Тема кровотечение и гемостаз

Лекция по теме:

«СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ГЕМОСТАЗ»

Татаринцев А.В., к.м.н., преподаватель ГБПОУ ДЗМ «МК №6»

Кровотечение – это истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Все кровотечения классифицируют по анатомическому призна­ку, по времени возникновения, по отношению к внешней среде и по клиническому течению.

Анатомическая классификация кровотечений: 

• Артериальное – кровь ярко алого цвета, вытекает быстро, под давлением, пульсирующей струей.
• Венозное – кровь вишневого цвета, вытекает медленно, непрерывной струей. 
• Капиллярное – кровь темно-красного цвета, вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно.
• Паренхиматозное – наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких); по сути, является капиллярным кровотечением, но опаснее последнего, так как сосуды этих органов не спадаются вследствие анатомического строения (связаны со стромой органа).
• Смешанное.

По времени возникновения различают первичные кро­вотечения и вторичные (возникают после остановки первичного кровотечения). Причиной вторичного кровотечения могут быть: недо­статочная остановка первичного кровотечения, поврежде­ние сосуда костным отломком или металлом, повышение артериального давления, понижение свертываемости крови и возникновение инфекции в послеоперационной ране и другие.

Вторичное кровотечение может быть ранним, если оно возникло в период от нескольких часов до пяти суток с момента остановки первичного, и поздним, если это насту­пило через пять суток и позже.

По отношению к внешней среде различают наружные кровотечения — если кровь излилась за пределы организма, и внутренние — если кровь скопилась в полостях и тканях.

Если полость имеет анатомическую связь с окружаю­щей средой, то кровотечение называют внутренним откры­тым (носовое, легочное, маточное, желудочное, кишечное или из мочевыводящих путей).

Если полость не имеет анатомической связи с внешней средой, т.е. является замкнутой, кровотечение называ­ют внутренним закрытым (в полость сустава — гемартроз; в грудную полость — гемоторакс; в брюшную полость — гемоперитонеум; в околосердечную сумку — гемопери­кард; в полость черепа — эпидуральные и другие гема­томы).

Внутритканевое (интерстициальное) кровотечение появ­ляется в результате пропитывания кровью тканей, окру­жающих сосуд. Различают несколько видов внутритканевого кровотече­ния: петехии, экхимозы или гематомы. Петехии — мелкие кровоизлияния в кожу. Экхимозы — точечные кровоизлияния. Гематомы — скопления крови в тканях и органах с образованием патологической полости.

В зависимости от особенностей диагностики внутрен­ние кровотечения могут быть явные (визуальная диагно­стика) и скрытые (нужны лабораторные методы исследо­вания).

По клиническому течению различают острые и хрони­ческие кровотечения.

Острое кровотечение наступает внезапно и характеризу­ется быстрым клиническим развитием симптомов. Следстви­ем острого кровотечения является острая анемия (геморра­гический шок).

Симптомы острого кровотечения: тахикардия, тахипноэ, гипотония, бледность, головокружение, сухость слизистых, холодный пот, потеря сознания.

Приблизительный объем кровопотери при остром кровотечении можно определить по клиническим признакам:

Симптомы хронической кровопотери: анемия, слабость, бледность.

Показатели степени анемии в анализах крови:

1) по уровню гемоглобнина (в норме у мужчин – 135-160 г/л, у женщин – 120-140 г/л):

• Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
• Средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
• Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

2) по количеству эритроцитов (в норме у мужчин – 4-5.1×10¹² в 1 л, у женщин – 3.7-4.7×10¹² в 1 л).

При значительном остром снижении ОЦК в результате массивного кровотечения возникает геморрагический шок. Шок возникает из-за резкого снижения венозного возврата крови к сердцу и выраженной периферической вазоконстрикцией. Геморрагический шок характеризуется показателями пульса и артериального давления в зависимости от степе­ни шока (чем чаще пульс, тем ниже давление). Всего выделяют три степени шока:

Основные способы временной остановки кровотечения:

— пальцевое прижатие артерии,

— максимальное сгибание конечности,

— наложение импровизированного кровеостанавливающего жгута,

— наложение табельного кровеостанавливающего жгута,

— перекладывание жгута,

— наложение давящей повязки,

— передняя тампонада носовых ходов

— зонд Блэкмора.

Способы окончательной остановки кровотечения:

1. Механические методы:

• Перевязка сосуда в ране.
• Перевязка сосуда на протяжении. 
• Прошивание сосуда.
• Тампонада раны, давящая повязка.
• Сосудистый шов и реконструкция сосудов. 
• Зонд Блэкмора.

2. Физические методы:

• Воздействие низкой температуры.
• Воздействие высокой температуры. 

3. Химические методы: перекись водорода, адреналин, гамма-аминокапроновая кислота.
4. Биологические методы: викасол, дицинон, этамзилат, 10% хлористый кальций, фибриноген и его препараты, биологическая тампонада, сыворотка, кровь.

Ведущие симптомы отдельных видов открытых внутренних кровотечений

1. Носовое: кровь темная, вытекает медленно, ровно; кровотечение склонно к самопроизвольной остановке.
2. Желудочное кровотечение (гематомезис): рвота «кофейной гущей», хотя при очень сильном кровотечении может быть рвота алой кровью. Часть крови из желудка поступает в кишечник и на следующий день появляется дегтеобразный стул (мелена).
3. Кишечное кровотечение: дегтеобразный стул, алая кровь – чем ниже уровень кровотечения, тем свежее кровь.
4. Легочное кровотечение (гемоптоэ): кровь алая, пенистая, с примесью мокроты; выделяет­ся при кашле или струей изо рта, а при сильном кровоте­чении кровь может одновременно выделяться и из носа.
5. Маточное кровотечение (метроррагия): кровь выделяется из влагалища, чаще со сгустками.
6. Урологическое кровотечение (гематурия) сопровождаются нарушениями мо­чеиспускания.

Жгуты кровоостанавливающие

При оказании первой и первичной медико-санитарной помощи наиболее быстрым, простым и надежным способом временной остановки артериального кровотечения является наложение жгута. Применение жгут при венозном и капиллярном кровотечении недопустимо. Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Отрицательной стороной метода является то, что при наложении жгута сдавливаются не только кровеносные сосуды, но и все мягкие ткани, в том числе и нервы.

Все жгуты для остановки артериального кровотечения можно разделить на две большие разновидности:

1) табельные жгуты (жгут кровоостанавливающий Эсмарха, жгут кровоостанавливающий резиновый рифленый «Альфа» с застежкой в виде резиновой петли, жгут-турникет, жгут с дозированной компрессией, жгут кровоостанавливающий механический с регулируемой компрессией и индикатором времени, кровоостанавливающий матерчатый жгут-закрутка и т.д.);

2) жгуты из подручных средств (жгут-удавка, жгут-закрутка, ремень брючный, резиновая трубка и т.д.).

Недопустимо использовать для жгута верёвки, проволоку, телефонные и другие кабели! Жгут с дозированной компрессией и жгут механический с регулируемой компрессией также не рекомендуются к использованию. При их использовании есть большая вероятность повреждения мягких тканей неподвижными пластиковыми и металлическими частями жгута.

При наложении жгута следует соблюдать следующие правила:

1. Наложению жгута всегда должно предшествовать пальцевое прижатие артерии.
2. Жгут накладывают выше раны, но как можно ближе к ране.
3. Жгут накладывают только на мягкую подкладку или на одежду.
4. Жгуты кровоостанавливающие накладывают: 
   • на верхнюю треть плеча — при кровотечении из раны, расположенной в средней и нижней трети плеча; 
   • на нижнюю треть плеча — при ране в области локтя и на верхней трети предплечья; 
   • на верхнюю треть предплечья — при ране, расположенной в средней трети предплечья и ниже;
   • на верхнюю треть бедра — при ране, расположенной в средней и нижней трети бедра; 
   • на среднюю треть бедра — при расположении раны в нижней трети бедра, в области колена и на верхней трети голени; 
   • на верхнюю треть голени — при ране в средней трети голени и ниже.
5. Жгут затягивают только до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферии конечности. 
6. К жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения.
7. Жгут должен быть всегда хорошо заметен, для чего целесообразно привязывать к нему кусочек бинта или марли. Накладывать поверх жгута повязку запрещено.
8. С помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела.
9. Периодически проверять надобность в дальнейшем оставлении жгута (в случае прекращения кровотечения снять жгут и наложить давящую повязку).
10. В холодное время года после наложения жгута конечность тепло укутать, но не согревать.
11. Жгут нельзя держать в летнее время более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних, зимой – соответственно 1,5 часа и 1 час.  
12. В зимнее время каждые 30 минут, а в летнее каждый час жгут ослабляют для частичного восстановления кровоснабжения на 10-15 минут, заменяя жгут пальцевым прижатием.
13. По истечении максимального времени жгут перекладывают выше раны. При перекладывании жгута каждый раз время сокращается вдвое.
14. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.
15. Не рекомендуется накладывать жгут на части конечностей, которые имеют форму конуса и две параллельно идущие кости (предплечье и голень).
16. Нельзя накладывать жгут на среднюю треть плеча, где лучевой нерв лежит на кости и легко травмируется, а также на нижнюю треть бедра, так как бедренная артерия в этом месте проходит через гунтеров канал и сдавить её без травмирования мягких тканей не удаётся.

Наиболее надежными и эффективными являются следующие средства для остановки артериального кровотечения:

1. Кровоостанавливающий жгут Эсмарха.

2. Жгут кровоостанавливающий резиновый рифлёный с застежкой в виде петли «Альфа». Основными особенностями жгута «Альфа» являются:

 — вертикальные валики сохраняют целостность нервных пучков и трофики кожи на месте пережатия (возможно наложение на незащищенную кожу);

— возможность фиксации жгута даже одной рукой;

— максимальная фиксация жгута при наложении первого тура;

— минимальное время наложения жгута;

— имеет удобную застежку в виде резиновой петли.

3. Кровоостанавливающий жгут-турникет.

Жгут-турникет кровоостанавливающий обеспечивает равномерное сдавливание, дозированную компрессию и не травмирует кожу и ткани.

Конструкция жгута максимально упрощена, его легко можно наложить самостоятельно одной рукой, приложив при этом минимальное физическое усилие. Время наложения жгута составляет порядка 15 секунд.

Минимальный вес (≈ 100 грамм) и размеры жгута позволяют поместить его в любую индивидуальную аптечку.

4. Одним из универсальных способов остановки артериального кровотечения с помощью подручных средств – это использование брючного ремня. Этот способ прост и быстр в исполнении.

Список использованной литературы:

1. Жгут кровоостанавливающий ЖК-01-«Медплант» (с циферблатом) [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: https://medplant.ru/catalog/181/2361/ (07.01.2018).
2. Жгут кровоостанавливающий ЖК-Медплант [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: https://medplant.ru/catalog/81/ (07.01.2018).
3. Жгуты кровоостанавливающие [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: https://www.alphaplastic.ru/catalog/med/gguti (07.01.2018).
4. Михайлов А., Афонькина Л. Перспективные образцы медицинских изделий для оказания догоспитальной помощи сотрудникам органов внутренних дел // Популярно-правовой альманах МВД России «ПРОФЕССИОНАЛ». – 2016. – №1. – С. 46-48.
5. Общая хирургия: учебник / С.В. Петров. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 832 с.
6. Основы клинической хирургии: практ. руководство / Н.А. Кузнецов и др.; под ред. Н.А. Кузнецова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 672 с.
7. Сестринский уход в хирургии: МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях / А.В. Вязьмитина, А.Б. Кабарухин; под ред. Б.В. Карабухина. – Ростов н/Д: Феникс, 2015. – 540 с.
8. Теоретические основы сестринского дела в хирургии: учебник для средних медицинских учебных заведений / З.В. Дмитриев, А.И. Теплова. – СПб.: СпецЛит, 2010. – 319 с. 

Бибилиографическая ссылка:

Татаринцев А.В. Синдром кровотечения. Гемостаз: Лекция (№5) [Электронный ресурс] // Журнал «Современный медицинский колледж». М. 07 января 2018. URL: https://mmdc-m.su/index.php/arkhiv-materialov/uchebnye-publikatsii/98-sindrom-krovotecheniya-gemostaz-lektsiya-5 (дата обращения: …). 

Полный текст лекции можно скачать по ссылке ниже.