Травма печени остановка кровотечения

Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.

При небольших поверхностных разрывах печени для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, накладывая их в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени применяют викрил или кетгут № 4 на атравматичной игле. В случае отсутствия атравматичного материала возможно использование круглой иглы с нитью № 4 или № 6. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае наблюдаются длительная воспалительная реакция и нередко абсцедирование, которое требует повторной операции и удаления шовного материала, являющегося инородным телом.

При разрывах печени глубиной более 3 см выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов (отступая от края раны не меньше чем на 1 см) и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. Швы следует затягивать осторожно, чтобы избежать их прорезывания. Для этого ассистент хирурга обеими руками старается максимально сблизить края разрыва. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При этом следует избегать травматизации или захватывания в шов сосудов, питающих прядь большого сальника. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной серповидной связкой.

При закрытой травме печени наблюдаются самые разнообразные повреждения печени — от небольшого разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты (с различной степенью жизнеспособности) Наиболее часто встречаются неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и желчи (60— 70 %), Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1—2 ‘, случаев Нередко при закрытой травме живота хирург встречает большие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы с сохраненной капсулой (15—20 %). Подкапсульная гематома выглядит как флюктуирующее плоское образование темного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипеченочные гематомы (10—12 %), которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться. Косвенными внешними признаками внутрипеченочной гематомы могут быть участок кровоизлияния темного цвета или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутри печеночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.

При наличии глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Хиари — Алферову — Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмалыюй или нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки с диафрагмой по линии ее прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или с задним листком париетальной брюшины (при наличии травмы по нижней поверхности). После такой операции искусственно создается замкнутое щелевидное пространство емкостью 15—25 мл, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпеченочное пространство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветиыс дренажи.

операция на печени
Схематическое расположение подкапсульной (а) и внутрипеченочной гематом (б).

При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложенными выше приемами не всегда удастся добиться полного гемостаза, особенно при значтслкном разрушении ее паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если при временном пережатии геиатодуодснальной связки имеется достаточный гемостатический эффект, печеночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю гепатодуоденальной связки выделяют общую печеночную, собственную печеночную и пузырную артерии Собственную печеночную артерию перевязывают викрилом дистальнее места отхождения пузырной артерии (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря, и тогда потребуется холецистэктомия). Необходимо подчеркнуть, что перевязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20—25 % случаев к летальным исходам за счет развития множественных мелких сегментарных некрозов, поэтому данный прием следует использовать при крайней необходимости.

У пострадавших с повреждением печени IV степени по Мооге паренхима печени представлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов не представляет сложности после раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневую поверхность печени в таких случаях прикрывают прядью большого сальника и фиксируют его к капсуле печени отдельными швами.

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот прием называется дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки.

При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза производят частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит края печени, а хирург пальцами левой руки постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные протоки, следуя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматичной игле.

операция на печени
Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву.

После окончательной остановки кровотечения из печени постепенно ослабляют турникет с гепатодуоденальной связки, при этом в течение 10—15 мин наблюдают за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответствующего сегмента, однако при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическое вмешательство следует отложить на 2—3 сут до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. Необходимо помнить, что выполнение таких расширенных вмешательств приводит к резкому увеличению леальности (до 60-80 %).

При невозможности выделения сосудисто-секреторных ножек и продолжающемся кронетечении из печени как исключение можно применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 марлевых тампонов, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.

При обширных повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении также вынолняют тугую тампонаду марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показаны дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпеченочного пространств и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей путем наружного дренирование холедоха по Керу или, в крайнем случае, наложения холецистостомы.

операция на печени
Тугая тампонада разрыва печени

Таким образом, оперативному лечению подлежат любые повреждения печени при продолжающемся кровотечении в брюшную полость. Применяемые при этом способы гемостаза зависят от опыта хирурга, технического оснащения операционной и характера повреждении печени.

Объем вмешательства на печени должен быть максимально щадящим, имея своей целью достижение темо- и желчестаза. Эффективным является применение как физических (электрическая, ультразвуковая, лазерная коагуляция), так и химических (фибриновый клей, тахокомб и др.) методов.

Обширные разрывы и глубокие раны паренхимы печени с повреждением сегментарных сосудисто-секреторных образовании требуют полноценной хирургической обработки с удалением нежизнеспособных тканей и отдельным лигированием кровеносных сосудов и желчных протоков. В случае неэффективного гемостаза могут быть использованы тампонада биологическим материалом, френогепатопексия, а также наружное сдавление печени. Метод наружного сдавления может вызывать резкое нарушение кровоснабжения органа и используется только при наличии определенного опыта.

Обширные первичные резекции печени при ее повреждении сопровождаются чрезвычайно высокой летальностью и не могут быть рекомендованы в широкую клиническую практику, тем более при тяжелой сочетанной травме.

— Также рекомендуем «Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.»

Оглавление темы «Операции на паренхиматозных органах при сочетанной травме.»:

1. Оперативный доступ при сочетанной травме. Временный гемостаз и эвакуация крови при сочетанной травме.

2. Ревизия органов брюшной полости при сочетанной травме.

3. Реинфузия крови при сочетанной травме.

4. Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.

5. Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.

Источник

1.

2.

DSO | Department of Surgical Oncology
Травмы печени. Тактика хирургического лечения. Способы остановки
кровотечения.
студент 5 курса педиатрического
факультета Омаров Омар Замирович

3.

В 1989 г. в ходе обсуждения статьи о поражениях печени Dr. Francis Carter Nance из Нового Орлеана
заметил:
“ Я предлагаю собственную классификацию поражений, согласно которой следует смотреть не на
пораженный орган, а на врача-резидента у операционного стола… Если он смотрит на рану и зевает, а
затем передает ее лечение младшему резиденту, то… все будет в порядке. Вероятность
выживаемости отличная. Если врач-резидент смотрит на поражение и у него текут слюнки, это
означает, что ему придется наложить швы и
действительно оказать помощь пациенту
Уровень смертности высоким не будет, и он
будет хорошо смотреться на конференции по
заболеваемости и смертности. Если резидент
покрывается потом, это означает, что ему
понадобится наложить много швов, возникнет
осложнение, и ему придется оправдываться
на конференции по заболеваемости и
смертности, и, возможно, его будут склонять
на разные лады. А уж если резидент кричит и
вызывает врача, мы знаем, что исход
пациента будет плохой”.

4.

• Особенности травм печени
• Печень – второй по частоте повреждений орган
брюшной полости
• Сопровождаются массивным кровотечением из
паренхимы и крупных сосудов печени
• Возможно излитие желчи в брюшную полость с
развитием желчного перитонита
• В отсутствие экстренной помощи больной может
погибнуть в течение первых часов или суток
• Необходимо сопровождение кровезамещающей
терапией

5.

6.

Виды повреждения печени

7.

Виды повреждения печени

8.

Что может сопровождать травму печени?

9.

Классификация травм печени по E. Moore
принятая Американской ассоциацией хирурговтравматологов, пересмотр в 1996 г.

10.

Классификация травм печени по E. Moore, принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов, новый
пересмотр

11.

Маневр Прингла
Гематома подкапсульная стабильная,
занимает менее 10% поверхности

12.

Маневр Прингла
Разрыв (рана) глубиной не более 1 см
без кровотечения

13.

Маневр Прингла
Гематома подкапсульная, стабильная,
занимает 10-50% поверхности печени

14.

Маневр Прингла
Центральная гематома, стабильная,
менее 10 см в диаметре

15.

Маневр Прингла
Разрыв с глубиной менее 3 см и
длиной раны менее 10 см, имеется
кровотечение

16.

Маневр Прингла
• Подкапсульная стабильная
гематома, занимает более 50%
поверхности.
• Подкапсульная, нестабильная
гематома любого диаметра
• Подкапсульная гематома с
разрывом и кровотечением

17.

Маневр Прингла
Центральная стабильная более 10 см в
диаметре
Центральная, нестабильная любого
диаметра

18.

Маневр Прингла
Разрыв с глубиной более 3 см

19.

Маневр Прингла
Разрушение паренхимы на 25-75%
доли или от 1 до 3 сегментов

20.

Маневр Прингла
Разрушение паренхимы более чем на
75%

21.

Маневр Прингла
Юкстапеченочные повреждения
(нижняя полая вена, воротная вена,
печеночная артерия, желчные
протоки)

22.

Маневр Прингла
Отрыв печени

23.

Маневр Прингла
Клинико-лабораторные признаки закрытого
травматического повреждения печени :
• Усиливающиеся боли (не резкие, возможна
иррадиация в правую надключичную область),
умеренное напряжение мышц и положительный
симптом раздражения брюшины в правом
подреберье, бледность кожных покровов,
тахикардия, возможна желтуха.
• ОАК: нарастающая анемия с лейкоцитозом
• БАК: возможно повышение АЛТ,АСТ, ЛДГ, ЩФ

24.

Что искать на УЗИ/КТ/МРТ?
Гемоперитонеум
Разрывы печени. Глубокие разрывы (>3 см), располагающиеся вокруг ворот печени,
связаны с высоким риском осложнений со стороны билиарной системы. Разрывы,
которые распространяются вплоть до или тесно приближаются к печеночным сосудам,
должны рассматриваться как имеющие высокий риск развития сосудистого
повреждения.
Субкапсулярная и паренхиматозная гематома (возможен разрыв гематомы на 1-3 сутки)
Активное кровотечение
Повреждение печеночных вен
Перипортальный отек
Осложнения повреждения печени (формирование абсцесса, псевдоаневризмы,
осложнения со стороны билиарной системы: гемобилия (кровотечение с примесью
желчи), желчный перитонит, билома (скопление желчи, окруженное псевдокапсулой из
сальника, кишечника и т.д.)

25.

26.

Подкапсульная гематома класса 2 по AAST

27.

Подкапсульная гематома печени 3 класса по AAST.

28.

Повреждение печени класса 5 по AAST.

29.

Разрушение паренхимы печени класса 4 по AAST + гемоперитонеум

30.

Разрушение паренхимы
печени класса 4 по AAST +
гемоперитонеум

31.

Внутрипеченочный разрыв класса 3-4 по AAST

32.

Внутрипеченочный разрыв класса 3-4 по AAST

33.

Маневр Прингла

34.

Маневр Прингла

35.

Существуют 3 основных варианта временной остановки кровотечения из печени :
1. Компрессия рукой – возможна мобилизация печени вокруг сжатой в руках ассистента
печени. При медленном просачивании прямая компрессия в течение нескольких минут
как правило зачастую останавливает кровотечение.
2. Временное тампонирование – метод особенно хорош, если вы не уверены, что печень
является основным источником кровотечения.
3. Маневр Прингла – если печень кровоточит, несмотря на временное тампонирование. В
бессосудистой части малого сальника слева от печеночно-дуоденальной связки делают
отверстие, вставляют палец в малый сальник (завести палец в винслово отверстие) и
осторожно зажимают печеночно-дуоденальную связку между большим и указательным
пальцами. Если прием срабатывает и кровотечение останавливается, то заменяют
пальцевое сжатие на атравматический сосудистый зажим, турникет Rummel или (если нет
ни того, ни другого) на эластичный кишечный зажим. Время пережатия 20, максимум 30
минут (смотреть на состояние печени).

36.

Ручная компрессия печени

37.

Ручная компрессия печени

38.

Маневр «печеночный сэндвич». Яркий пример контроля кровотечения печени.
Тампонада не должна быть слишком тугой, т.к. может развиться ишемия – некроз участка
печени. Нельзя забывать про НПВ.

39.

Маневр Прингла

40.

Если травматическая поверхность не визуализируется (видны бывают как правило лишь
периферические и передние разрывы печени), то необходима мобилизация
поврежденной доли печени для полной визуализации травматического повреждения
Для мобилизации левой доли – рассечение серповидной связки вплоть до диафрагмы,
затем рассечение левой треугольной и венечной связки (быть осторожным, тут может
проходить левая печеночная или левая нижняя диафрагмальная вена!). Таким же
образом при необходимости мобилизуют правую долю печени (серповидная связка—
правая треугольная-венечная).
Однако нужно помнить, что при мобилизации правой и/или левой доли печени и ее
тракции возможно повреждение коротких вен, идущих от печени и впадающих в НПВ,
которые легко разрываются при неосторожном движении.

41.

42.

Иногда ваша манипуляция для достижения временного гемостаза не срабатывает, и
кровотечение продолжается. За исключением технической ошибки (такой как
неэффективное тампонирование или неправильно выполненный прием Прингла),
существуют три возможные причины продолжающегося кровотечения:
■ Тампоны не останавливают артериальное кровотечение. Вам необходимо пережать
пути притока крови.
■ Если кровотечение из печени похоже на артериальное, несмотря на пережатие путей
притока, печеночная артерия может иметь аномальное отхождение. Попробуйте
пережать надчревную аорту.
■ Если темная кровь хлещет из глубокой впадины за печенью, то вы имеете дело с
повреждением ретропеченочного отдела нижней полой вены (НПВ). Если вы не уверены,
то попросите анестезиолога на мгновение отключить пациента от дыхательного аппарата.
Если кровотечение уменьшается, то ваши подозрения подтверждаются. Рассекайте
серповидную связку, хватайте ее зажимом и осторожно отводите кзади и влево. Это
наклонит печень кзади и может временно остановить кровотечение.

43.

После остановки кровотечения и оценки ситуации рассматривается возможность
наложения гемостатических швов на печени. Они применяются если имеется не сильно
поврежденная капсула печени (чтобы шов держался) и имеется более-менее линейный
разрыв (чтобы можно было сопоставить края раны).

44.

Используя специальную печеночную иглу с рассасывающейся нитью можно временно
остановить кровотечение. При этом шов не должен быть слишком плотным, т.к. печень
после операции будет увеличиваться (отек при воспалении), что может привести к
прорезыванию швов

45.

Разрывы печени обычно шьют хромированной нитью 0 и тупоконечной большой иглой,
создавая ряд горизонтальных матрацных швов. Затягивать шов нужно как «на
замороженном масле». Если подо швом печень побледнела, значит шов плотно завязан.
Если затянуть шов сильно – отек печени – прорезывание паренхимы – вторичное
кровотечение.

46.

«Для безопасности направляйтесь в самый центр опасности»
При глубоких ранениях печени, когда вы видите артериальное кровотечение из глубокой
раны, лучше начать «преследовать по горячим следам» скрытый кровоточащий сосуд,
путем рассечения паренхимы печени по направлению к этому сосуду (использовать
маневр Прингла!)
Не рекомендуется применять
хирургам, не имеющим больш-ого опыта в хирургии травмы
печени. В таком случае лучше
применять глубокие гемостатические швы.

47.

Используйте тупое разделение ткани печени пальцем, разведите края раны крючками
и произведите перевязку сосуда или его прошивание

48.

Оставшееся «мертвое пространство» после лигирования сосудов укрывается сальником
на сосудистой ножке. Швы, фиксирующие сальник к печени, так же не должны быть
слишком тугими.

49.

Баллонная тампонада печени. Может применятся при колотых сквозных ранениях печени
с прохождением линии раны через одну или обе доли (можно использовать и зонд
Блэкмора, если канал широкий, более 2 см в диаметре)

50.

Баллон может удалятся через 24-48 часов. Сначала откачивается воздух (или физраствор).
Затем, через 6-8 часов, если нет признаков продолжающегося кровотечения – удаляют
весь баллон.

51.

Если существенная доля печени разрушена или кровоточит, имеется размозжение печени
– необходима хирургическая обработка раны или резекция .
Ассистент должен сжать печень
дистальнее от края раны – это
позволит снизить кровопотерю во
время манипуляции на
травмированной области.
Всегда нужно производить резекцию в
пределах здоровой ткани печени,
никогда нельзя производить
рассечение в области раны печени!

52.

Маневр Прингла

53.

Маневр Прингла

54.

ВСЕГДА НУЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ТРАВМА ПЕЧЕНИ – ОЧЕНЬ КАВАРНАЯ ПАТОЛОГИЯ,
КОТОРАЯ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ БЫСТРО ПРИВЕСТИ К БОЛЬШОЙ КРОВОПОТЕРЕ !
ВЫПОЛНЯЯ ТОТ ИЛИ ИНОЙ МЕТОД ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВСЕГДА НУЖНО
ПОМНИТЬ О ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТА, ИНАЧЕ ОН МОЖЕТ
УМЕРЕТЬ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ!

55.

Гемостатическая губка «Surgicel» — обладает гемостатическими, бактерицидными
свойствами. Рассасывается в течение 1-2 недель. Его применяют, когда наложение
лигатуры и другие обычные способы достижения гемостаза не эффективны или опасны.

56.

57.

Аргоноплазменная коагуляция

58.

59.

Система для аутотрансфузии крови Сell Saver

60.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Источник