюшной стенке определяется как бы «подушка» мягковатой консистенции. Содержание гемоглобина может снизиться, пульс участиться. Температура тела остается нормальной, пока гематома не нагноится. Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в первые часы после операции. Для ее ликвидации швы распускают (процедуру проводят под наркозом), сгустки крови удаляют, кровоточащие участки обшивают, рану ушивают наглухо. Если гематому вовремя не опорожнить, происходит ее нагноение. В таких случаях после эвакуации гноя больную ведут, как при гнойной инфекции.

При возникновении кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки или кожи их следует пережать и перевязать.

После влагалищных операций также могут возникать опасные кровотечения. Если они не являются профузными, то для их остановки можно ограничиться тампонадой влагалища. Если же тампонада неэффективна, то необходимо обшить кровоточащие сосуды. Приходится снимать швы, наложенные на промежность, чтобы найти и обшить кровоточащий сосуд, а затем вновь ушить рану. Как правило, заживление раны происходит первичным натяжением.

Кровотечение может возникнуть после экстирпации матки. В этих случаях купол влагалища обнажают в зеркалах. При обнаружении кровоточащих участков плохо ушитых стенок влагалища накладывают зажимы на 24 ч. После их снятия кровотечение, как правило, не возобновляется. Если хирург убеждается, что кровь поступает из брюшной полости, показано чревосечение.

Профилактикой возникновения послеоперационных кровотечений является тщательный гемостаз во время операции, при необходимости с использованием полимерных материалов и гемостатической губки.

Источник