Уколы при желудочном кровотечении

Кровотечение – это опасное явление, которое может возникнуть порой очень неожиданно. Причины у него различные – от повреждения сосудов до смертельных болезней.

Чрезвычайную опасность для женщин представляют маточные кровотечения. Они приводят к страшным последствиям, в особенности, если пациентка ждёт ребёнка. Начало подобного кровотечения немедленно требует вмешательства врачей, которые обычно ставят кровоостанавливающие уколы. Они различаются тем, как влияют на то или иное звено процесса свёртывания, за счёт чего способны остановить течение крови и предотвратить его повторное появление.

Когда назначают уколы

Основным показанием для назначения кровоостанавливающих уколов являются кровотечения в матке. Они могут возникнуть в различных ситуациях, а именно:

при появлении у женщины миомы, эндометриозе и других органических поражениях матки;
во время ожидания малыша. Кровь может начать течь из-за угрозы выкидыша или его начала (на ранних сроках). Подобное явление на последних месяцах говорит об отслойке детского места или его предлежании, что очень опасно и может закончиться прерыванием вынашивания или родами раньше срока;
в климактерический период. Когда менопауза только начинается, кровотечения не являются редкостью;
при раковом образовании в шейке матки, мукозном слое;
после родоразрешения. Кровотечения могут возникнуть из-за разрыва матки, повреждения её сосудов, если она выворачивается, или в её полости остаются части плаценты;
при приёме гормональных препаратов.

Женщина у врача

Когда менструация длится долго, и объёмы выделяемой крови велики, врачи также говорят о маточном кровотечении. Подобное явление провоцирует, как правило, гормональный сбой, а ещё это характерно в самом начале менструаций в подростковом возрасте. Объёмная менструальная кровопотеря – повод для использования кровоостанавливающих медикаментов.

Внутриматочные кровотечения бывают спровоцированы неправильной работой органов на фоне:

инфекционных заболеваний (в том числе вирусных, при сепсисе) с развившимися серьёзными осложнениями;
патологий сердечно-сосудистой и кроветворной систем;
болезней печени, осложнённых циррозом;
нарушений в работе щитовидки;
авитаминоза (недостаточности витаминов С, К).

Основные препараты и их характеристики

Любое серьёзное кровотечение нельзя лечить самостоятельно – нужна медицинская помощь. Специалист подберёт подходящее средство и определит, нуждается ли пациент в стационарном лечении или может использовать медикамент дома.

Лекарства, применяемые для остановки кровотечений, можно разделить на несколько групп:

гемостатические;
вызывающие сокращение матки;
гормональные контрацептивы;
заменители витамина К;
кальцийсодержащие средства.

О самых распространённых препаратах стоит поговорить подробнее.

Дицинон

Этот медикамент – представитель группы гемостатических средств. В роли активного компонента выступает этамзилат, поэтому нередко можно встретить и препарат с таким названием.

Дицинон

Дицинон способен:

предупредить кровопотерю при маточных кровотечениях;
наладить микроциркуляцию;
сворачивать маточную кровь;
производить сосудосуживающий эффект.

Медикамент назначают при возникновении кровотечений:

после операций;
при инфаркте головного мозга;
из-за травм;
в кишечнике или лёгких;
вследствие диабетической ангиопатии.

Викасол

Медикамент имеет искусственное происхождение, изготавливается на основе менадиона натрия бисульфита и по свойствам схож с витамином K, является его заменителем. Производится в формах:

таблетированной;
раствора для осуществления инъекций.

Викасол обладает следующими свойствами:

останавливает кровь;
улучшает свёртываемость крови;
стимулирует выработку 5-гидрокситриптамина, гистамина, других важных для организма веществ.

Викасол

Средство назначается при:

кровотечениях различной этиологии;
недостатке витамина К;
поносе;
циррозе печени;
гепатите;
подготовке к операции;
передозировке антикоагулянтами.

Викасол имеет важное свойство – лишь спустя минимум 8 часов он начинает своё воздействие, поэтому для оказания неотложной помощи он бесполезен.

Аминокапроновая кислота

Это средство можно найти на полках аптек в виде порошка или инфузионного раствора. Применять его можно внутрь или посредством постановки внутривенных инъекций.

Аминокапроновая кислота останавливает кровь, снимает аллергическую симптоматику, оказывает противовирусное воздействие. Медикамент активно и эффективно используется для остановки вагинальных кровотечений в гинекологии, профилактики и лечения вируса гриппа и ОРВИ.

К плюсам кислоты относится то, что она не имеет никаких возрастных ограничений, поэтому часто применяется в педиатрии.

Как правило, медикамент используют только в условиях стационара, поскольку пациенты нуждаются в постоянном врачебном контроле и мониторинге показателей крови. На дозу и способ применения влияют возраст больного и степень выраженности имеющейся патологии.

Окситоцин

Этот медикамент – основное средство для оказания экстренной помощи при внутриматочных кровотечениях у пациенток. Активным компонентом является окситоцин – гормон, оказывающий стимулирующее в отношении матки действие. Производится в разведённой форме для инъецирования в вену.

Окситоцин

Медикамент назначается, в первую очередь, для того, чтобы остановить слишком обильные кровопотери при месячных и в фазы цикла между ними. Помимо этого, показаниями для использования Окситоцина считаются:

профилактика кровоизлияний при слабом маточном тонусе;
контроль кровопотери после родов;
стимулирование процесса родов;
дополнительное средство при терапии и диагностике в гинекологической практике.

Применяя этот гемостатический препарат, можно очень быстро остановить вагинальное кровотечение. Вводить его разрешается только в условиях стационара под постоянным контролем специалистов. При этом важно следить за давлением, частотой сердечных сокращений, тонусом матки и балансом жидкости в организме.

Препараты, содержащие кальций

Кальций – одно из важнейших веществ для организма. Именно он отвечает за процесс свёртывания крови. Основные препараты – хлорид и глюконат кальция. Друг от друга они отличаются лишь способом применения. Хлорид предназначен для введения в мышцу, а глюконат вводят в вену капельно.

Кальцийсодержащие медикаменты улучшают свёртываемость крови, делают сосуды менее проницаемыми, останавливают кровь, помогают бороться с аллергией и воспалением.

Аскорутин и Тугина

Аскорутин – средство, помогающее останавливать кровь. Его выписывают, если диагностированы проблемы со свёртываемостью.

Он производится в таблетированной форме, в его составе сразу два ключевых компонента – аскорбиновая кислота и рутин (тригидрат рутозида). Подобное сочетание способствует:

снижению проницаемости сосудов и ломкости капилляров;
укреплению сосудистых стенок;
ускорению восстановления тканей;
мобилизации иммунной системы.

Аскорутин

Тугина – аналог другого, не менее распространённого, средства под названием Транексам. Благодаря этому средству можно снизить кровоизлияние различного происхождения. Выпускается в виде инъекционного раствора. Лекарство можно сочетать с другими кровоостанавливающими медикаментами, а также с антибиотиками.

Транексам

Представитель группы гемостатиков. В его основе – транексамовая кислота. Это вещество искусственного происхождения, которое помогает останавливать местные и системные кровотечения. На аптечных полках можно найти таблетки, раствор с таким названием. Транексам показан при кровотечениях из матки, которые спровоцированы нарушением работы половых органов.

Запрещается сочетать медикамент с пенициллином, тетрациклином, гипотензивными препаратами и другими кровоостанавливающими средствами.

Медицинский желатин

Представляет собой листочки жёлтого цвета или прозрачную массу. Предназначен для быстрой остановки внутренних кровотечений, применяется внутривенно. При других типах кровотечений менее эффективен.

Фибриноген К3 или М2

Медикамент получен из донорской крови, его применяют исключительно в стационарных условиях, чтобы остановить кровопотери. Вместе с ним иногда вводят эпсилон-аминокапроновую кислоту, которая положительно влияет на свёртываемость.

Трасилол

Известен также под названием Контрикал. Средство активно используют исключительно в больницах, чтобы поспособствовать свёртыванию крови внутри сосудов. Медикамент назначается с целью остановки крови после полученных травм, прерывания беременности, а также при лейкозе, панкреатите и паротите.

Сульфат протамина

Препарат, выведенный из белков, предназначен для того, чтобы быстро остановить течение крови в стационарных условиях. При его применении обязателен контроль врача – следует смотреть за временем свёртывания крови.

Гемофобин

Представляет собой пектиновый раствор, используется для остановки течения крови различного генеза. Применяется для уколов в мышцу или смачивания тампонов в больницах. Иногда разрешается принимать жидкость внутрь.

Адроксон

Производится в форме оранжевого порошка, который необходимо разводить. Расфасован в ампулы. Применяется для остановки капиллярных кровотечений. Может помочь, если кровоточит небольшая рана, или был удалён зуб. Активно применяется в больницах в период до и после операции. Довольно быстро останавливает кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Инструкция по применению уколов

Препарат	Способ введения	Рекомендованная доза	Частота и длительность использования
Дицинон	Внутримышечно	10-20 мг на один килограмм веса пациента	3-4 раза в день
Викасол	Внутримышечно	Не более 10-15 мг в сутки	Определяет врач
Аминокапроновая кислота	Внутривенно	Зависит от возраста пациента и тяжести имеющейся патологии
Окситоцин	Внутривенно	Индивидуально
Препараты кальция	Внутримышечно/внутривенно	5-10 мл	Каждые 1-2 дня
Аскорутин	Перорально	1-2 таблетки	3-4 раза в день
Тугина	Внутривенно	Определяет врач	Индивидуально
Транексам	Внутривенно	250 мг (одна ампула)	Индивидуально
Медицинский желатин	Внутривенно	Решает врач	Индивидуально
Фибриноген	Капельница	Зависит от патологии
Трасилол	Внутривенно	Назначит врач	Индивидуально
Сульфат протамина	Внутривенно	5-8 мг на один килограмм веса больного	Каждые 2-3 часа при необходимости
Гемофобин	Внутримышечно	На усмотрение врача
Адроксон	Внутримышечно или подкожно	1 мл	1-4 раза в сутки

Есть ли побочные эффекты и противопоказания

Практически каждый кровоостанавливающий препарат имеет такие противопоказания, как непереносимость его компонентов, а также патологии сосудов и крови:

тромбоз;
тромбофлебит;
рак крови;
инфаркт миокарда.

Аскорутин и Транексам не назначают пациентам, страдающим заболеваниями почек и мочекаменной болезнью.

Врач

Если женщине с обильными месячными или маточными кровотечениями были назначены гемостатики, то, скорее всего, не удастся избежать таких осложнений:

изжога;
тошнота и рвота;
боли в голове;
учащённое сердцебиение;
понос.

Более подробная информация о каждом средстве указана в таблице.

Препарат	Противопоказания	Осложнения
Дицинон	Патологии печени, почек и системы кроветворения; Повышенная свёртываемость крови; Нехватка глюкозы и лактозы; Высокая чувствительность к этамзилату; Предрасположенность к закупорке сосудов	Изжога; Ощущение тяжести в подложечной области; Боли в голове; Прилив крови к лицу; Понижение давления; Парестезия ног
Викасол	Тромбоэмболия; Повышенная чувствительность к составляющим средства; Высокая свёртываемость; Беременность; Недостаток глюкозы	Проявления аллергического характера
Аминокапроновая кислота	Высокая чувствительность к составляющим средства; Беременность; Склонность к тромбозам; Проблемы с кровообращением в мозге; Тяжёлые патологии печени, сердца и почек	Мышечные боли; Недостаточность почек в остром течении; Понижение давления; Аритмия
Окситоцин	Угроза разрыва матки; Узкий таз; Предлежание плаценты; Рубец после кесарева сечения	Понижение давления; Состояние шока; Желтуха; Аритмия; Тошнота и рвота
Препараты кальция	Рак крови; Непереносимость компонентов; Тромбы	Ощущение жара по всему телу
Аскорутин	Беременность; Непереносимость составляющих средства; Возраст младше трёх лет	Проблемы со сном; Боли в голове; Повышение давления; Рвота, тошнота
Транексам	Субарахноидальное кровоизлияние; Непереносимость составляющих средства; Недостаточность почек; Инфаркт миокарда; Тромбы в сосудах головного мозга	Явления диспепсии; Нарушение аппетита; Изжога; Вялость, усталость; Кожная сыпь, зуд
Медицинский желатин	Хроническая недостаточность сердца; Гиперчувствительность к желатину	Аллергия
Фибриноген	Острый инфаркт миокарда; Тромбофлебит	Гиперкоагуляция; Образование тромбов
Трасилол	Первый и последний триместры беременности; Грудное вскармливание; Повышенная чувствительность к составляющим средства	Аллергия, редко – синдром анафилактического шока

Отзывы об эффективности применения препаратов

В интернете можно найти множество отзывов практически о любом из указанных медикаментов.

Женщины, столкнувшиеся с угрозой выкидыша на ранних сроках беременности, хвалят Дицинон. Они говорят о том, что кровоостанавливающий укол при беременности именно с этим средством помог им сохранить малыша и нормализовать состояние.

Согласно мнению большинства пациенток, препараты в уколах помогают лучше, чем таблетки. Однако форма медикамента зависит от патологии. Если важна срочная помощь, то предпочтительнее сделать инъекцию или поставить капельницу, ведь так вещество быстрее попадает в кровь. Некоторые случаи не требуют такой срочности, поэтому обходятся таблетками. Например, для уменьшения менструального кровотечения женщины рекомендуют Транексам.

Не всегда представительницы прекрасного пола предпочитают прием медикаментов. Некоторые из них спасаются народными средствами, среди которых, например, отвар крапивы (для уменьшения слишком обильных месячных).

Однако важно помнить, что использование любого средства никогда не обходится без последствий, поэтому не стоит заниматься самолечением, лучше обратиться за медицинской помощью.

Источник

Летальность при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) составляет 7-15%, следовательно, целесообразно больных с умеренным и тяжелым кровотечением госпитализировать в ОРИТ, где и проводить их дальнейшее обследование и лечение.Ответственность за пациента надо делить. К больному сразу вызвать хирурга и эдоскописта, при необходимости – других специалистов. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии больного есть смысл собрать консилиум.

Кровотечение прекращается самостоятельно приблизительно в 80% случаев. Продолжающееся кровотечение требует его остановки эндоскопическом способом в максимально короткие сроки. Если это невозможно, то прибегают к активной хирургической тактике. В отдельных случаях проводится эндоваскулярное вмешательство или консервативное лечение.

Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:

Проведение профилактики рецидива кровотечения после его остановки;
Восстановление системной гемодинамики и других показателей гомеостаза. Естественно, что объем оказываемой помощи может варьироваться в широких пределах: от реанимационных мероприятий и до простого динамического наблюдения за больным;
Оказание помощи при проведении эндоскопического вмешательства или хирургического вмешательства (если в этом возникла необходимость);
Своевременное выявление рецидива кровотечения;
В относительно редких случаях – проведение консервативного лечения кровотечения.

ЖКТ

Последовательность оказания помощи

Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики – эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);

В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.

Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.

Инфузионная терапия

Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.

Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е. инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;

– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.

При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.

Антисекреторная терапия

Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блока-торы H2-гистаминовых рецепторов.

Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.

Лекарства обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстрируют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозозависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения – это не описка автора.

Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:

Омепразол (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
Пантопразол (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
Эзомепразол(Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.

Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за полчаса. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы). Ориентировочная длительность курса – 4 недели.

Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения.

При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:

Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Подготовка к проведению гастроскопии

После относительной стабилизации состояния пациента (САД более 80-90 мм рт. ст.) требуется провести эндоскопический осмотр, и если возможно, определить источник и осуществить остановку кровотечения.

Облегчить проведение гастроскопии на фоне продолжающегося кровотечения, позволяет следующий прием. За 20 минут до проведения вмешательства, больному внутривенно путем быстрой инфузии вводят эритромицин (250-300 мг эритромицина растворяют в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 минут). Эритромицин способствует быстрой эвакуации крови в кишечник, и тем самым облегчает нахождение источника кровотечения. При относительно стабильной гемодинамике с этими же целями используют в/в введение 10 мг метоклопрамида.

У пациентов с клапанной патологией сердца, перед выполнением гастроскопии рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Иногда для удаления из желудка сгустков крови (для облегчения проведения эндоскопического обследования), требуется введение желудочного зонда большого диаметра (24 Fr или более). Промывание желудка рекомендуется осуществлять водой комнатной температуры. После окончания процедуры зонд извлекается.

Использовать желудочный зонд с целью диагностики и контроля за кровотечением (при наличии возможности проведения эндоскопического обследования), в большинстве случаев, считается нецелесообразным.

Дальнейшая тактика

Зависит от результатов эндоскопического осмотра. Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты.

Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ

Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивные поражения

Классификация кровотечений (на основе классификации Forrest)

I. Продолжающееся кровотечение:

a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда)

b) умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается);

c) слабое (капиллярное) – незначительное подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.

II. Состоявшееся кровотечение:

a) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количе-ством измененной крови со сгустками или содержимого типа «кофейной гущи»;

b) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа «кофейной гущи «.

c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа «кофейной гущи «на стенках органа.

В настоящее время комбинированный (термокоагуляция + аппликация, инъекции + эндоклиппирование и т. д.), де-факто ставший стандартом, эндогемостаз обеспечивает эффективную остановку кровотечения в 80-90% случаев. Вот только далеко не во всех учреждениях, куда поступают больные с язвен-ным кровотечением, имеются нужные специалисты.

Внимание. При продолжающемся кровотечении показана его эндоскопическая остановка, при ее неэффективности – остановка кровотечения оперативным путем.

Если выполнение хирургического гемостаза невозможно

Достаточно часто бывают ситуации, когда нет возможности провести как эндоскопический, так и хирургический гемостаз. Или они противопоказаны. Мы рекомендуем такой объем терапии:

Назначают ингибиторы протонной помпы. А при их отсутствии – блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений, особенно с медленным выделением крови (типа Forrest Ib), хороший эффект дает применение сандостатина (октреотида) – 100 мкг в/в болюсно, затем по 25 мкг/ч до остановки кровотечения, а лучше – в течение двух суток.

При продолжающемся кровотечении одновременно назначают один из перечисленных ниже ингибиторов фибринолиза в течение 1-3 суток (в зависимости от данных контрольной эндоскопии):

аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора в/в в течение 1 часа, затем по 1-2 г/ч до остановки кровотечения;
транексамовая кислота – 1000 мг (10-15 мг/кг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида 2-3 раза в сутки;
апротинин (Контрикал, Гордокс, Трасилол) по сравнению с предыдущим препаратами, обладает меньшей нефротоксичностью, ниже риск венозных тромбозов. Из-за риска аллергических реакций (0,3%) вначале вводят 10 000 ЕД в/в. По этим же причинам препарат в настоящее время редко применяют для лечения кровотечений. При отсутствии реакции вводят внутривенно капельно 500 000 — 2 000 000 ЕД за 15-30 минут, затем – инфузия со скоростью 200 000 — 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения;

Рекомбинантный активированный человеческий VIIа фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен) в дозе 80-160 мг/кг в/в назначают в случае неэффективности другой терапии. Значительно увеличивает риск тромбозов и эмболий. В случае значимой коагулопатии, перед его введением следует восполнить дефицит факторов свертывания путем переливания свежезамороженной плазмы в объеме не менее 15 мл/кг/массы тела. Препарат достаточно эффективен даже при сильных кровотечениях. Но, из-за высокой стоимости, широкое использование его невозможно.

Внимание. Этамзилат (дицинон), часто назначаемый у больных с кровотечениями, на самом деле совершенно не эффективен. Собственно, препарат вообще не оказывает никакого гемостатического действия. Предназначен для лечения капилляропатий в качестве вспомогательного средства.

При эрозивных поражениях, разрывах слизистой (синдром Маллори-Вейсса) и (или) неэффективности указанной выше терапии, применяют терлипрессин внутривенно болюсно в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг через 4-6 ч. до остановки кровотечения. Вазопрессин столь же эффективен, но дает больше осложнений. Вазопрессин вводят с помощью дозатора лекарственных веществ в центральную вену по такой схеме: 0,3 МЕ/мин в течение получаса с последующим повышением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин, пока не остановится кровотечение, разовьются осложнения, либо будет достигнута максимальная доза – 0,9 МЕ/мин. Как только кровотечение прекратилось, скорость введения лекарственного средства начинают снижать.

Возможно развитие осложнений терапии вазопрессином и терлипрессином – ишемия и инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, остановка сердца, ишемия и инфаркт кишечника, некроз кожи. Этот вид лечения следует применять с чрезвычайной осторожностью при заболеваниях периферических сосудов, ишемической болезни сердца. Вазопрессин вводят на фоне мониторинга сердечной деятельности. Инфузию уменьшают или прекращают при появлении стенокардии, аритмии или боли в животе. Одновременное в/в введение нитроглицеринауменьшает риск побочных эффектов и улучшает результаты лечения. Нитроглицерин назначают, если систолическое АД превышает 100 мм рт. ст. Обычная доза – 10 мкг/мин в/в с повышением на 10 мкг/мин каждые 10-15 мин (но не более 400 мкг/мин), пока систолическое АД не снизится до 100 мм рт. ст.

Кровотечение остановилось. Дальнейшая терапия

Продолжают введение упомянутых выше антисекреторных препаратов. Вероятность рецидива кровотечения после эндоскопической или медикаментозной остановки – порядка 20%. Для своевременной диагностики проводят динамическое наблюдение за больным (почасовое АД, ЧСС, гемоглобин 2 раза в сутки, повторное эндоскопическое исследование через сутки). Голод не показан (если не планируется хирургическое или эндоскопическое вмешательство), обычно назначают 1 или 1а стол;

Введение назогастрального зонда для контроля за кровотечением, как уже было упомянуто выше, не показано. Но его устанавливают, если больной не в состоянии самостоятельно принимать пищу и нуждается в проведении энтерального питания. Профилактическое введение антифибринолитиков не показано (аминокапроновая и транексамовая кислота, апротинин).

Считается, что 70-80% язв двенадцатиперстной кишки и желудка инфицированы Helicobacter pylori. Эрадикация должна проводиться всем больным, у кого эта инфекция выявлена. Что позволяет ускорить заживление язвенного дефекта и снижает частоту ре-цидива кровотечения. Распространенная, и достаточно эффективная схема: омепразол 20 мг два раза в день + кларитромицин 500 мг два раза в день + амоксициллин1000 мг два раза в день. Длительность курса – десять дней.

Кровотечение из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии

Летальность достигает 40%. В нашей стране к эндоскопической остановке кровотечения (склеротерапия, эндоскопическое лигирование узлов и др), хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам прибегают относительно редко. Чаще используют медикаментозное лечение, тампонаду варикозных вен баллонным зондом, операции. Отметим, что применение VIIа фактора (rFVIIa), оказалось неэффективным у этих пациентов. Наиболее безопасным и достаточно эффективным методом консервативной терапии считается внутривенное введение сандостатина (октреотида) – 100 мкг в/в болюсно, затем по 25-50 мкг/ч в течение в 2-5 суток.

В случае неэффективности терапии назначают терлипрессин внутривенно 2 мг, затем по 1-2 мг каждые 4-6 ч до остановки кровотечения, но не более 72 ч. При неэффективности терапии или при массивном кровотечении прибегают к установке зонда Блэкмора-Сенгстакена. Методика: проведите местную анестезию носоглотки аэрозолем лидокаина. Перед введением зонд проверяют раздуванием обоих баллонов, смазывают токопроводящим гелем для ЭКГ-электродов или глицерином (иногда просто смачивают водой), баллоны сворачивают вокруг зонда и в таком виде проводят через носовой ход (обычно правый) в желудок. Иногда введение зонда через нос невозможно и его ставят через рот. Затем в дистальный (шаровидный) баллон вводят 200-300 мл воды, весь зонд подтягивают кверху до появления сопротивления движению, и тщательно фиксируют в этом положении. После этого в пищеводный баллон накачивают сфигмоманометром воздух до давления 40 мм рт. ст. (если изготовитель зонда не рекомендует другие объемы вводимого воздуха и воды или значения давления в баллонах).

Через просвет зонда производят отсасывание желудочного содержимого, т. е. осуществляют динамический контроль за эффективностью гемостаза, и осуществляют кормление. Необходимо контролировать давление в пищеводной манжетке каждые 2-3 часа. После прекращения кровотечения давление в баллоне следует снижать постепенно. Зонд со спущенным баллоном оставляют на месте на 1-1,5 часа, чтобы при возобновлении кровотечения можно было повторить тампонаду. Если кровотечения нет, зонд извлекают. Изъязвление и некроз слизистой могут возникать достаточно быстро, поэтому длительность нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 24 часа, но иногда этот срок приходится увеличивать.

Больным назначают цефотаксим 1-2 г в/в три раза в сутки, или ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки – с целью профилактики. Проводится лечения печеночной недостаточности. Для предотвращения печеночной энцефалопатии назначьте лактулозу внутрь по 30-50 мл через 4 часа.

Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка

Назначение неселективного бета-адреноблокатора пропранолола (но не других бета-адреноблокаторов) уменьшает градиент давления в печеночных венах и позволяет уменьшить вероятность повторного кровотечения. В данном случае важны эффекты именно бета-2-адреноблокады, благодаря чему происходит сужение спланхнотических сосудов, которое приводит к уменьшению кровотока и давления в варикозно измененных сосудах пищевода и желудка.

Подбирается индивидуальная максимальная переносимая доза, снижающая частоту пульса в покое приблизительно на 25% от исходного уровня, но не ниже 50-55 ударов в минуту. Ориентировочная стартовая доза – 1 мг/кг/сутки, разделить на 3-4 приема.

Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ

Основные причины кровотечений из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта – ангиодисплазия, дивертикулез, воспалительные заболевания кишечника, новообразования, ишемический и инфекционный колит и заболевания аноректальной области. Клинически проявляются кровянистым стулом – поступление из прямой кишки крови алого или темно-бордового цвета.

Эндоскопическая диагностика очень часто оказывается неэффективной, редко удается найти источник кровотечения, а тем