У больного с тромбоцитопенией время кровотечения время свертывания
КРОВОТОЧИВОСТЬ
Кровоточивость возникает в результате патологии: 1) тромбоцитов; 2) стенок кровеносных сосудов; 3) свертывания крови. Для тромбоцитарных нарушений характерны петехии, пурпура и кровоточивость слизистых оболочек. Нарушение свертываемости крови ведет к экхимозам, гематомам, кровоточивости слизистых оболочек и к рецидивирующим кровоизлияниям в суставы (гемартрозы).
ПАТОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ
Тромбоцитопения. Количество тромбоцитов в норме составляет 150 0OO-350 000/мкл. Кровоточивость развивается редко при количестве тромбоцитов выше 100 000/мкл. Время кровотечения — показатель функции тромбоцитов — патологически увеличивается при содержании тромбоцитов менее 100 000/мкл; повреждение или хирургическая операция могут вызвать избыточную кровоточивость. Спонтанное кровотечение необычно, если количество тромбоцитов не менее 20 000/мкл, при их содержании менее 10 000/мкл часто наблюдаются серьезные геморрагии. В костном мозге повышено количество мегакариоцитов в случае ускоренного разрушения тромбоцитов и снижено — при нарушении их образования.
[i]Этиология:[/i] 1) дефекты образования тромбоцитов: поражение костного мозга (тромбозы, медикаменты, облучение), недостаточность костного мозга (апластическая анемия), инвазия костного мозга (карцинома, лейкоз, фиброз); 2) секвестрация при спленомегалии, 3) ускоренное разрушение — его причины:
• Такие лекарственные препараты, как тиазиды, этанол, эстрогены, сульфонамиды, хинидин, хинин, метилдопа. Лечение заключается в отмене препаратов; выздоровление наступает в течение 7-10 дней. Гепарининдуцированную тромбоцитопению отмечают у 5 % больных, получающих гепарин свыше 5 дней; нарушения вызваны агрегацией тромбоцитов in vivo. В результате возникают артериальные и венозные тромбозы. Лечение гепарининдуцированной тромбоцитопении предусматривает немедленную отмену гепарина. Для лечения тромбозов применяют варфарин и (или) фибринолитические препараты (см. ниже).
• Аутоиммунное разрушение с помощью антител; оно может быть идиопатическим или сочетается с СКВ, лимфомой, ВИЧ-инфекцией. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) имеет две формы: острую, характеризующуюся способностью прекращаться спонтанно (свойственна детскому возрасту и не требует специфической терапии), и хроническую, типичную для взрослых, особенно для женщин в возрасте 20-40
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) — потребление тромбоцитов со снижением уровня факторов свертывания крови (удлинение ПВ, ЧТВ) и стимуляцией фибринолиза (продукты деградации фибриногена и фибрина). В мазках крови отмечают микроангиопатический гемолиз (шистоциты). Причины — инфекция (особенно менингококковая, пневмококковая грамотрицательная бактериемия), обширные ожоги, травма или тромбоз; гигантская гемангиома, оставление мертвого плода, тепловой удар, переливание несовместимой крови, метастатическая карцинома, острый промиелоцитарный лейкоз.
• Лечение — в первую очередь лечат заболевание, вызвавшее тромбоцитопению; корректируют показатели свертывания крови инфузиями тромбоцитов и свежезамороженной плазмы. Гепарин эффективен у больных острым промиелоцитарным лейкозом.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — редкое нарушение, оно характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией, лихорадкой, тромбоцитопенией, дисфункцией почек и (или) гематурией и неврологической дисфункцией. Лечение — плазмаферез и инфузии свежезамороженной плазмы, возможно внутривенное введение IgG; выздоровление наступает у двух третей больных.
• Кровотечение с интенсивной трансфузией.
Псевдотромбоцитопения. Агрегация тромбоцитов вторична и вызвана хранением крови с применением ЭДТА в качестве антикоагулянта (0,3 % больных). Диагноз устанавливают при исследовании мазков крови.
Тромбоцитоз — состояние, при котором количество тромбоцитов превышает 350 000/мкл. Различают первичный (тромбоцитемия; см. гл. 140) и вторичный (реактивный) тромбоцитоз, последний обусловлен тяжелым кровотечением, дефицитом железа, хирургическим вмешательством, спленэктомией (преходящий), злокачественными новообразованиями, хроническими воспалительными заболеваниями (НЯК), острыми инфекциями, медикаментами (винкристин, адреналин). Рикошетный тромбоцитоз может возникнуть при восстановлении функций костного мозга после приема цитостатических средств, алкоголя. Первичный тромбоцитоз бывает осложнен кровотечением и (или) тромбозом; вторичный — изредка вызывает нарушения гемостаза.
Нарушения функции тромбоцитов следует заподозрить в случае повышения длительности кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов. Этиология: 1) медикаменты (аспирин, другие НПВС, дипиридамол, гепарин, пенициллины, особенно карбенициллин, тикарциллин); 2) уремия; 3) цирроз печени; 4) диспротеинемии; 5) миелопролиферативные и миелодиспластические нарушения; 6) болезнь Виллебранда (см. ниже). Лечение. Устранение причины, лежащей в основе заболевания. Диализ и (или) инфузии криопреципитата (10 пакетов/24 ч) проводят при дисфункции тромбоцитов на фоне уремии.
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЕМ СТЕНОК КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Этиология: 1) старение; 2) медикаменты, (глюкокортикоиды, пенициллины, сульфонамиды; 3) дефицит витамина С; 4) пурпура ШенлейнаГеноха; 5) парапротеинемии; 6) наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю — ВебераОслера).
НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
Врожденные нарушения
[i]1. Гемофилия А[/i] — наиболее типичное наследственное нарушение свертываемости (1:10 000); сцепленная с полом, передающаяся по рецессивному типу недостаточность фактора VIII (низкая активность фактора VIII в плазме крови при нормальном содержании антигена, родственного фактору VIII — фактора Виллебранда). Лабораторные данные — увеличение тромбопластинового времени, нормальное ПВ. Лечение — замещение фактора VIII при кровотечении или перед хирургическим вмешательством; степень и продолжительность замещения зависят от тяжести кровотечения. Степень замещения: вводят фактор VIII до достижения уровня его в плазме от 15 % (при легком кровотечении) до 50 % (при тяжелом) нормального уровня VIII фактора. Доза варьирует от однократного применения VIII фактора до введения дважды в день в течение 2 нед.
[i]2. Гемофилия В[/i] — также сцепленное с полом, передающееся по рецессивному типу нарушение свертываемости, обусловленное недостаточностью фактора IX. Клинические и лабораторные данные подобны гемофилии А. Лечение: инфузии свежезамороженной плазмы концентратов фактора IX.
[i]3. Болезнь Виллебранда[/i] — нарушение, обычно передающееся по аутосомнодоминантному типу, встречающееся относительно часто; первичный дефект связан с уменьшением синтеза или химическим изменением антигена, относящегося к VIII фактору, в результате чего нарушается тромбоцитарная функция. В лечении применяют криопреципитат (продукт плазмы крови, богатый фактором VIII); до 10 пакетов в течение 48-72 ч, в зависимости от тяжести кровотечения. Десмопрессин (аналог вазопрессина) эффективен у некоторых больных.
Приобретенные нарушения
[i]1. Недостаточность витамина К[/i] — нарушение образования фактора II (протромбин), VII, IX и X; главный источник витамина — соответствующая диета (особенно зеленые овощи) при минимальном образовании кишечными бактериями. Лабораторные данные — увеличение ПВ и ЧТВ.
[i]2. Поражение печени[/i] приводит к недостаточности всех факторов свертывания, кроме VIII. Лабораторные данные: увеличение ПВ, нормальное или повышенное ЧТВ. Лечение — свежезамороженная плазма.
[i]3. Другие нарушения [/i]- ДВС-синдром, дефицит фибриногена (поражение печени, ДВС, применение Lаспарагиназы, укус гремучей змеи), недостаточность других факторов, циркулирующие антикоагулянты (лимфома, СКВ, идиопатические), массивная трансфузия (коагулопатия разведения).
Тромботические нарушения
[i]Гиперкоагуляция[/i] Свойственна больным рецидивирующим тромбозом вен (тромбоз глубоких вен; ТЭЛА).
Этиология: 1) венозный стаз (беременность, иммобилизация); 2) васкулит; 3) миелопролиферативные нарушения; 4) оральные контрацептивы; 5) волчаночный антикоагулянт — антитела к тромбоцитарному фосфолипиду, стимулируют коагуляцию; 6) тромбоцитопения, вызванная гепарином; 7) недостаточность эндогенных противосвертывающих факторов — антитромбина III, протеина С, протеина S; 8) другие — пароксизмальная ночная гемоглобинурия, дисфибриногенемии (патологический фибриноген).
Лечение. Коррекция патологического процесса, послужившего причиной нарушения (при возможности); в противном случае показана длительная терапия варфарином.
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Антикоагулянты
1. Гепарин повышает активность антитромбина III; парентеральный препарат выбора. У взрослых применяют непрерывную внутривенную инфузию, продолжающуюся до 24 ч (25 000-40 000 ЕД), начальный болюс 5000 ЕД внутривенно; контроль за ЧТВ, поддержание его уровня в 1,52 раза выше нормы. Некоторым больным показана профилактическая антикоагулянтная терапия, снижающая риск венозного тромбоза (в послеоперационный период, при иммобилизации), в дозе 5000 ЕД подкожно каждые 8-12 ч. Главным осложнением гепаринотерапии является кровотечение; врачебная тактика заключается в прерывании лечения гепарином; при тяжелом кровотечении назначают протамин (1 мг/100 ЕД гепарина), быстро нейтрализующий действие гепарина.
2. Варфарин (кумадин) — антагонист витамина К, уменьшает содержание II, VII, IX, X факторов и антикоагулянтных протеинов С и S. Назначают до 23 дней; исходная нагрузочная доза составляет 5-10 мг внутрь ежедневно, в дальнейшем регулируют дневную дозу, сохраняя ПВ в 1,52 раза выше контрольного. Осложнения: кровотечение, индуцирует кожный некроз, индуцированный варфарином (редко), тератогенные эффекты. Избыточный эффект варфарина купируют назначением витамина К; в неотложной ситуации — инфузия свежезамороженной плазмы. Многие препараты обладают потенцирующим или антагонистическим действием по отношению к варфарину. Потенцирующие средства: хлорпромазин, хлоралгидрат, сульфонамиды, хлорамфеникол, другие антибиотики широкого спектра действия, аллопуринол, циметидин, трициклические антидепрессанты, дисульфурам, слабительные, высокие дозы салицилатов, тироксин, клофибрат. Антагонисты: витамин К, барбитураты, рифампин, холестирамин, оральные контрацептивы, тиазиды.
В стационаре антикоагуляционное лечение обычно начинают с гепарина, с последующей поддерживающей терапией варфарином после одновременного их назначения в течение 3 дней.
Фибринолитические препараты.
В практике находят применение два доступных средства: стрептокиназа и урокиназа; вызывающие лизис тромба за счет активации плазмина, который разрушает фибрин. Показания: лечение тромбоза глубоких вен, с более низкой вероятностью постфлебитного синдрома (хронический венозный стаз, образование язв на коже), чем при терапии гепарином: массивная ТЭЛА, эмболическая окклюзия артерии конечности, лечение острого ИМ, нестабильная стенокардия. Рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (tPA) также эффективен в лечении острого ИМ. Дозы фибринолитических препаратов: 1) стрептокиназа — при остром ИМ 1,5 млн. ME внутривенно менее чем за 60 мин; или 20 000 ME, как болюс для интракоронарной инфузии, затем вводят около 2000 МЕ/мин, в течение 60 мин. При ТЭЛА или артериальном тромбозе, а также при тромбозе глубоких вен — инфузия стрептокиназы 250 000 ME менее чем за 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч на протяжении 24 ч (ТЭЛА) или 72 ч (артериальный тромбоз или тромбоз глубоких вен); 2) урокиназа — при ТЭЛА, 4400 МЕ/кг внутривенно менее чем за 10 мин, затем 4400 МЕДкг г ч) внутривенно в течение 12 ч; 3) tPА (активатор тканевого плазминогена) — при остром ИМ (взрослым 65 кг), 10 мг болюс внутривенно за 12 мин, потом 50 мг внутривенно, менее чем за 1 ч, и 40 мг внутривенно следующие 2 ч (общая доза 100 мг). tPA — немного более эффективное средство, но более дорогое, чем стрептокиназа в лечении острого ИМ.
Фибринологическая терапия обычно следует за периодом антикоагулянтной терапии гепарином. Фибринолитические средства, противопоказаны при 1) активном внутреннем кровотечении; 2) недавнем (менее 23 мес) инсульте; 3) внутричерепном новообразовании, аневризме или недавней травме головы.
Антитромбоцитарные средства.
Аспирин (160-350 мг 4 раза в день) с дипиридамолом (50-100 мг 4 раза в день) или без него могут применяться для снижения артериального тромбоза (инсульт, ИМ) у больных с высоким риском.
Все материалы раздела «Гематология»
Общая информация
Источник
Тромбоцитопения — это снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) в крови, в результате чего нарушается формирование кровяного тромба, возникает повышенная кровоточивость, затрудняется остановка кровотечений.
Для чего нужны тромбоциты?
Тромбоциты (кровяные пластинки) — один из трех видов форменных элементов крови (два других вида — лейкоциты и эритроциты). Их часто называют клетками крови, но на самом деле они не являются таковыми, а представляют собой отшнуровавшиеся фрагменты мегакариоцитов — особой разновидности гигантских клеток, которые находятся в красном костном мозге.
Некоторые факты о тромбоцитах:
- Два основных свойства кровяных пластинок — способность к прилипанию и склеиванию. За счет этого тромбоциты формируют пробку, которая перекрывает просвет сосуда при его повреждении.
- Кроме того, тромбоциты выделяют активные вещества, которые принимают участие в процессе свертывания крови и последующем разрушении тромба.
- Нормальные размеры кровяных пластинок — 1–4 микрометра.
- В среднем тромбоцит живет 8 суток.
Нормальное содержание тромбоцитов в крови — 150–300*109 на литр. Тромбоцитопенией называют состояние, при котором этот показатель меньше.
Как выявляют тромбоцитопению?
Для определения количества тромбоцитов назначают общий анализ крови. В зависимости от степени снижения содержания кровяных пластинок, врач может установить степень тяжести тромбоцитопении:
- умеренная тромбоцитопения — 100–180*109 на литр;
- резкая тромбоцитопения — 60–80*109 на литр;
- выраженная тромбоцитопения — 20–30*109 на литр.
Существует много причин тромбоцитопении. Их можно разделить на две большие группы: врожденные и приобретенные. Врожденные тромбоцитопении возникают в результате наследственных заболеваний, сопровождающихся нарушением кроветворения. При этом нередко изменяется не только количество, но и строение, функции кровяных пластинок.
Причины приобретенной тромбоцитопении: разведение крови (переливание растворов после большой кровопотери), скопление тромбоцитов в одном месте (например, в увеличенной селезенке), повышенное потребление кровяных пластинок при свертывании крови, разрушение в результате действия токсинов, иммунных реакций и воздействия других факторов.
Тромбоцитопения может быть самостоятельным заболеванием — это идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа, состояние, при котором организм вырабатывает антитела против собственных тромбоцитов. В остальных случаях тромбоцитопения является лишь одним из симптомов какого-либо другого заболевания.
Причины умеренной тромбоцитопении
- Систематическое злоупотребление алкоголем, алкоголизм. Алкоголь подавляет работу красного костного мозга и вызывает дефицит фолиевой кислоты, которая нужна для кроветворения.
- Беременность. Во время беременности в организме женщины возникает много причин для развития тромбоцитопении (гормональная перестройка, разжижение крови, повышенная потребность в витаминах, аллергические реакции и пр.).
- Заболевания печени. В печени синтезируются некоторые вещества, принимающие участие в свертывании крови. Когда их выработка уменьшается, развивается повышенная кровоточивость, организм потребляет повышенное количество тромбоцитов. Кроме того, кровяные пластинки скапливаются в увеличенной селезенке.
- Применение некоторых лекарств. К тромбоцитопении могут приводить мочегонные препараты, нитроглицерин, анальгин, гепарин, витамин K, резерпин, антибиотики, цитостатики (противоопухолевые препараты).
- ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Это состояние, при котором в мелких сосудах происходит свертывание крови и образование большого количества микротромбов — идет интенсивное расходование тромбоцитов и снижение их уровня в крови. ДВС-синдром может развиваться при различных патологиях, например, при инфекциях и интенсивных кровотечениях.
- Системная красная волчанка и системные васкулиты. Тромбоцитопения возникает в результате аутоиммунного процесса.
- Сердечная недостаточность. Состояние, при котором сердце не может полноценно обеспечить кровоснабжение органов. Иногда при этом кровь застаивается в селезенке — она увеличивается, и в ней скапливаются тромбоциты. Также тромбоциты расходуются в результате роста тромбов в сосудах, где происходит застой крови (в частности, в венах нижних конечностей).
- Лучевая терапия. Излучение, которое уничтожает опухолевые клетки, одновременно может повредить ткань красного костного мозга, в результате чего нарушается образование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
Причины резкой тромбоцитопении:
- Системная красная волчанка.
- Тяжелый ДВС-синдром.
- Острые лейкозы. При лейкозах в красном костном мозге возникают злокачественные клетки, которые постепенно размножаются и вытесняют нормальную кроветворную ткань. В итоге нарушается образование эритроцитов и тромбоцитов.
- Гемолитическая болезнь новорожденного. Развивается при несовместимости крови матери и плода (по группе крови AB0, резус-фактору). В организме матери вырабатываются антитела против крови ребенка.
Причины выраженной тромбоцитопении:
- Острая лучевая болезнь. В том числе может развиваться после чрезмерных доз лучевой терапии.
- Передозировка цитостатиков. Эти препараты применяются для лечения злокачественных опухолей и некоторых других заболеваний.
- Тяжелое течение острого лейкоза.
Симптомы тромбоцитопении зависят от основного заболевания. Общие признаки:
- беспричинное появление синяков на коже;
- медленная остановка кровотечения после порезов;
- частые носовые кровотечения;
- повышенная кровоточивость слизистой оболочки рта — в слюне появляются примеси крови;
- люди с тромбоцитопенией имеют повышенный риск кровотечений во внутренних органах, кровоизлияний в головной мозг.
При появлении этих симптомов нужно посетить врача и сдать общий анализ крови. Если в нем будут обнаружены изменения, то терапевт направит вас к гематологу для дальнейшего обследования. Умеренную и резкую тромбоцитопению зачастую можно лечить амбулаторно. Выраженная тромбоцитопения — опасное состояние, при котором больного немедленно помещают в палату интенсивной терапии. Тактика лечения определяется основным заболеванием, которое привело к снижению количества тромбоцитов.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Тромбоцитопения при онкологических заболеваниях
Тромбоцитопения — распространенная проблема у онкологических больных. Чаще всего ее причиной становится химиотерапия. Вероятность развития тромбоцитопении зависит от типа химиопрепаратов, она наиболее высока при применении гемцитабина и препаратов платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин и др.).
Механизмы развития тромбоцитопении различаются у разных химиопрепаратов:
- Алкилирующие агенты (к которым также относят препараты платины) оказывают влияние на стволовые клетки, дающие начало не только тромбоцитам, но и эритроцитам, лейкоцитам.
- Циклофосфамид влияет на более поздние клетки-предшественники мегакариоцитов — гигантски клеток с большим ядром, от которых отшнуровываются тромбоциты.
- Бортезомиб нарушает отшнуровывание тромбоцитов от мегакариоцитов.
- Некоторые лекарственные препараты способствуют апоптозу (гибели) тромбоцитов[1].
Лучевая терапия также способна приводить к миелосупрессии — подавлению функции красного костного мозга и снижению уровня разных видов кровяных телец, в том числе тромбоцитов. Риск данного осложнения высок при облучении области таза.
При химиолучевой терапии — когда одновременно применяется лучевая терапия и химиотерапия — риск тромбоцитопении еще более высок[2].
Некоторые виды онкологических заболеваний могут сами стать причиной тромбоцитопении. Например, при лимфоме и лейкемии опухолевые клетки поражают красный костный мозг и вытесняют его нормальную ткань. Редкие причины — поражение костей при раке простаты и молочной железы, злокачественные опухоли селезенки[3].
Когда у онкологического пациента снижается количество тромбоцитов в крови и повышается кровоточивость, врач должен учесть все возможные причины, в том числе вышеперечисленные в этой статье патологии, не связанные с онкологическим заболеванием, лучевой терапией и химиотерапией.
Как тромбоцитопения мешает лечению онкологических больных?
- При снижении уровня тромбоцитов ухудшается состояние пациента и возникают некоторые сложности с лечением:
- При снижении менее 100*109 на литр приходится с осторожностью проводить химиотерапию и лучевую терапию, так как тромбоцитопения может стать более серьезной, усиливается риск кровотечений.
- При снижении менее 50*109 на литр повышается риск серьезного кровотечения во время хирургического вмешательства.
- При снижении менее 10*109 на литр сильно повышается риск спонтанных кровотечений.
Как лечить тромбоцитопению у онкологических больных?
Стандартные методы борьбы с тромбоцитопенией при онкологических заболеваниях:
- Изменение программы терапии. Врач может изменить дозы препаратов, заменить их на другие, увеличить продолжительность перерывов между циклами химиотерапии, назначить вместо комбинации препаратов только один препарат.
- Переливание тромбоцитарной массы показано при снижении уровня тромбоцитов менее чем до 20*109/л, а если есть угроза сильного кровотечения, или пациенту предстоит курс химиотерапии — до 30*109/л и ниже.
Переливание тромбоцитарной массы приравнивается к хирургическому вмешательству. До, во время и после процедуры больного должен осмотреть врач-гемотрансфузиолог. В ходе переливания состояние пациента контролирует медицинская сестра. Тромбоцитарную массу вводят через одноразовую стерильную систему, либо через центральный венозный катетер или инфузионную порт-систему. Обычно переливают 1–2 дозы тромбоцитарной массы по 50–60 мл в течение 0,5–1 часа.
Как предотвратить кровотечения при тромбоцитопении: рекомендации для онкологического больного
- Пользуйтесь электрической бритвой, а не станком.
- Избегайте любых видов деятельности, во время которых вы можете получить травму.
- Используйте зубную щетку с мягкой щетиной.
- Если слизистая оболочка вашего рта кровоточит, прополощите рот несколько раз холодной водой.
- Нельзя сильно кашлять и сморкаться.
- Когда вы лежите, ваша голова должна находиться не ниже уровня сердца.
- Не используйте клизмы и ректальные свечи. Если вас беспокоят запоры, то перед применением слабительных нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
- Нельзя принимать аспирин, ибупрофен, напроксен, препараты, снижающие свертываемость крови.
- Если началось носовое кровотечение, нужно сесть, наклонить голову вперед, поместить на нос кусочек льда или что-то холодное и зажать ноздри на 5 минут.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы:
- Managing Thrombocytopenia Associated With Cancer Chemotherapy [1]
- Low platelet count [2]
- Low Platelet Count or Thrombocytopenia [3]
Источник
