В приемный покой с кровотечением

И остановка кровотечения

Задача 1.

В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией – эритроцитов 1,2х10 12 / л, при опросе установлено, что травмы у больного не было, сознание не терял, стул обычного цвета. При осмотре у больного имеется обширная подкожная гематома в правой паховой области. Ранее отмечал безпричинные, или после незначительной травмы, кровоизлияния под кожей, особенно в области суставов.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?

3. Нужно ли оперативное вмешательство?

4. Как подтвердить диагноз?

5. Где должен лечиться больной?

Эталоны ответов:

1. Кровотечение в мягкие ткани.

2. Гемофилия.

3. Нет.

4. Лабораторная диагностика.

5. В отделении гематологии.

Задача 2.

Больному хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Ложе желчного пузыря было тщательно ушито. Поставлен страховой дренаж в подпеченочное пространство. Через сутки по страховому дренажу стала выделяться кровь до 100 мл, признаков перитонита нет.

Вопросы:

1. Откуда возникло кровотечение?

2. Причина кровотечения?

3. Нужна ли релапаротомия?

4. Тактика лечения?

5. Что следовало сделать для профилактики данного кровотечения?

Эталоны ответов:

1. Из ложа желчного пузыря.

2. Холемия.

3. Нет.

4. Консервативное лечение.

5. Электро- или лазерная коагуляция ложа желчного пузыря для герметизации желчных ходов и кровеносных сосудов.

Задача 3.

Больной 25 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. Из анамнеза – около часа назад упал на бордюрный камень левым боком. При осмотре кожа и слизистые бледные, левая половина живота и грудной клетки отстают в дыхании, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 90 и 70 мм. рт. ст., живот при пальпации напряжен в левой половине, перкуторно притупление в отлогих местах живота.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое исследование подтвердит диагноз?

3. Источник кровотечения?

4. Что следует провести в предоперационном периоде?

5. Как окончательно остановить кровотечение и восполнить кровопотерю?

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок.

2. УЗИ.

3. Разрыв селезенки.

4. Противошоковая терапия на операционном столе.

5. Экстренная спленэктомия, реинфузия крови из брюшной полости.

Задача 4.

Больной 49 лет доставлен в стационар в период осени с жалобами на слабость, бледность, около недели отмечает голодные боли в правом подреберье, изжогу, сутки назад заметил многократный стул черного цвета. Ранее ничем не болел.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Его причина?

3. Какое исследование подтвердит диагноз?

4. Какой метод временной остановки кровотечения?

5. Какой метод окончательной остановки кровотечения?

Эталоны ответов:

1. Желудочно-кишечное кровотечение.

2. Язва двенадцатоперстной кишки.

3. ЭГДС.

4. Лечебная эндоскопия.

5. Операция.

Задача 5.

Больной доставлен с места автоаварии на носилках. При осмотре внешних повреждений нет. Отмечается деформация и увеличение в объеме правого бедра, движения в правой ноге резко ограничены, пульс 130 в 1 минуту, А.Д. 130 и 80 мм. рт. ст., больной заторможен, на вопросы отвечает медленно.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие осложнения травмы произошли?

3. Как высчитать примерный объем кровопотери?

4. Какой примерный объем кровопотери?

5. Первая врачебная помощь в данной ситуации?

Эталоны ответов:

1. Закрытый перелом правой бедренной кости, гематома.

2. Травматический и геморрагический шок.

3. По шоковому индексу.

4. 1 литр.

5. Обезболивание, транспортная иммобилизация, инфузионная терапия.

Задача 6.

Больной доставлен через полчаса с места травмы скорой помощью. Из анамнеза — произошел порез левого предплечья во время работы в огороде на даче. Врач скорой помощи остановил кровотечение давящей повязкой. При ревизии раны началось струйное пульсирующее кровотечение.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Методы временной остановки данного кровотечения?

3. Критерий наложения жгута на конечность?

4. Метод окончательной остановки кровотечения?

5. Следует ли провести профилактику столбняка?

Эталоны ответов:

1. Артериальное наружное кровотечение.

2. Пальцевое прижатие или наложение жгута.

3. Зимой до 2 часов, летом до 1,5 часов.

4. Операция – ПХО, гемостаз в ране.

5. Показано введение ПСС 30000Ед по Безредко.

Задача 7.

Больному проведено вскрытие и санация обширной флегмоны ягодицы. На 4-е сутки повязка стала обильно промокать алой кровью, по снятию повязки началось мелкоструйное кровотечение из разных мест раны.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Причина кровотечения?

3. Методы временной остановки кровотечения в данном случае?

4. Методы гемостатической терапии?

5. Меры профилактики вторичных кровотечений?

Эталоны ответов:

1. Вторичное раннее кровотечение.

2. Аррозия сосуда в ране.

3. Тугая тампонада раны, наложение зажимов на сосуды в ране.

4. Переливание плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы.

5. Полноценная санация раны для профилактики гнойной аррозии тканей.

Задача 8.

Пострадавший доставлен с места травмы – выпал из окна 3-го этажа. При осмотре: без сознания, выраженная одышка, пульс 140 в 1 минуту, нитевидный, А.Д. 90 и 60 мм. рт. ст., при пальпации живот напряжен во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный, перкуторно — притупление в отлогих местах живота, Грудная клетка деформирована за счет отставания правой половины при дыхании, дыхание здесь не проводится, перкуторно притупление до 2-го межреберья.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Осложнения данной травмы?

3. Как подтвердить диагноз?

4. Как определить продолжается кровотечение или нет?

5. Лечебная тактика?

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма груди и живота, внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение, гемоторакс справа, гемоперитонеум.

2. Дыхательная недостаточность, геморрагический шок.

3. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, лапароскопия.

4. Провести пробу Грегуара.

5. Экстренная операция.

Задача 9.

У пострадавшего 59 лет, с массивным внутрибрюшным кровотечением, после окончательной его остановки, сохраняется выраженная анемия – гемоглобин 80 г/л и гипоксия. Больной находится в операционной, операция закончена.

Вопросы:

1. Где должен лечиться данный больной?

2. Что такое «порог смерти»?

3. Критерий объема инфузионной терапии при восполнении кровопотери?

4. Критерий коррекции гемоглобина при коррекции кровопотери?

5. Ведущее гемотрансфузионное осложнение?

Эталоны ответов:

1. В отделении реанимации.

2. «Порог смерти» — это 30% эритроцитов и 70% плазмы, т.е. человек переживет потерю 2/3 эритроцитов и не переживет потерю 1/3 плазм.

3. Для адекватного замещения кровопотери переливают растворов 170 – 180% от ее объема, при этом 50% объема инфузии приходится на кровь и (или) ее компоненты

4. 100 грамм на литр.

5. Острая почечная недостаточность.

Задача 10.

Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, А.Д. 70 и 30 мм. рт. ст., окочательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов.

Вопросы:

1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри?

2. Какова кровопотеря у данного больного?

3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты?

4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови?

5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете?

Эталоны ответов:

1. ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5.

2. 2 литра.

3. Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 – кровь.

4. Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую.

5. Механические, физические, химические, биологические.



Задача № 20

В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией (эритроци­ты — 1,2х1012/л). При опросе установлено, что травмы у больного не было, стул обычного цвета. В правой подвздошной области имеется обширная гематома. Больной отмечает, что ранее беспричинно, а иногда после незначительной трав­мы у него появлялись обширные кровоизлияния под кожей и в области суста­вов. Какой вид кровотечения у больного и в чем заключается его возможная причина?

Ответ: Кровотечение в мягкие ткани. Гемофилия.

Задача № 21

На операцию взят больной с выраженной механической желтухой. Во вре­мя операции был удален желчный пузырь и камни общего желчного протока. В послеоперационном периоде имело место выраженное кровотечение из операционной раны. При этом хирург утверждает, что он производил тщательный гемостаз. Какой вид кровотечения у больного и в чем заключается его причина?

Ответ: Холемическое кровотечение. Холемия.

Задача № 22

Больной 25-ти лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе и левой половине грудной клетки в нижнем ее отделе. В анамнезе больной получил тупую травму живота слева. Объективно: кожные покровы и слизистые бледные. В левом подреберье при пальпации напряжение мышц левой половины живота. Боли иррадиируют в левую ключицу и плечо. Больной не может находиться в горизонтальном положении и все время пытается встать. Срочный анализ крови: эритроциты — 2,8×10 /л, гемоглобин — 78. Ваш диагноз и тактика дальнейшего лечения больного.

Ответ: Закрытая травма живота, разрыв селезенки. Внутрибрюшное крово­течение. Экстренная лапаротомия. Удаление селезенки. Реинфузия крови.

Задача № 23

У больной через 1,5 часа после операции аппендэктомии повязка промокла кровью. Известно, что остановку кровотечения из сосудов подкожной клетча­тки в ране осуществляли лигированием. У больной имеются сопутствующие за­болевания: хронический бронхит, гипертоническая болезнь.

Какая наиболее вероятная причина кровотечения? Как оно называется и что необходимо сделать для остановки кровотечения?

Ответ: В данном случае имело место раннее вторичное кровотечение. У больной произошло соскальзывание лигатуры. Необходимо пациента взять в операционную и выполнить окончательную остановку кровотечения.

Задача №24

Вас вызвали для оказания помощи больному с кровотечением из колото-ре­заной раны правой ягодицы.

Как вы остановите кровотечение, если у вас имеется медицинская сумка с медикаментами и перевязочным материалом? Возможно ли наложение крово­останавливающего жгута?

Ответ: Кровотечение из раны ягодицы следует остановить тугой тампонадой марлевым тампоном. Кровоостанавливающий жгут в этом случае не использу­ют.

Задача № 25

У больного имеется кровотечение из большой подкожной вены нижней ко­нечности.

Как вы остановите кровотечение? Нужно ли применить наложение жгута?

Ответ: Для остановки кровотечения из большой подкожной вены достаточ­но наложить давящую повязку. Наложение жгута нецелесообразно.

Задача № 26

У больного имеется кровотечение из сонной артерии. Можно ли произвести временную остановку кровотечения пальцевым прижатием или наложением жгута? Какое лечение необходимо провести больному для окончательной оста­новки кровотечения?

Ответ: Временную остановку кровотечения из сонной артерии можно вы­полнить и пальцевым прижатием, и жгутом. Для окончательной остановки кро­вотечения необходимо наложить сосудистый шов.

Задача № 27

На улице Вы оказались очевидцем, как ребенок стеклом порезал себе пред­плечье. При осмотре Вы обнаружили глубокую резаную кровоточащую рану. Алая кровь изливается пульсирующей струей.

Какое это кровотечение? Ваши действия по его остановке. Как поступить с ребенком дальше?

Ответ: У пострадавшего ребенка артериальное кровотечение из раны пред­плечья. Необходимо максимально согнуть верхнюю конечность в локтевом сус­таве и зафиксировать предплечье к плечу с помощью жгута (брючный ремень и др.). Ребенка доставить в хирургическое отделение.

Задача № 28

Во время ревизии резаной раны в области средней трети левого предплечья внезапно началось артериальное кровотечение.

Как выполнить временную и окончательную остановку кровотечения?

Ответ: Временную остановку артериального кровотечения из средней трети предплечья можно выполнить с помощью кровоостанавливающего зажима. За­тем определить, какая артерия повреждена (локтевая или лучевая), и наложить сосудистый шов. Если это невозможно, то выполнить перевязку поврежденной артерии. Локтевая и лучевая артерии сообщаются между собой через две сосу­дистые дуги на кисти, что позволяет сохранить кровообращение кисти и паль­цев в случае повреждения одной из артерий.

Задача № 29

На железнодорожном переезде вы случайно оказались свидетелем ампута­ции левой ноги у мужчины колесами локомотива.

Что следует предпринять с целью остановки кровотечения? Как дальше по­ступать с больным?

Ответ: До прибытия скорой помощи необходимо выполнить пальцевое при­жатие бедренной артерии для временной остановки кровотечения. Затем у води­телей автотранспорта взять из аптечки жгут и наложить его в верхней трети бедра.

Задача № 30

В хирургическое отделение доставлен больной с подозрением на внутри- брюшное кровотечение. Какие лабораторные и инструментальные исследования вы назначите для уточнения диагноза? Какой из предлагаемых методов является наиболее досто­верным?

Ответ: Из лабораторных исследований необходимо сделать анализы крови на содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрит, анализ кала на скрытую кровь. Из инструментальных исследований показаны лапароцентез, лапароско­пия. Наиболее достоверным исследованием является лапароскопия.

Задача № 31

Больной К. 28-ми лет доставлен в хирургическое отделение с проникающим колото-резаным ранением левой половины грудной клетки спустя 30 минут с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. АД — 70/40 мм рт. ст. С предположительным диагнозом «ранение сердца» выполнена экстренная торакотомия. В плевральной полости около 1,5 л крови и сгустков. Рана сердца ушита, излившаяся кровь собрана в стериль­ную посуду.

Как поступить с собранной кровью? Как называется этот метод переливания крови? Какие пробы необходимо выполнить перед переливанием аутокрови? Какие вам известны противопоказания к использованию данного метода?

Ответ: В собранную кровь без сгустков добавляют антикоагулянты, через фильтр переливают пострадавшему пациенту. Этот метод называется реинфузией. Противопоказанием является наличие инфекции.

Задача № 32

В родильном доме у женщины 35 лет родился ребенок в крайне тяжелом со­стоянии. Кожные покровы желтушные, в общем анализе крови анемия, имеют­ся незрелые формы эритроцитов, содержание билирубина повышено за счет не­прямой фракции. При исследовании групповой принадлежности крови ново­рожденного и матери установлено, что у ребенка — О (I) резус-положительная, а у матери О (I) резус-отрицательная группа крови. Также установлено, что на­стоящие роды после третьей беременности.

Чем обусловлено состояние новорожденного? Какой метод гемотрансфузии необходимо выполнить для спасения жизни ребенка? Кровь какой группы должна быть использована?

Ответ: Состояние новорожденного обусловлено резус-конфликтом. Пока­зано обменное переливание резус-отрицательной крови О (I) группы.