Внутренние кровотечения при диабете

Желудочно-кишечные кровотечения у больных сахарным диабетом

Королев М. П.,
заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Федотов Л. Е.,
профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА, заведующий 5 хирургическим отделением СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»
Филонов А. Л.,
аспирант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Климов А. В., ст. лаборант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
г. Санкт-Петербург

Проблема гастродуоденальных кровотечений до настоящего времени остается одной из самых актуальных в ургентной хирургии. В последние годы отмечается значительный прогресс в их лечении. Послеоперационная летальность снижена до 2-4% (Tscjitani S., 1996). Это связано, прежде всего, с развитием диагностической и оперативной эндоскопии.

Однако проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений на фоне тяжелой соматической патологии далеко не разрешена. Летальность в этой группе больных по данным разных авторов составляет около 40%, у отдельных категорий достигает 45%. Возможности выполнения оперативных вмешательств также ограничены у пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией. Лечебная тактика у больных с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сахарного диабета практически не освещена в литературе.

В основу нашей работы положен опыт лечения больных сахарным диабетом, у которых развилось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в период с 2005 по 2008 гг. Исследование проводилось на базе Городской Мариинской больницы. Изучаемую группу со ставили 58 человек, Из них было 35 мужчин и 23 женщины. Возраст пациентов варьировал от 25 до 82 лет, средний возраст составил 57,2 года.

Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, у которых гастродуоденальное кровотечение развилось как осложнение сахарного диабета. Количество больных в первой группе составило 36 человек. Во вторую группу были включены пациенты с язвенными кровотечениями на фоне сопутствующего сахарного диабета, их было 22 человека.

Из общего числа исследованных 25,86% (15 пациентов) страдали сахарным диабетом 1 типа, 74,14% — сахарным диабетом 2 типа (43 случая). Длительность заболевания сахарным диабетом варьировала от 0 (впервые выявленный) до 20 лет, средний показатель составил 5,79 года. Причем в первой группе он оказался выше и составил 6,9 года, во второй – 3,1 года.

При поступлении в стационар 32,76% пациентов находились в фазе декомпенсации углеводного обмена, 20,69% — в фазе субкомпенсации, 46,55% — в фазе компенсации. Были выявлены различия среди групп изучаемых пациентов: в первой группе преобладали больные в фазе декомпенсации (55,17%), во второй группе — в фазе компенсации (67,24%).

Всем пациентам, поступающим в стационар с признаками желудочно-кишечного кровотечения, выполняется экстренное эзофагогастродуоденоскопическое исследование. Целями эндоскопии являлись определить уровень кровотечения, локализовать источник кровотечения, определить характер и стадию кровотечения, оценить возможность эндоскопического гемостаза.

В первой группе больных источники кровотечения распределились следующим образом: в 55,55% (20 случаев) источником стал эрозивный процесс в верхних отделах пищеварительного тракта, в 38,89% (14 случаев) – острые язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в 2 случаях были выявлены кровоточащие трещины кардии.

Во второй группе пациентов в 50% случаев (11 больных) выявлена хроническая язва желудка, в 31,82% (7 больных) – хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в 18,18% (4 пациента) – подострые язвы.

В 67,24% случаев сахарный диабет сочетался с другой соматической патологией (во второй группе язвенная болезнь не учитывалась). Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, различные формы ишемической болезни сердца) – в 46,55%, реже – пневмонии (13,79%), патология почек (12,07%), эндокринная патология (6,90%), онкологические заболевания (3,45%). У 23 пациентов (39,66%) был отмечен полиорганный характер сопутствующей патологии.

Лечебная тактика у тяжелых соматических больных с желудочно-кишечными кровотечениями остается дискутабельной. Все пациенты получали комплексную консервативную терапию, которая обязательно включала в себя большие дозы блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза и трансфузию компонентов крови по показаниям. Предпочтительным являлось лечение этой группы больных в условиях реанимационного отделения.

Среди методов остановки кровотечения особое внимание уделялось эндоскопическим методикам. Сегодня предложено большое число способов эндоскопического гемостаза. Среди них в нашей клинике применяются инъецирование раствором адреналина, диатермокоагуляция, орошение капрофером, клипирование, аргоноплазменная коагуляция и сочетание этих методик. В последние годы мы отдаем предпочтение клипированию и аргоноплазменной коагуляции. Эти методы в большинстве случаев позволяют добиться стойкого гемостаза и являются доступными в современных условиях. При невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения выполнялись хирургические вмешательства. Ведение этой группы пациентов должно осуществляться совместно хирургом и эндокринологом.

В первой группе пациентов большинство из них получали только консервативную терапию – 23 случая (63,89%). В 13 случаях (36,11%) лечение дополнялось эндоскопическими методами гемостаза: сочетанием обкалывания адреналином и орошения капрофером применено в 6 случаях, клипирования + обкалывания адреналином – в 5 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменной коагуляцией. В 1 случае в связи с рецидивом кровотечения из острой язвы пришлось выполнить гастротомию, прошивание кровоточащего сосуда (пациент скончался в раннем послеоперационном периоде).

Во второй группе всем пациентам применялась активная тактика. В 10 случаях (45,45%) успешно использовали эндоскопическое пособие: сочетание обкалывания адреналином и орошения капрофером — в 2 случаях, клипирование + обкалывание адреналином – в 6 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменную коагуляцию. В 12 случаях выполнено хирургическое вмешательство в объеме резекции 2/3 желудка. Обязательным условием у этих больных является адекватная предоперационная подготовка.

В 67,24% (39 пациентов) удалось добиться положительного клинического результата, больные были выписаны под амбулаторное наблюдение. Умерло 21 больных, что соответствует показателю общей летальности 36,2%. Из них рецидив кровотечения отмечен только у 2 пациентов. У остальных умерших причина летальности – сосудистые осложнения и прогрессирующая недостаточность кровообращения. Большую часть умерших составили пациенты первой группы (19 человек), что соответствует показателю летальности в этой группе 52,78%. Летальность во второй группе составила 9,1%. При применении эндоскопических методик летальность – 13,04%.

По результатам исследования можно сделать некоторые выводы. При длительном заболевании сахарным диабетом и развитии сосудистых осложнений пациенты склонны к развитию гастродуоденальных кровотечений из эрозий и острых язв верхних отделов пищеварительного тракта. Чаще такие кровотечения развиваются на фоне декомпенсации углеводного обмена. Больные сахарным диабетом с клиникой желудочно-кишечного кровотечения требуют дифференцированного подхода к лечебной тактике и сужению показаний к хирургическому вмешательству. Залогом успешного лечения является комплексная консервативная терапия, включающая в себя применение блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза. Предпочтительными являются методики эндоскопического гемостаза, в частности клипирования и аргоноплазменной коагуляции. Они позволяют достичь стойкого гемостаза и снизить показатели летальности до 13%. Хирургическое вмешательство должно выполниться только при невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения после адекватной предоперационной подготовки.

Источник

Осложнения сахарного диабета представляют серьезную опасность для здоровья и жизни человека.

Они нуждаются в срочной медицинской помощи, так как очень быстро приводят к смерти больного.

Эти состояния могут возникнуть резко или развиваться на протяжении десятков лет. Помочь снизить риск развития этих проблем может профилактика.

Все осложнения разделяют на острые, хронические и поздние. Каждое из них по-своему опасно.

Острые осложнения

К смерти больного чаще всего приводят именно острые осложнения сахарного диабета. Они возникают внезапно и развиваются стремительно.

Поэтому очень важно оказать больному срочную помощь, иначе смерть неизбежна. К таким осложнениям относят гипогликемию, гипергликемию, кетоацидоз, гликозурию, диабетическую кому.

Гипогликемия

Для этого состояния характерен низкий уровень глюкозы в крови, по сравнению с теми показателями, которые были до наступления гипогликемии. Сахар может упасть за считанные секунды. Человек слабеет, ему сильно хочется есть. С понижением сахара также повышается потоотделение, учащается сердцебиение, возникает дрожь в теле и двоение в глазах.

Помочь в этой ситуации могут легкоусвояемые углеводы. Можно съесть кусочек сахара и выпить сладкий чай. Кондитерских изделий лучше избегать, так как сахар, который содержится в них, усваивается дольше, чем нужно, а в этой ситуации нельзя терять ни минуты.

При гипогликемии может возникнуть гипогликемический шок. Для этого состояния характерно очень быстрое снижение уровня глюкозы в крови. Это может закончиться комой больного. Это происходит, когда поджелудочная железа начинает вырабатывать слишком много инсулина или больному ввели инсулин в большом количестве.

Гипогликемический шок имеет три стадии развития:

центральная нервная система пребывает в сильном возбуждении;
человек слабеет, ощущает сильный голод, возможны психические нарушения;
возникает дрожь в теле, судороги, возможны потери сознания. Если не принять меры, больной впадает в кому.

В этой ситуации больной нуждается во внутривенном введении глюкозы. Делать это должен врач.

Гипергликемия

В этом состоянии количество сахара в крови превышает все допустимые значения. Из-за повышенного содержания глюкозы, мочевыводящая система начинает работать в ускоренном темпе, чтобы его вывести, поэтому человек часто посещает туалет.

Вместе с сахаром, из организма выходят вода и полезные вещества, поэтому возникают:

сильная жажда;
сухость во рту;

Больной начинает быстро худеть.

Это осложнение часто развивается так медленно, что это незаметно и патологические изменения, которые сопровождают гипергликемию, не вызывают у больного дискомфорта.

Кетоацидоз

Это опасное для жизни состояние. Для него характерно высокое содержание сахара в крови и продуктов распада жиров, которые образуются при повышении глюкозы. Их называют кетонами. При этом в моче повышается ацетон и нарушается кислотно-щелочной баланс в организме. Это приводит к нарушению обмена веществ и обезвоживанию.

Во время кетоацидоза возникают такие симптомы:

Сильная боль в животе и рвота.
Пульс учащается или становится еле ощутимым.
Изо рта пахнет ацетоном.
Понижается артериальное давление.
В моче обнаруживают ацетон.

Это осложнение требует срочной помощи. Больному показаны инъекции инсулина и внутривенные растворы для вымывания ацетона. В домашних условиях нормализовать свое состояние невозможно, поэтому первые признаки кетоацидоза должны быть поводом для вызова скорой помощи.

Значительное понижение кислотности организма может привести к смерти больного.

Глюкозурия

Этот диагноз ставят тогда, когда в моче обнаруживают глюкозу. В нормальном состоянии в моче не должно быть сахара, так как почки возвращают его в кровоток.

Постоянное повышение количества глюкозы в крови приводит к тому, что почки перестают на это реагировать и выделяют его постоянно. Глюкозурия может стать причиной обезвоживания организма.

Диабетическая кома

Это одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета, которое может закончиться смертью пациента.

Человек при этом полностью теряет сознание, не реагирует на раздражители, нарушается работа жизненно важных органов, угнетается центральная нервная система.

В кому диабетик может впасть из-за сильного недостатка инсулина, тяжелой стадии кетоацидоза или гипергликемии, сильного стресса или инфекционного заболевания.

Поздние осложнения

Поздние осложнения сахарного диабета не возникают резко.

Они развиваются на протяжении нескольких лет и постепенно ухудшают состояние организма пациента.

Даже своевременное и правильное лечение не всегда помогает избежать этих проблем:

Ретинопатии. Из-за сосудистых нарушений ухудшается кровоснабжение сетчатки, впоследствии она может отслоиться или произойдет кровоизлияние в глазном дне. Вначале у больного начинает ухудшаться зрение и постепенно человек становится полностью слепым. У людей, страдающих диабетом в течение нескольких десятков лет, практически всегда возникает это осложнение.
Ангиопатии. Это самое быстрое из поздних осложнений. Оно может возникнуть в течение года. Сосуды больного становятся очень хрупкими и ломкими. Это повышает риск возникновения тромбоза и атеросклероза.

Полинейропатии. Для этого состояния характерно снижение чувствительности конечностей к внешним раздражителям. Это может проявиться и в руках, и в ногах. Сначала конечности немеют или ощущается жжение. Симптомы усиливаются ночью. Эта проблема может возникнуть, если было много травм.
Диабетической стопы. Когда человек долго болеет диабетом, его нижние конечности могут покрываться язвами, нарывами, появляются отмершие участки кожи. Чтобы этого не произошло, необходимо носить удобную обувь и носки без резинок.

Хронические осложнения

Даже если человек правильно лечит сахарный диабет и соблюдает все предписания врача, за годы болезнь приводит к разрушению организма. Это неизбежно.

Патологическое изменение состава крови приводит к развитию серьезных болезней. Это хронические осложнения сахарного диабета.

Чаще всего в этом случае развивается:

Атеросклероз. При этом артерии сужаются и склерозируются, что приводит к нарушению кровообращения в тканях и органах. При атеросклерозе на стенках артерий откладываются соли кальция, из-за чего они сужаются и становятся слишком прочными, также образуются тромбы. Обычно у диабетиков возникают проблемы с сосудами в ногах. Конечности часто болят даже после отдыха, немеют, постоянно холодные, может измениться цвет кожи и выпадать волосы. Из-за этого может возникнуть гангрена конечностей.

Диабетическая нефропатия. Этот диагноз ставят, когда сахарный диабет приводит к поражениям почек. Сначала поражаются мелкие сосуды почек, из-за чего с мочой выводится белок. Постепенно почки не могут выполнять свои функции полностью, они плохо очищают кровь. Из-за этого в организме образуется большое количество токсинов. В этой ситуации пациенту может помочь диализ. С его помощью очищают кровь. Единственным выходом, кроме диализа, может быть пересадка почек.
Диабетическая ретинопатия. Это одно из самых распространенных хронических осложнений. В этом состоянии человек полностью теряет зрение. Из-за поражения мелких кровеносных сосудов в сетчатке возникает утечка белков и крови. Образуются аневризмы. Постепенно отслаивается или рубцуется сетчатка. Лечат проблему лазером, с помощью которого проводят разрушение аневризма.
Диабетическая ангиопатия. Вследствие заболевания постепенно поражаются мелкие и крупные сосуды. Их стенки истончаются и деформируются или, наоборот, утолщаются. Из-за этого нарушается кровообращение, органы и ткани не получают достаточного количества кислорода, возникает кислородное голодание. Нарушаются функции жизненно важных органов. Для диабета характерной особенностью является поражение крупных сосудов сердца и ног и мелких — в глазах.
Диабетическая нейропатия. Высокий уровень глюкозы и нарушение кровообращения повреждают нервную ткань. Страдает вся нервная система, но больше вреда диабет приносит периферическим нервам. На начальных стадиях развития об этом состоянии свидетельствует периодические боли в ногах. Со временем неприятные ощущения усиливаются и обретают характер постоянных. В итоге конечности теряют чувствительность к боли. К нейропатии, вызванной диабетом, можно отнести также импотенцию, потерю контроля над мочевым пузырем, паралич век, опущение рта, нарушение зрения и речи.

Сердечно-сосудистые заболевания. Диабетики подвержены высокому риску возникновения проблем с сердцем, чем другие люди. Случаи инсульта, инфаркта, стенокардии или гипертонии у больных сахарным диабетом более распространены. Более того, из-за повреждения нервной системы, диабетик может даже не ощутить, что у него произошел сердечный приступ. Еще больше повышает риск развития таких проблем избыточная масса тела, неправильное питание. Поэтому всем следует избегать вредной пищи и следить за весом.
Инфекции. Из-за высокого уровня сахара в крови, ослабленного иммунитета и нарушений кровообращения, больной сахарным дебетом может быстрее подхватить какую-либо инфекцию.

Профилактика

Осложнения, которые развиваются вследствие диабета, опасны тем, что большинство из них развиваются со временем. Поэтому больной может даже и не заметить, что с ним что-то не так.

Снизить риск развития многих проблем может профилактика осложнений сахарного диабета. Главной ее частью является контроль уровня глюкозы в крови.

Каждый день необходимо измерять количество сахара, чтобы в случае отклонения от нормы вовремя принять меры. Чтобы избежать проблем со зрением, необходимо раз в год, можно и чаще, проходить профилактический осмотр у офтальмолога.

Для своевременного обнаружения отклонений в работе почек регулярно нужно сдавать анализ мочи и кровь на биохимию. Также диабетикам важно избавиться от курения, контролировать свой вес и уровень холестерина, вести подвижный образ жизни.

Для улучшения состояния сосудов и профилактики назначают витамины группы В, антиоксиданты, антикоагулянты.

Так как осложнения болезни больше всего проявляются на ногах, необходимо особое внимание уделять уходу за этой частью тела:

нельзя носить тесную обувь или обувь на высоком каблуке. Это приводит к нарушениям кровообращения;
нужно отказаться от острых предметов для ухода за ногами, так как из-за потери чувствительности можно травмировать кожу. Лучше обрабатывать ноги пилочкой;
ежедневно ноги нужно натирать кремом;
желательно не ходить босиком и избегать солнечных ожогов;
каждый день нужно осматривать конечности на наличие ран.

Source: BolezniKrovi.com

Источник