Тугая тампонада раны при кровотечениях

Кровоостанавливающее действие тампона основано на сдавливании поврежденных сосудов и ускорении образования концевых тромбов вследствие накопления большого количества тромбокиназы при разрушении крови, пропитавшей тампон, и взаимодействия этого фермента с другими тромбопластическими субстанциями поврежденных клеток, тканей и сосудов, придавленных тампоном (Левитский).

В качестве тампона берут стерильные марлевые салфетки, компрессы, бинты, ватно-марлевые шарики, реже — резиновые губки, резиновые мешочки, которые заполняют кусками ваты или надувают воздухом (пневматические тампоны).

Для повышения гемостатического действия марлевого тампона употребляют иодоформную, виоформную или стифноновую марлю, либо пропитывают тампон непосредственно перед его употреблением стандартным раствором солянокислого адреналина 1 : 1 000, 3%-ной перекисью водорода, горячим изотоническим раствором хлорида натрия, 2%-ным раствором стиптицина или же чистым скипидаром. Тампонада кровоточащей раны марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, меньше всего повреждает ткани и быстро останавливает капиллярное кровотечение. Иногда достаточно прижать к ране на несколько секунд тампон, увлажненный изотоническим раствором, чтобы остановилось кровотечение.

Тампонаду раны применяют:

1) во всех случаях оказания экстренной помощи при ранениях, сопровождающихся обильным, угрожающим жизни животного, кровотечением;

2) при кровотечениях из глубоких операционных ран, когда не видно источника кровотечения, а перевязка поврежденного сосуда встречает непреодолимые затруднения;

3) для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения из мягких тканей, особенно при пониженной свертываемости крови

Тампонаду рапы применяют с целью временной или окончательной остановки кровотечения.

Временную остановку кровотечения тампонадой применяют в следующих случаях: при хирургических операциях — для наиболее удобного осмотра операционной раны, задержания кровотечений из мелких артерий и вен для того, чтобы отыскать более крупные кровоточащие сосуды; при оказании неотложной помощи животным при ранениях в области шеи, груди, ягодиц и бедра, сопровождающихся обычно сильным кровотечением. Тампон оставляют в ране лишь на тот период времени, который необходим для подготовки больного к радикальной остановке кровотечения.

Показаниями для окончательной остановки кровотечения тампонадой служат: кровотечения из анатомических полостей (носа, глазницы) или полых органов (прямой кишки, влагалища); кровотечения из мелких артериальных сосудов, венных сплетений и вен после операции на копыте, затылке, холке и пр., когда остановка его другими способами крайне затруднительна или совершенно неосуществима; паренхиматозные кровотечения из глубоких операционных ран или из костномозговых сосудов.

Техника тампонады.Остановить кровотечение из глубоколежащих сосудов лучше всего после повала раненого животного.

При введении тампона необходимо наибольшее давление на кровоточащую часть полости или раны. Если стенки раны кровоточат во многих местах, то давление тампоном должно быть равномерным на всю поверхность раны. Чтобы достигнуть наибольшего гемостатического эффекта, следует предварительно растянуть края раны раневыми крючками и удалить кровяные сгустки, если рана заполнена ими; осмотреть внимательно кровоточащие участки, а затем туго затампонировать всю рапу. Если рана или полость глубока, то лучше всего затампонировать ее одним куском марли. Очень удобно пользоваться в этих случаях следующим методом: корнцангом захватывают центральную часть (к которой привязана шелковая нитка) марлевой салфетки и вводят ее, в виде полураскрытого зонтика, до дна кровоточащей раны. Затем кладут в эту салфетку отдельные куски марли или ваты до тех пор, пока вся полость раны не будет туго затампонирована. Тампон укрепляют в ране посредством провизорных узловатых или с валиками кожных швов, наложения давящей повязки или эластического бинта.

Рис. 25. Тампонада раны.

Понятно, что наложение провизорных швов на кожу может принести существенную пользу лишь в том случае, когда кожа в области ранения малоподвижна и ее напряжение может быть искусственно увеличено швами. При обилии рыхлой клетчатки, большой смещаемости кожи, например в области паха, вымени, тампонада раны, с последующим наложением кожных швов, бесполезна.

При носовых кровотечениях применяют тампонаду соответствующей половины носовой полости после смазывания ее 1%-ным раствором дикаина или 3%-ным раствором солянокислого кокаина, с добавлением 1 мл раствора солянокислого адреналина 1 : 1 000 на 100 мл употребляемого раствора. Для тампонады носовой полости пользуются чаще всего иодоформной, виоформной марлей или марлей, пропитанной ex lempore кальцинированной плазмой (Азбукин), 3 %-ной перекисью водорода или раствором 1 : 1 000 солянокислого адреналина.

Иногда вводят в кровоточащую половину носа кусок резиновой трубки, а затем тампонируют носовые ходы длинной полоской марли. Введением эластической трубки стремятся усилить давление на боковые стенки носа и облегчить больному дыхание.

Носовую полость тампонируют также при помощи тонкого резинового мешочка, надуваемого воздухом. Этот способ имеет несомненные преимущества перед марлевой тампонадой. Тромбы, образующиеся на месте кровоточащих сосудов, не пристают к резиновому тампону. Извлечение его проще, а в отношении вторичного кровотечения совершенно безопасно.

В случаях временной остановки кровотечения тампон оставляют в рано на несколько минут или часов, до радикальной остановки кровотечения. Если тампонируют с целью окончательной остановки кровотечения, то в зависимости от области применения, характера кровотечения и калибра поврежденных сосудов тампон извлекают на 4—5-й день или же оставляют на более длительные сроки, если нет противопоказаний. По нашим клиническим наблюдениям, длительная тампонада раны мягких, хорошо васкуляризированных тканей не препятствует развитию грануляций. С появлением на поверхности раны грануляционной ткани хирург может легко извлечь тампоны, избежать грубой травмы тканей и, следовательно, устранить опасность вторичного кровотечения и раневой инфекции.

Если возникает необходимость более раннего извлечения тампонов, то снимают все провизорные швы, удаляют часть тампонов и не трогают тех, которые прилегают непосредственно к ране.

Тампонада с целью окончательной остановки кровотечения при явном загрязнении или инфекции раны, наличии в ней размозженной мышечной ткани и воспалительного экссудата допустима лишь в виде исключения. Надо помнить, чем глубже свежая рана, чем больше в ней ушибленной и раздавленной мышечной ткани, сгустков свернувшейся крови и отслоек, тем легче развивается тяжелая раневая инфекция и, следовательно, тем опаснее употребление тампона.

Оставление тампона в воспалившейся ране после неполной оперативной ревизии ее влечет задержку раневого экссудата, всасывание продуктов жизнедеятельности микробов, тканевого распада и обострение раневой инфекции.

Остановка септического кровотечения тампоном является самым плохим методом, так как он повышает всасываемость инфицированного раневого распада и обостряет явления токсемии. В таких случаях следует пользоваться тампонадой в качестве кратковременной меры, пригодной лишь на период подготовки больного к радикальной остановке кровотечения.

Наконец, никогда не следует упускать из вида, что при повреждении крупных артерий тампонада раны часто не влечет надежного гемостаза; наружное кровотечение прекращается лишь на короткое время. Полной остановки кровотечения не достигается, так как поврежденный сосуд, сократившись, ускользает глубоко в ткани и вызывает обильное внутритканевое кровотечение (например, при ранении крупных сосудов шеи) или же сосуд ускользает в соседнюю анатомическую полость и дает внутриполостное кровотечение. Такие случаи наблюдаются при кровотечении из культи семенного канатика. Кровь из полости общей влагалищной оболочки проникает через влагалищный канал в полость брюшины. Таким образом, было бы ошибочно думать, что тампонада, применяемая в экстренных случаях, при кровотечении из крупных сосудов, может заменить собой лигатуру.

Тканевая тампонадаупотребляется при кровотечениях из паренхиматозных органов и черепно-мозговых синусов. Чаще всего пользуются сальником, кусок которого придавливают к кровоточащей ране, синусу, а затем подшивают несколькими стежками кетгута. Гемостатическое действие «живых» тампонов основано на содержании в них большого количества тромбокиназы и высокой пластичности, благодаря которой они быстро прилипают к кровоточащей поверхности и вживают в ткани.

1. Приготовить 2 пинцета, лоток, марлевую турунду, перевязочный материал, йодонат, раствор антисептика.
2. Промыть рану раствором антисептика.
3. Высушить рану внутри и по краям салфеткой на пинцете.
4. Обработать кожу от центра к периферии йодонатом салфеткой на пинцете (2 раза).
5. При помощи 2 пинцетов ввести в рану один конец марлевой турунды, другой конец удерживать над раной.
6. Уложить турунду послойно, туго со дна раны.
7. Наложить на рану сухую стерильную салфетку.
8. Зафиксировать перевязочный материал бинтовой повязкой.
9. Наблюдать за состоянием повязки в течение нескольких часов.
10. При сильном промокании повязки кровью срочно сообщить врачу

71 Наложение мягких повязок на голову, шею, туловище, конечности.
Оснащение: бинты, соответствующего размера, перевязочный материал.

• 
  Повязка «шапочка Гиппократа»

Выполнение манипуляции

1. 
   Закрепляющий тур бинта шириной 10 см провести вокруг лба и затылка
2. 
   Затем спереди сделать перегиб и вести бинт выше закрепляющего хода до затылка
3. 
   Сделать перегиб на затылке и вести бинт с другой стороны
4. 
   Четвертый тур бинта вокруг головы
5. 
   В таком порядке накладывают остальные ходы бинта, пока вся волосистая часть головы не будет полностью закрыта

Примечание «шапочка» держится недостаточно прочно, поэтому лучше накладывать повязку «чепец».

^ Завершение манипуляции:

Проверьте, достаточно ли надежно зафиксирован перевязочный материал.

• 
  Повязка «чепец»

Выполнение манипуляции

1. 
   Отрезать от бинта завязку длиной около метра
2. 
   Располагают ее серединой на темя, концы удерживают руками больного или помощника
3. 
   Делают закрепляющий тур вокруг лба и затылка
4. 
   Продолжают его и доходят до завязки
5. 
   Бинт заворачивают вокруг завязки и ведут по затылку до завязки с другой стороны
6. 
   Снова оборачивают бинт вокруг завязки и ведут дальше вокруг головы несколько выше закрепляющего тура
7. 
   Повторными ходами бинта полностью закрывают волосистую часть головы
8. 
   Бинт привязывают к одной из завязок, а ее завязывают под подбородком

Завершение манипуляции:

Проверьте, достаточно ли надежно зафиксирован перевязочный материал.

• 
  Повязка «уздечка»

Повязку типа «уздечка» накладывают на теменную, теменно-височную области, нижнюю челюсть. Она может накладываться в 3-х вариантах

Выполнение манипуляции

Первый вариант (наиболее простой):

1. 
   Первый тур закрепляющий, циркулярный вокруг головы через лобные и затылочные бугры
2. 
   Дойдя до височной области, делают перегиб бинта и ведут его вертикально вверх по теменной области на противоположную сторону вниз по щеке, под нижней челюстью — на щеку другой стороны и фиксируют место перегиба
3. 
   Делают столько вертикальных туров, чтобы можно было закрыть теменную область
4. 
   В конце бинтования делают перегиб в височной области, ходу бинта придают горизонтальное направление
5. 
   Закрепляют вокруг головы.

Второй вариант повязки (без перегибов бинта):

1. 
   Первый тур закрепляющий, циркулярный вокруг головы через лобные и затылочные бугры
2. 
   Далее бинт ведут над левым ухом по затылочной области на правую боковую поверхность шеи и оттуда — под нижнюю челюсть
3. 
   На левой стороне нижней челюсти ходу бинта придают вертикальное направление, проводя бинт впереди ушной раковины. Вертикальными турами забинтовывают всю теменную и височную область
4. 
   Затем из-под подбородка бинт по левой боковой поверхности шеи ведут на затылок и переводят в горизонтальные туры, укрепляя повязку круговыми ходами, напоминающих два первых закрепляющих

Третий вариант (для закрытия нижней челюсти)

1. 
   Вначале накладывают второй вариант повязки
2. 
   После закрепляющих туров вокруг головы бинт ведут косо, закрывая затылок, на правую поверхность шеи и горизонтальными ходами бинта обходят нижнюю челюсть спереди
3. 
   Затем вертикальными турами закрывают теменно-височную область
4. 
   Повязку заканчивают круговыми горизонтальными ходами бинта

Завершение манипуляции:

Проверьте, достаточно ли надежно зафиксирован перевязочный материал.

• 
  Повязка на один глаз (монокулярная)

Выполнение манипуляции

1. 
   Закрепляющий тур бинта вокруг головы захватывает лобные и затылочные бугры
2. 
   Сзади бинт опускаем вниз и ведем под мочкой уха с больной стороны через щеку вверх, закрывая этим ходом больной глаз
3. 
   Затем циркулярный ход вокруг головы
4. 
   И так чередуя 2-3 хода.

Завершение манипуляции:

Проверьте, достаточно ли надежно зафиксирован перевязочный материал.

• 
  Повязка на оба глаза (бинокулярная)

Выполнение манипуляции

1. 
   Циркулярный закрепляющий ход бинта вокруг головы
2. 
   Из-за мочки уха на лоб
3. 
   Закрепляющий циркулярный ход вокруг головы
4. 
   Со лба под мочку уха на затылок
5. 
   Чередуя ходы закрепляют повязку вокруг головы.

Завершение манипуляции:

Проверьте, достаточно ли надежно зафиксирован перевязочный материал.

• 
  Повязка на одно ухо

Выполнение манипуляции

1. 
   Циркулярный закрепляющий ход бинта через лобную и затылочную область головы до поврежденного уха
2. 
   Последующие туры в области раны уха, расходясь веером, спускаются все ниже и ниже до уровня шеи, постепенно прикрывая ухо
3. 
   На остальном протяжении туры бинта сохраняют свои круговые ходы.

Завершение манипуляции:

Проверьте, достаточно ли надежно зафиксирован перевязочный материал.

• 
  Повязка на оба уха

Выполнение манипуляции

1. 
   Циркулярный закрепляющий тур бинта вокруг головы
2. 
   Второй тур спускаясь прикрывает левое ухо и далее через шею и затылок до правого уха, прикрывая его подымается на лоб
3. 
   Циркулярный закрывающий ход бинта вокруг головы
4. 
   Следующий тур бинта повторяет ход второго до тех пор пока не будут закрыты оба уха и сосцевидные отростки чередуясь с циркулярным
5. 
   Повязку завершают наложением нескольких циркулярных туров.

Завершение манипуляции:

Проверьте, достаточно ли надежно зафиксирован перевязочный материал.

• 
  Повязка крестообразная на затылок