Внутрибрюшное кровотечение после аппендэктомии

Частота кровотечений в брюшную полость после аппендэктомии оценивается различно. Так, Д. П. Смирнов считает, что одно кровотечение приходится на 500-1500 аппендэктомий. А. Г. Белоусов наблюдал кровотечение на 4355 операций. Г. Я. Иоссет говорил о 0,07% кровотечений по большому материалу клиники общей хирургии I Медицинского института. В институте им. Склифосовского было только 2 случая кровотечения после аппендэктомии за 11 лет.

Мы изучили 17 случаев кровотечения после аппендэктомии, имевших место за последние 8 лет как в руководимой нами клинике, так и в других больницах Челябинска. Учитывая общее число аппендэктомии, произведенных в больницах Челябинска за соответствующие годы, мы имеем основание считать, что это осложнение наблюдается в 0,06% ко всему числу аппендэктомий.

Из 17 больных мужчин было 6, женщин — 11. Самому молодому было 12 лет, самому пожилому — 58, 12 человек — в возрасте от 17 до 35 лет.

Всеми признано, что основным источником кровотечения после аппендэктомии являются сосуды брыжейки червеобразного отростка. Возможны кровотечения из пересеченных спаек и сращений. Причины кровотечений разнообразны. Важнейшими являются либо недостаточное лигирование сосудов брыжейки, оставление одного из сосудов вне лигатуры, либо соскальзывание лигатуры в дальнейшем. М. И. Быстрицкий, Фиоле и Фигарела указывают, что иногда брыжейка не кровоточит при пересечении, так как сосуды ее тромбированы. В дальнейшем инфекция может расплавить тромбы, что приведет к кровотечению. Кроме того, расплавление участка брыжейки может привести к соскальзыванию лигатуры. Если брыжейка отечна или чрезмерно инфильтрирована раствором новокаина, то при рассасывании отека лигатура может оказаться непрочной. Опасность возникает и при слишком короткой культе брыжейки над лигатурой,

Технические трудности во время операции могут создать условия, при которых остановка кровотечения окажется недостаточно надежной. По нашим данным, они имели место в 5 случаях из 17. У двух больных отросток был замурован в инфильтрате, у двух других имелись обширные спайки и сращения, у одного больного отросток удаляли ретроградно. Большое значение имеет состояние брыжейки отростка. У трех больных она была инфильтрирована, у одного — хрящевой плотности. В литературе отмечается повышенная опасность кровотечения из брыжейки у тучных больных. Среди наших больных таких не было.

Неоднократно подчеркивалась роль тампона и дренажа, введенных в брюшную полость, в появлении инфекций в области операции. В настоящее время это обстоятельство существенного значения не имеет. Мы не вводим тампона в брюшную полость даже при прободном аппендиците, а тонкие трубочки, оставляемые для введения антибиотиков, пролежней не вызывают. Роль инфекции в развитии кровотечения отрицать нельзя. Однако мы должны отметить, что из 17 наших больных у 1 был хронический аппендицит, у 4 — катаральный, у 10 — флегмонозный и только у 2 — гангренозный. Мы полагаем, что в наших случаях кровотечение не было результатом инфекции, а, вероятнее, клинические проявления инфекции развились на фоне предшествовавшего кровотечения.

Как уже сказано, основной причиной кровотечения считают недостаточное лигирование сосудов брыжейки или соскальзывание лигатуры. Это имеет место не только при технических трудностях, но и после легко выполненной аппендэктомии. У 12 наших больных операция не представляла особых трудностей. Возникает вопрос, как нужно перевязывать брыжейку, чтобы предупредить кровотечение.

Широко рекомендуется и повседневно применяется многими хирургами весьма простая техника, когда брыжейка отростка прокалывается кровоостанавливающим зажимом у основания. Через отверстие проводится лигатура, которой и перевязывается брыжейка. Отросток отсекается с оставлением достаточной культи над лигатурой. Техники, близкой к описанной, придерживается и клиника А. Н. Бакулева с тем существенным дополнением, что в проделанное зажимом отверстие вводится одна из браншей зажима. При замыкании зажима брыжейка раздавливается. Нить, которой затягивается брыжейка, ложится в борозду, оставленную зажимом. Такие же рекомендации даются в «Методических указаниях по диагностике и лечению наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваний» под редакцией В. И. Стручкова. Если брыжейка короткая, сморщенная, то рекомендуют перевязывать ее отдельными прядками.

Нам кажется, что перевязка брыжейки червеобразного отростка одной лигатурой, даже уложенной в желобок, образовавшийся при раздавливании тканей зажимом, далеко не всегда гарантирует надежность прекращения кровотечения, а при деформации брыжейки или ее инфильтрации вообще не должна применяться. Мы предпочитаем отсекать брыжейку во всех случаях по частям над накладываемыми шаг за шагом зажимами, захватывающими небольшие участки брыжейки. Лигатуры мы предварительно прокалываем через брыжейку под каждым зажимом. Пользуясь этой техникой десятки лет, мы не видим основания ее менять, так как после произведенных нами операций ни разу кровотечения не наблюдалось. Мы обращаем внимание на необходимость лигирования той сосудистой ветви, которая подходит к основанию отростка. За перевязку брыжейки отростка по частям высказывался Н. М. Волкович. Не рекомендуют перевязывать брыжейку одной лигатурой В. Р. Брайцев, Ян Нелюбович, Штих и Бауэр и др. У 8 из разбираемых нами больных брыжейка была перевязана по частям, однако без прошивания.

Мы никогда не фиксируем культю брыжейки к слепой кишке, считая это ошибкой в технике операции. Той же точки зрения придерживается клиника А. Н. Бакулева. В литературе указывается, что подтягивание культи брыжейки может привести к соскальзыванию лигатуры.

Хотя большинство авторов рекомендуют перевязывать брыжейку отростка кетгутом, мы предпочитаем пользоваться шелком.

Трудно сказать, какова истинная причина кровотечения в каждом отдельном случае. Наблюдения, когда хирург мог убедиться в соскальзывании лигатуры, единичны. У 13 из наших больных источник кровотечения остался неизвестным, так как кровотечение к моменту релапаротомии прекратилось. У остальных больных источник кровотечения был установлен с большей или меньшей степенью достоверности.

Больная П., 40 лет, оперирована по поводу гангренозного аппендицита. В брюшную полость введена хлорвиниловая трубка. Через несколько часов повязка пропитана кровью. Смена повязки. Через 33 часа повязка вновь внезапно, при изменении положения больной в постели, обильно промокла кровью. Релапаротомия. В брюшной полости жидкая кровь и сгустки. На брыжейке 2 шелковые лигатуры. Часть брыжейки не перевязана, тут же умеренное кровотечение. Брыжейка прошита и перевязана. Выздоровление.

У двух больных при релапаротомии обнаружено продолжающее кровотечение из культи брыжейки, по характеру напоминающее кровотечение из очень мелких сосудов без явного отдельного крупного источника, при наличии сохранившихся лигатур. Наконец, у одной больной, 12 лет, у которой релапаротомия была произведена через 82 часа после первой операции в связи с картиной перитонита, было найдено в брюшной полости большое количество разложившейся крови. Культя брыжейки отростка была имбибирована кровью. Она вновь перевязана.

Причиной кровотечений после аппендэктомии могут быть общие заболевания — гемофилия, лейкемия, цинга.

Больной Н., 19 лет, был оперирован по поводу флегмонозного аппендицита. Никаких трудностей по ходу операции не было. На 6-й день — релапаротомия из-за выраженных перитонеальных явлений. Удалено около 300 мл темной крови и сгустки. Источник кровотечения не найден. Выздоровление. За 2 года до аппендэктомии больному была произведена лапаротомия по поводу желудочного кровотечения, источник которого остался невыясненным. В дальнейшем больной неоднократно поступил в клинику по поводу желудочных кровотечений. Через 3 года после аппендэктомии в одной из терапевтических клиник больному поставлен диагноз портальной гипертонии.

Для правильной оценки клинической симптоматологии кровотечения в брюшную полость после аппендэктомии нужно помнить, что несмотря на малый калибр сосудов, кровопотеря может быть значительной, однако большей частью она происходит постепенно, почему первые симптомы появляются относительно поздно. В отдельных случаях симптомы обескровливания могут отсутствовать. Мы не можем согласиться с А. А. Беляевым и Л. В. Золотовым, которые утверждают, что при кровотечении из сосудов среднего калибра проявления кровопотери выражены через 5-6 часов, а при капиллярном кровотечении явления обескровливания имеются на вторые сутки.

Первые проявления осложнения были отмечены, по нашим материалам, в течение первых суток у 3 больных, на вторые сутки — у 4, на четвертые — у одного, на пятый день — у 4 и через 6-11 дней — у 5 больных. Можно было бы предположить, что при ранних проявлениях кровотечения в брюшную полость будут преобладать симптомы анемизации, а при поздних — признаки перитонита, когда в разложившейся крови развивается инфекция. Так действительно бывает, но далеко не всегда. Нередко через 2-3 дня после аппендэктомии с последующим кровотечением мы наблюдали картину перитонеального раздражения без общих признаков кровопотери, а у других больных только на 5-6-й день после операции выявлялись признаки значительной анемизации.

У 4 больных первым проявлением кровотечения было промокание повязки кровью. У всех этих больных в брюшную полость после аппендэктомии была введена хлорвиниловая трубка. Кровь в повязке была обнаружена у трех больных через 8-12 часов после операции, а у одного — через сутки. Только у одного из этих больных наблюдались одновременно общие признаки обескровливания. У остальных больных при небольшом учащении пульса артериальное давление не снижалось, как не изменялось содержание гемоглобина и число эритроцитов.

Общие симптомы внутреннего кровотечения были ведущими у 3 больных. Они оказались выраженными лишь на 5-й день в виде резкой бледности и значительного снижения числа эритроцитов (2,4-2,9 миллиона) и содержания гемоглобина (7,4- 8,6 г%).

Исследование красной крови после операции было произведено лишь 12 больным из 17. У 5 больных получены нормальные цифры, у 7 — выявлена анемизация. Мы уже отмечали, что при клинически выраженном кровотечении в брюшную полость картина крови может не изменяться. Вместе с тем мы хотим обратить особое внимание на то, что выявление резкого падения числа эритроцитов при перитонеальных явлениях после аппендэктомии может способствовать правильной диагностике.

У 10 из наших больных единственным симптомом осложнения были перитонеальные явления. Они же наблюдались у 2 больных при выраженных симптомах кровотечения. В литературе имеется много указаний на то, что картина перитонита па 4-8-й день после операции может быть первым проявлением кровотечения.

Основными симптомами осложнения у этой группы больных были боли в животе, тошноты, иногда рвота. Отмечалось вздутие живота, положительный симптом Щеткина, сухость языка. Температура повышалась умеренно (37,5°), а у 3 больных — до 38,5-39°. Эти явления начались у двух больных через 2 суток после операции, у одного — через 4 дня, у 2 — через 5 дней, у 4 — через 6-7 дней, а у одного — на 11-й день после операции.

Больной X., 23 лет, был оперирован по поводу флегмонозного аппендицита. В первые дни после операции получал пенициллин и стрептомицин. Послеоперационный период протекал гладко. На 7-й день сняты швы. Заживление первичным натяжением. На 8-й день выписан. На 11-й день появились боли в животе, повысилась температура. Стало болезненным мочеиспускание. В правой подвздошной области определяется инфильтрат. Начато лечение антибиотиками. Еще через 4 дня состояние тяжелое, язык сухой, черты лица заострились Температура — 39,9°. Пульс 100 ударов в минуту. Лейкоцитов 11 650. В правой подвздошной области — резкая болезненность, выпячивание. Операция: по старому рубцу вскрыта брюшная полость. Излилось около 500 мл разложившейся крови со сгустками, с резким запахом. Выздоровление.

Быстрота развития инфекции в скопившейся в брюшной полости крови зависит, с одной стороны, от наличия и степени инфицирования брюшной полости в момент аппендэктомии, а с другой — от применения антибиотиков. Некоторые из наших больных получали антибиотики в первые дни после операции. Затем, при гладком течении послеоперационного периода введение антибиотиков прекращалось, а еще через 2-3 дня развивалась картина вяло протекающего перитонита.

Следует остановиться на желтухе, как симптоме скопления крови в брюшной полости. Ее отмечали у своих больных А. Г. Белоусов, Е. И. Дымникова, Ролан. Мы наблюдали желтуху у 5 больных. Иктеричность склер и кожных покровов появилась у всех на 5-6-й день. У трех больных симптом желтухи помог уточнить диагноз кровотечения в брюшную полость, так как он сочетался с явлениями раздражения брюшины и резкой анемизацией.

У 12 наших больных диагноз внутреннего кровотечения был установлен до повторной операции. У 5 — он не предполагался и релапаротомия была предпринята при подозрении на наличие ограниченного или вяло протекающего перитонита.

Кровотечение в брюшную полость после аппендэктомии является абсолютным показанием для срочной релапаротомии, имеющей целью остановить кровотечение, если оно продолжается, и удалить излившуюся кровь для предупреждения перитонита. Хотя эта точка зрения является общепринятой, однако отклонения от правильной линии поведения описываются достаточно часто. Наш материал дает также ряд примеров неправильной тактики. Из 12 больных, у которых диагноз кровотечения был поставлен до релапаротомии, только 7 были оперированы срочно, в пределах нескольких часов. Трем больным, у которых повязка обильно промокла кровью, была произведена смена повязки. Двум из них релапаротомия произведена только после повторного пропитывания повязки кровью (через 17 часов у одного и через 33 часа у другого). Трех больных «оставили под наблюдением» после установления диагноза внутреннего кровотечения в течение 12, 16 и 22 часов.

У 6 больных брюшная полость повторно вскрыта через старый разрез для аппендэктомии, 6 другим произведен параректальный разрез, в том числе один раз слева; 3 больным — нижнесрединная лапаротомия. У 2 больных гематома опорожнена через прямую кишку.

Больной Н., 18 лет, оперирован по поводу флегмонозного аппендицита. Послеоперационное течение гладкое. На 7-й день отмечена иктеричность склер и кожи. При исследовании через прямую кишку обнаружено нависание. На следующий день гематома опорожнена через прямую кишку.

При релапаротомии продолжающееся кровотечение из культи брыжейки было обнаружено у 4 больных, через 8, 41, 44 и 48 часов после первой операции. У остальных больных кровотечение к моменту релапаротомии прекратилось. У трех больных была повторно прошита брыжейка, у одного — применена гемостатическая губка. У всех больных при повторной операции был введен в брюшную полость тампон, иногда и тонкий дренаж. Повторных кровотечений после релапаротомии не было.

Основной причиной смерти в случаях кровотечения после аппендэктомии был и остается перитонит. А. И. Миронов представил анализ летальности при остром аппендиците по 18 больницам Москвы за шесть лет. Из 222 больных, умерших после операций, 5 скончалось в результате кровотечения в брюшную полость. На 42 случая смерти после аппендэктомии, учтенных Д. П. Смирновым, 5 — наступили в результате кровотечения. О единичных случаях смерти сообщают А. М. Дыхно, Р. А. Цапюк.

Из 17 больных, о которых мы сообщаем, умер один, мужчина, 42 лет. Он был оперирован по поводу хронического аппендицита. Первые дни послеоперационного периода протекали обычно. К концу 7-го дня повысилась температура до 38,5°, появились симптомы перитонеального раздражения. На следующий день был установлен диагноз внутреннего кровотечения и больной был срочно оперирован. Из брюшной полости удалено около 500 мл крови. Введены тампон и дренаж. Состояние улучшилось. Однако в дальнейшем перитонит продолжал развиваться без бурных проявлений, что было недооценено врачами. Лечение антибиотиками было недостаточно интенсивным, как были недостаточными и общие мероприятия по борьбе с перитонитом. Сообщаемый нами случай подтверждает мнение Д. П. Смирнова, что в настоящее время кровотечение в брюшную полость является основной причиной смерти при аппендэктомиях в холодном периоде.

Как литературные данные, так и наши наблюдения позволяют утверждать, что опасность кровотечения в брюшную полость после аппендэктомии вполне реальная. Для предупреждения кровотечения нужно тщательно перевязывать культю брыжейки, особенно при малейших изменениях в ней. Мы рекомендуем делать это путем перевязки брыжейки по частям с прошиванием каждой прядки. Нужно помнить о возможности кровотечения, проявляющегося как картиной анемизации, так и симптомами раздражения брюшины. Клинические признаки осложнения могут выявиться и в первые дни после операции, и значительно позже. Кровотечение в брюшную полость после аппендэктомии является абсолютным показанием для срочной релапаротомии.

В дальнейшем должно проводиться активное лечение имеющегося или развивающегося перитонита.