Внутреннее кровотечение ситуационная задача

Ситуационные задачи по темам кровотечение и остановка кровотечения

Задача 1.

В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией – эритроцитов 1,2х10 12 / л, при опросе установлено, что травмы у больного не было, сознание не терял, стул обычного цвета. При осмотре у больного имеется обширная подкожная гематома в правой паховой области. Ранее отмечал безпричинные, или после незначительной травмы, кровоизлияния под кожей, особенно в области суставов.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?

3. Нужно ли оперативное вмешательство?

4. Как подтвердить диагноз?

5. Где должен лечиться больной?

Эталоны ответов:

1. Кровотечение в мягкие ткани.

2. Гемофилия.

3. Нет.

4. Лабораторная диагностика.

5. В отделении гематологии.

Задача 2.

Больному хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Ложе желчного пузыря было тщательно ушито. Поставлен страховой дренаж в подпеченочное пространство. Через сутки по страховому дренажу стала выделяться кровь до 100 мл, признаков перитонита нет.

Вопросы:

1. Откуда возникло кровотечение?

2. Причина кровотечения?

3. Нужна ли релапаротомия?

4. Тактика лечения?

5. Что следовало сделать для профилактики данного кровотечения?

Эталоны ответов:

1. Из ложа желчного пузыря.

2. Холемия.

3. Нет.

4. Консервативное лечение.

5. Электро- или лазерная коагуляция ложа желчного пузыря для герметизации желчных ходов и кровеносных сосудов.

Задача 3.

Больной 25 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. Из анамнеза – около часа назад упал на бордюрный камень левым боком. При осмотре кожа и слизистые бледные, левая половина живота и грудной клетки отстают в дыхании, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 90 и 70 мм. рт. ст., живот при пальпации напряжен в левой половине, перкуторно притупление в отлогих местах живота.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое исследование подтвердит диагноз?

3. Источник кровотечения?

4. Что следует провести в предоперационном периоде?

5. Как окончательно остановить кровотечение и восполнить кровопотерю?

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок.

2. УЗИ.

3. Разрыв селезенки.

4. Противошоковая терапия на операционном столе.

5. Экстренная спленэктомия, реинфузия крови из брюшной полости.

Задача 4.

Больной 49 лет доставлен в стационар в период осени с жалобами на слабость, бледность, около недели отмечает голодные боли в правом подреберье, изжогу, сутки назад заметил многократный стул черного цвета. Ранее ничем не болел.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Его причина?

3. Какое исследование подтвердит диагноз?

4. Какой метод временной остановки кровотечения?

5. Какой метод окончательной остановки кровотечения?

Эталоны ответов:

1. Желудочно-кишечное кровотечение.

2. Язва двенадцатоперстной кишки.

3. ЭГДС.

4. Лечебная эндоскопия.

5. Операция.

1. Диагноз основной: язвенная болезнь ДПК.

Осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия.

Сопутствующий: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит. Туберкулез легких.

2. С учетом отсутствия активного кровотечения, отказа больного от операции, тактику следует определить как активно-выжидательную.

3. У больного кровопотеря средней степени (по трехстепенной классификации).

4. Эндоскопический гемостаз включает: орошение язвы ледяной водой, абсолютным спиртом, обкалывание язвы солкосерилом, ронколейкином, электрокоагуляцию, нанесение циокрилатного клея.

5. Катетеризация центральной вены; эндоскопическая коагуляция язвы; инфузия крови, плазмы и кровезаменителей в объеме, превышающем кровопотерю в 1,5 раза; парентеральное введение противоязвенных препаратов (Н2-блокаторов); гемостатическая терапия.

6. Размеры язвы; тяжесть перенесенного кровотечения; эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза (красный тромб, тромбированный сосуд на дне язвы; глубокая пенетрирующая язва с рыхлым тромбом).

7. Рецидив кровотечения в условиях стационара является абсолютным показанием для экстренной операции.

8. Наиболее целесообразной операцией будет дуоденопластика. Если состояние больного позволит, следует также выполнить СПВ.

9. В послеоперационном периоде главное внимание должно быть уделено коррекции водно-электролитного и белкового баланса. Для этого необходпимо внутривенное введение белковых коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:3 или 1:2, продолжать коррекцию гемодинамических и гематологических показателей путем переливания плазмы и крови.

10. По классификации Ю.Е. Березова можно выделить 6 групп заболеваний: 1) болезни желудка и ДПК; 2) общие заболевания, сопровождающиеся изъявлениями желудка и ДПК (острые язвы); 3) болезни прилежащих к желудку органов (грыжи ПОД, опухоли, прорастающие в желудок); 4) болезни, вызывающие портальную гипертензию; 5) болезни сосудов; 6) геморрагические диатезы и болезни крови.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Больной М., 50 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на боли в правом подреберье после еды, изжогу, рвоту желчью. В анамнезе резекция желудка по Бильрот-2 по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (2 года назад). Через полгода после операции появились указанные выше жалобы. Последние 2 месяца состояние ухудшилось: усилились боли в правом подреберье, 2-3 раза в неделю отмечает рвоту желчью объемом около 400 мл, потерял в весе около 15 кг.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония; болел туберкулезом легких (снят с учета 3 года назад), страдает в течение многих лет запорами. Около года назад выявлена пупочная грыжа.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски, склеры субиктеричны. Питание понижено (при росте 176 см вес больного 60 кг). Температура тела – 36,6?С. Пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких – дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный. По средней линии – послеоперационный рубец: при его пальпации выше пупка определяется дефект в апоневрозе размерами 3,0×2,0 см, положительный симптом кашлевого толчка. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мэрфи, Воскресенского отрицательные. Печень у края реберной дуги, плотная. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Стул 2 дня назад, оформленный, нормальной окраски.

— Анализ крови: Эр. – 3,2 Т/л, Нв – 102 г/л, лейкоциты – 7,8×109/л, э. – 1, п. – 8, с. – 64, л. – 20, м. – 7, СОЭ – 26 мм/ч. Билирубин крови – 27,0 мкмоль/л; глюкоза крови – 6,2 ммоль/л.

— Анализ мочи: цвет – желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1017, белок – 0,06 г/л, лейкоциты – 3-4 в п/зр.

— Общий белок – 58,0 г/л.

— Электролиты плазмы: калий – 3,2ммоль/л; натрий – 120 ммоль/л; хлор – 96 ммоль/л.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №8

1. Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Назовите возможные этиологические факторы представленной болезни.

3. Какие дополнительные исследования Вы назначите для подтверждения диагноза? Какую информацию Вы ожидаете получить?

4. Приведите наиболее используемую в клинической практике классификацию заболеваний оперированного желудка.

5. Какое осложнение может возникнуть после выполнения неадекватного (экономного) объема резекции желудка у больного с язвенной болезнью 12-перстной кишки?

6. Назовите нарушения, возможные после ваготомии, произведенной по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (постваготомические синдромы).

7. Какую тактику лечения больного Вы выбираете в данном наблюдении?

8. В чем сущность оперативных методов лечения при данном патологическом синдроме и какие операции могут быть применены в данной ситуации?

9. Какова лечебная тактика в отношении имеющейся у больного послеоперационной околопупочной грыжи?

Эталоны ответов к ситуационной задаче № 8

1. Диагноз основной: болезнь оперированного желудка: синдром приводящей петли средней степени тяжести.

Осложнения: анемия, гипопротеинемия.

Сопутствующий: послеоперационная вентральная грыжа. ИБС, стенокардия напряжения, II ф. кл. Хронический стазовый колит.

2. Возможны 2 группы факторов: 1) механические (спайки, перегибы приводящей петли и т.д.); 2) функциональные (нарушения моторной функции ДПК, дискинезия желчных путей и ДПК и т.д.).

3. Диагностика синдрома приводящей петли основывается на рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическими признаками синдрома являются длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, расширение этой петли кишки и нарушение ее перистальтики.

4. 1) функциональные расстройства (демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли (функц. этиологии), пострезекционная астения, синдром малого желудка);

2) органические (пептическая язва, синдром приводящей петли, хронический панкреатит, рак культи желудка);

3) смешанные расстройства.

5. Пептическая язва анастомоза.

6. Рецидив язвы; демпинг-синдром; диарея; гастростаз; дисфагия, рефлюкс-гастрит; холелитиаз.

7. Возможности консервативной терапии этого синдрома ограничены: устранение анемиии, гипопротеинемии, водно-электролитных нарушений, противовоспалительная терапия. После дообследования и подготовки больному следует выполнить оперативное лечение.

8. Необходимо устранить условия, способствующие застою содержимого в приводящей петле кишки. Основные реконструктивные операции: 1) реконструкция терминолатерального гастроеюнального анастомоза в У-образный анастомоз (по Ру); 2) различные виды дренирования двенадцатиперстной кишки в виде дуоденоеюноанастомозов; 3) гастроеюнодуоденопластика по Захарову-Хенли (или различные ее модификации).

9. Необходимо устранение грыжи одновременно с реконструктивной операцией на желудке.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

В хирургическое отделение доставлен больной Р., 34 лет, с места автодорожного происшествия. С момента получения травмы прошло около 2 часов.

При поступлении состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Жалуется на боли в груди слева и животе, затрудненное дыхание, общую слабость. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На коже живота, грудной стенке слева, в поясничной области имеются ссадины, кровоподтеки. Пульс – 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД–80/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание затруднено из-за болей в груди слева. При пальпации грудной стенки слева определяется резкая локальная болезненность на уровне 8-9 ребер по средней подмышечной линии. При аускультации – дыхание ослабленное.

Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен. Слева в поясничной области имеется кровоподтек, небольшая отечность тканей. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, нерезко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка не пальпируются. Аускультативно – перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Симптом Пастернацкого положительный слева. Дизурических расстройств нет, моча красного цвета. При пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено, на перчатке следы кала обычного цвета.

— Общий Анализ крови: Эр.–2,6 Т/л, Нв–66,0 г/л, лейкоцитов–7,8×109/л, э.–1, п/я–12; с/я–62; лимф.–19, мон.–2, СОЭ–17 мм/ч.

— Анализ мочи: эритроциты – сплошь в поле зрения.

— Билирубин крови: 18 мкмоль/л.

— Глюкоза крови: 10,8 ммоль/л.

— Наобзорной рентгенограмме живота и грудной клетки свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено, имеется перелом 8-9 ребер слева.

— Осмотрен урологом. Заключение: ушиб левой почки, не исключается ее повреждение. Рекомендовано дообследование, наблюдение.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №9

1. Каков Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие клинические признаки (симптомы) Вы будете исследовать у больного, предполагая повреждение полого или паренхиматозного органа брюшной полости?

3. Какие объективные дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения характера повреждения брюшной полости и грудной клетки?

4. Различают 4 группы повреждений. К какой из них Вы отнесете данное наблюдение?

5. Какие исследования должны быть проведены больному в связи с подозрением на повреждение почки?

6. Каковы показания и техника проведения лапароцентеза при травме живота?

7. Тактика лечения, необходимая в данном наблюдении?

8. Во время операции – в брюшной полости обнаружено большое количество крови со сгустками, имеется разрыв селезенки в области нижнего полюса. Каковы Ваши дальнейшие действия?

9. Показания и противопоказания к реинфузии крови и техника ее выполнения?

10. Что собой представляют двухфазные разрывы печени и селезенки?

11. Какова лечебная тактика по отношению к имеющемуся перелому ребер?

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: