Транспортировки больных с желудочным кровотечением

Код МКБ-10: K92.2 (Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное)

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложнения более ста заболеваний желудочно-кишечного тракта. Массивные кровотечения указанного происхождения нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Согласно национальным и международным рекомендациям раннее назначение (до ФГДС), например, ингибиторов протонной помпы при язвенных кровотечениях или синтетических аналогов вазопрессина при варикозной геморрагии существенно снижает частоту рецидивов, потребность в операции и проведении лечебной эндоскопии, а в целом способствует улучшению результатов лечения.

Клинически важно выделять кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (около 80% случаев среди всех ЖКК), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Из них большая часть (приблизительно 75%) относится к язвенным или неварикозным источникам. Это хроническая язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки и синдром Меллори-Вейсс, то есть, разрыв слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка встречаются в 15-20% случаев.

Они отличаются особой тяжестью и нередко неблагоприятными исходами. Приблизительно в 20% случаев источник кровотечения располагает ся в нижних отделах ЖКТ — тощей, подвздошной или толстой кишках.

Причины желудочно-кишечного кровотечения

• дивертикулит
• опухоли и полипы толстой кишки
• ангиодисплазия
• неспецифический язвенный колит
• болезнь Крона
• геморрой
• инфекционные заболевания
• аррозия или разрыв сосудов

Патогенетический механизм ЖКК обусловлен двумя основными факторами. Это либо обнажение и/или аррозия крупных сосудов при повреждениях эпителия слизистой оболочки вследствие изменения баланса между защитным барьером слизистой оболочки и внутрипросветной кислотно-пептической агрессией, а также инфицирования Helicobacter pylori; либо нарушение целостности сосудистой стенки при резком повышении внутрисосудистог о давления или массивной травме ЖКТ.

Согласно первому механизму развиваются кровотечения из язв и эрозий желудка и пищевода, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при ишемическом и неспецифическом язвенном колитах, других инфекционных и идиопатических поражениях кишечника. Резкое повышение давления в сосуде, приводящее к его разрыву, является основным механизмом развития кровотечения при варикозно расширенных венах пищевода, желудка и геморроидального сплетения, а также при дивертикулезе.

Классификация ЖКК

Различают:

• продолжающееся,
• профузное (как правило, с геморрагическим шоком),
• остановившееся (состоявшееся)
• рецидивное кровотечение.

Классификация по степени тяжести кровопотери:

• Лёгкие ЖКК. Состояние больного здесь удовлетворительное. Наблюдается однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. Пульс 80—100 в минуту; систолическое артериальное давление >100 мм рт.ст.
• ЖКК средней тяжести. Состояние больного средне-тяжелое. Присутствует повторная рвота кровью или мелена. Пульс 100—110 в минуту; систолическое артериальное давление 100—120 мм рт.ст.
• Тяжёлые ЖКК. Состояние пациента тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Присутствует повторная рвота с кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул с малоизмененной кровью. ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения

При ЖКК характерен скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки, но имеются лишь общие симптомы внутреннего кровотечения, и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой, например, в случаях ишемического колита, распада опухолей толстой и прямой кишок, острого геморроя; а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

Рвота алой кровью наблюдается при синдроме Мэллори—Вейсс, раке пищевода или кардии желудка;
Рвота тёмной кровью — при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии;
Рвота по типу «кофейной гущи» — при кровотечениях из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кровянистая слизь в кале обнаруживается при дизентерии, неспецифическом язвенном колите, трещинах прямой кишки. Мелена, или же чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин, выявляется при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

Осложнения ЖКК

Наиболее тяжёлое осложнение таких кровотечений — геморрагический шок. Кровотечение может привести и к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, вызвавшего указанное осложнение, и спровоцировать его обострение. У больных с патологией печени кровотечение может привести к печёночной недостаточности и энцефалопатии. При сочетании с ИБС болезни, приведшей к кровотечению, может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения

Основанием для диагноза ЖКК являются:

• бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);
• частый и мягкий пульс, снижение АД.
• рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;
• мелена и/или черный кал – самостоятельные или при пальцевом исследовании прямой кишки.

Дифференциальный диагноз ЖКК прежде всего проводится по отношению к лёгочному кровотечению. Оно обычно сопровождается кашлем и кровохарканьем и может наступать при аррозии сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе. Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

Осмотр и физикальное обследование пациента с ЖКК включает оценку общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения; визуальную оценку, которая часто обнаруживает бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексию как симптом онкозаболеваний. Необходимо также исследование пульса и АД.

Живот у пациентов с ЖКК, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный. Ректальное пальцевое исследование проводится для обнаружения мелены, геморроя, определения нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища как важных признаков внутрибрюшного кровотечения.

При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Транспортировка проводится в положении лёжа на носилках.

Экстренная помощь. Лечение

В 2015 году было опубликовано национальное руководство «Скорая медицинская помощь», в котором изложены современные принципы диагностики и лечения ЖКК на догоспитальном этапе.

Задачами врача (фельдшера) скорой помощи или участкового врача являются следующие:

• 1. Заподозрить ЖКК, что становится основанием для экстренной госпитализации пациента в хирургический стационар, в котором возможно проведение диагностической и лечебной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в течение не позднее 2 часов (!) после поступления.
• 2. Оценить тяжесть кровопотери, что определяет необходимость инфузионной терапии во время транспортировки.
• 3. В случаях задержки госпитализации (длительной транспортировке) целесообразно клинически и с учетом анамнеза предположить возможный источник кровотечения и начать раннее лекарственное лечение.

Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции в соответствии с общереанимационными принципами.

При наличии таких признаков геморрагического шока, как озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия и гипотония надо срочно начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмал 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл. Но инфузионная терапия не показана при отсутствии признаков геморрагического шока.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта предположительно язвенного характера и синдроме Мэллори-Вейсс и в случаях задержки госпитализации таких больных целесообразно в/в введение в течение 2 минут инфузионных форм блокаторов протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторов.

Согласно международным рекомендациям до-эндоскопическое лечение ЖКК может быть целесообразным для повышения информативности ФГДС и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве. Но такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии.

При кровотечении предположительно из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка показано в/в введение синтетического аналога вазопрессина терлипрессина в дозе 1-2 мг; или препаратов на основе октреотида, синтетического аналога соматостатина, в дозе 0,1 мг в/в капельно или п/к. Раннее введение терлипрессина и октреотида позволяет избежать рецидива в 80-90% случаев.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.