Тампонада раны при кровотечении

Кровоостанавливающее действие тампона основано на сдавливании поврежденных сосудов и ускорении образования концевых тромбов вследствие накопления большого количества тромбокиназы при разрушении крови, пропитавшей тампон, и взаимодействия этого фермента с другими тромбопластическими субстанциями поврежденных клеток, тканей и сосудов, придавленных тампоном (Левитский).

В качестве тампона берут стерильные марлевые салфетки, компрессы, бинты, ватно-марлевые шарики, реже — резиновые губки, резиновые мешочки, которые заполняют кусками ваты или надувают воздухом (пневматические тампоны).

Для повышения гемостатического действия марлевого тампона употребляют иодоформную, виоформную или стифноновую марлю, либо пропитывают тампон непосредственно перед его употреблением стандартным раствором солянокислого адреналина 1 : 1 000, 3%-ной перекисью водорода, горячим изотоническим раствором хлорида натрия, 2%-ным раствором стиптицина или же чистым скипидаром. Тампонада кровоточащей раны марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, меньше всего повреждает ткани и быстро останавливает капиллярное кровотечение. Иногда достаточно прижать к ране на несколько секунд тампон, увлажненный изотоническим раствором, чтобы остановилось кровотечение.

Тампонаду раны применяют:

1) во всех случаях оказания экстренной помощи при ранениях, сопровождающихся обильным, угрожающим жизни животного, кровотечением;

2) при кровотечениях из глубоких операционных ран, когда не видно источника кровотечения, а перевязка поврежденного сосуда встречает непреодолимые затруднения;

3) для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения из мягких тканей, особенно при пониженной свертываемости крови

Тампонаду рапы применяют с целью временной или окончательной остановки кровотечения.

Временную остановку кровотечения тампонадой применяют в следующих случаях: при хирургических операциях — для наиболее удобного осмотра операционной раны, задержания кровотечений из мелких артерий и вен для того, чтобы отыскать более крупные кровоточащие сосуды; при оказании неотложной помощи животным при ранениях в области шеи, груди, ягодиц и бедра, сопровождающихся обычно сильным кровотечением. Тампон оставляют в ране лишь на тот период времени, который необходим для подготовки больного к радикальной остановке кровотечения.

Показаниями для окончательной остановки кровотечения тампонадой служат: кровотечения из анатомических полостей (носа, глазницы) или полых органов (прямой кишки, влагалища); кровотечения из мелких артериальных сосудов, венных сплетений и вен после операции на копыте, затылке, холке и пр., когда остановка его другими способами крайне затруднительна или совершенно неосуществима; паренхиматозные кровотечения из глубоких операционных ран или из костномозговых сосудов.

Техника тампонады.Остановить кровотечение из глубоколежащих сосудов лучше всего после повала раненого животного.

При введении тампона необходимо наибольшее давление на кровоточащую часть полости или раны. Если стенки раны кровоточат во многих местах, то давление тампоном должно быть равномерным на всю поверхность раны. Чтобы достигнуть наибольшего гемостатического эффекта, следует предварительно растянуть края раны раневыми крючками и удалить кровяные сгустки, если рана заполнена ими; осмотреть внимательно кровоточащие участки, а затем туго затампонировать всю рапу. Если рана или полость глубока, то лучше всего затампонировать ее одним куском марли. Очень удобно пользоваться в этих случаях следующим методом: корнцангом захватывают центральную часть (к которой привязана шелковая нитка) марлевой салфетки и вводят ее, в виде полураскрытого зонтика, до дна кровоточащей раны. Затем кладут в эту салфетку отдельные куски марли или ваты до тех пор, пока вся полость раны не будет туго затампонирована. Тампон укрепляют в ране посредством провизорных узловатых или с валиками кожных швов, наложения давящей повязки или эластического бинта.

Рис. 25. Тампонада раны.

Понятно, что наложение провизорных швов на кожу может принести существенную пользу лишь в том случае, когда кожа в области ранения малоподвижна и ее напряжение может быть искусственно увеличено швами. При обилии рыхлой клетчатки, большой смещаемости кожи, например в области паха, вымени, тампонада раны, с последующим наложением кожных швов, бесполезна.

При носовых кровотечениях применяют тампонаду соответствующей половины носовой полости после смазывания ее 1%-ным раствором дикаина или 3%-ным раствором солянокислого кокаина, с добавлением 1 мл раствора солянокислого адреналина 1 : 1 000 на 100 мл употребляемого раствора. Для тампонады носовой полости пользуются чаще всего иодоформной, виоформной марлей или марлей, пропитанной ex lempore кальцинированной плазмой (Азбукин), 3 %-ной перекисью водорода или раствором 1 : 1 000 солянокислого адреналина.

Иногда вводят в кровоточащую половину носа кусок резиновой трубки, а затем тампонируют носовые ходы длинной полоской марли. Введением эластической трубки стремятся усилить давление на боковые стенки носа и облегчить больному дыхание.

Носовую полость тампонируют также при помощи тонкого резинового мешочка, надуваемого воздухом. Этот способ имеет несомненные преимущества перед марлевой тампонадой. Тромбы, образующиеся на месте кровоточащих сосудов, не пристают к резиновому тампону. Извлечение его проще, а в отношении вторичного кровотечения совершенно безопасно.

В случаях временной остановки кровотечения тампон оставляют в рано на несколько минут или часов, до радикальной остановки кровотечения. Если тампонируют с целью окончательной остановки кровотечения, то в зависимости от области применения, характера кровотечения и калибра поврежденных сосудов тампон извлекают на 4—5-й день или же оставляют на более длительные сроки, если нет противопоказаний. По нашим клиническим наблюдениям, длительная тампонада раны мягких, хорошо васкуляризированных тканей не препятствует развитию грануляций. С появлением на поверхности раны грануляционной ткани хирург может легко извлечь тампоны, избежать грубой травмы тканей и, следовательно, устранить опасность вторичного кровотечения и раневой инфекции.

Если возникает необходимость более раннего извлечения тампонов, то снимают все провизорные швы, удаляют часть тампонов и не трогают тех, которые прилегают непосредственно к ране.

Тампонада с целью окончательной остановки кровотечения при явном загрязнении или инфекции раны, наличии в ней размозженной мышечной ткани и воспалительного экссудата допустима лишь в виде исключения. Надо помнить, чем глубже свежая рана, чем больше в ней ушибленной и раздавленной мышечной ткани, сгустков свернувшейся крови и отслоек, тем легче развивается тяжелая раневая инфекция и, следовательно, тем опаснее употребление тампона.

Оставление тампона в воспалившейся ране после неполной оперативной ревизии ее влечет задержку раневого экссудата, всасывание продуктов жизнедеятельности микробов, тканевого распада и обострение раневой инфекции.

Остановка септического кровотечения тампоном является самым плохим методом, так как он повышает всасываемость инфицированного раневого распада и обостряет явления токсемии. В таких случаях следует пользоваться тампонадой в качестве кратковременной меры, пригодной лишь на период подготовки больного к радикальной остановке кровотечения.

Наконец, никогда не следует упускать из вида, что при повреждении крупных артерий тампонада раны часто не влечет надежного гемостаза; наружное кровотечение прекращается лишь на короткое время. Полной остановки кровотечения не достигается, так как поврежденный сосуд, сократившись, ускользает глубоко в ткани и вызывает обильное внутритканевое кровотечение (например, при ранении крупных сосудов шеи) или же сосуд ускользает в соседнюю анатомическую полость и дает внутриполостное кровотечение. Такие случаи наблюдаются при кровотечении из культи семенного канатика. Кровь из полости общей влагалищной оболочки проникает через влагалищный канал в полость брюшины. Таким образом, было бы ошибочно думать, что тампонада, применяемая в экстренных случаях, при кровотечении из крупных сосудов, может заменить собой лигатуру.

Тканевая тампонадаупотребляется при кровотечениях из паренхиматозных органов и черепно-мозговых синусов. Чаще всего пользуются сальником, кусок которого придавливают к кровоточащей ране, синусу, а затем подшивают несколькими стежками кетгута. Гемостатическое действие «живых» тампонов основано на содержании в них большого количества тромбокиназы и высокой пластичности, благодаря которой они быстро прилипают к кровоточащей поверхности и вживают в ткани.

ТАМПОНАДА (франц. tamponnade, от tampon затычка, пробка) — заполнение с лечебной целью раны или пораженной полости организма марлевыми тампонами, биологическими или синтетическими материалами.

Для Т, чаще всего используют марлевые тампоны (см. Перевязочный материал), края к-рых заворачивают внутрь для предотвращения попадания в рану марлевых нитей. Наиболее применимы тампоны шириной 4—5 см, длиной 20—40 см. В качестве биол. тампона могут служить участки большого сальника, мышцы, жировых отложений (в виде свободных лоскутов или на ножке) либо специальные биол. антисептические тампоны (БАТ), изготовленные из плазмы человеческой или бычьей крови с добавлением нек-рых лекарственных средств (напр., пенициллина, фурациллина, хлорида кальция, желатина и др.). Из синтетических материалов для Т. используют рассасывающуюся гемо-статическую вискозу (оксицелл), гемостатическую пасту (оксигемодекс) и др.

Т. применяют при ранениях и операциях для остановки кровотечения из глубоких ран, когда источник кровотечения трудно доступен, при лечении гнойных ран и вскрытых осумкованных абсцессов.

Т. для остановки кровотечения (см.) используют при повреждении синусов твердой мозговой оболочки, обширных повреждениях печени, во время операции по поводу острого панкреатита, после холецистэктомии и аппендэктомии, осложнившихся кровотечением, при профузных маточных кровотечениях (Т. матки и влагалища), неукротимом носовом кровотечении (см.) и т. п.

При тампонировании раны для остановки кровотечения полость ее туго заполняют марлевыми тампонами (рис. 1), добиваясь механического сдавления кровоточащих сосудов, что дает положительный эффект при капиллярном и венозном кровотечениях. При обширных повреждениях паренхиматозных органов и больших глубоких ранах применяют тампонаду по Микуличу, при к-рой в полость раны вводят квадратную, сложенную в несколько слоев марлевую салфетку с шелковой лигатурой (или пришитой полоской марли) в центре. Этой салфеткой выстилают стенки и дно раны и полость образовавшегося марлевого мешка заполняют тампонами (рис. 2). По мере пропитывания тампонов экссудатом их периодически заменяют новыми.

Когда отпадет необходимость в тампонаде, сначала удаляют тампоны, а затем, осторожно потягивая за шелковую лигатуру, и марлевый мешок.

Для повышения гемостатического действия марлевые тампоны пропитывают различными кровоостанавливающими средствами (см.) или применяют совместно с фибринной губкой (см. Фибринная губка, пленка), гемостатической вискозой, гемоста-тнческой пастой, БАТ и др.

Кровоостанавливающие марлевые тампоны удаляют в различные сроки, но не ранее чем на вторые сутки после операции, осторожно подтягивая и разрыхляя их. При наличии показаний после удаления тампонов производят окончательную остановку кровотечения.

Т. с использованием биол. тканей, богатых тромбокиназой, применяют чаще для остановки кровотечения при операциях на внутренних органах. Напр., эффективна фиксация участка большого сальника к месту швов на печени (рис. 3). Т. мышцей широко используют для пластического закрытия костных полостей (см. Остеомиелит, Пластические операции).

Применение Т. в лечении гнойных ран основано на отсасывающем действии марли, благодаря к-рому раневой экссудат поступает из раны в повязку. В этих случаях тампоны вводят прямолинейно корнцангом в глубину раны, для заполнения к-рой используют нужное число марлевых полос. Концы тампонов должны выступать из раны на 3—4 см; во избежание перегиба их окружают марлевыми салфетками. Однако отсасывающее действие тампона продолжается не долее 2—3 сут., в дальнейшем тампон ослизняется, теряет капиллярность, мешает заживлению раны и его приходится заменять, что связано с повреждением грануляций и травмой для больного. Для облегчения замены используют тампоны, окруженные полоской, вырезанной из резиновой перчатки, с отверстиями. При лечении гнойных ран Т. обычно сочетают с местным применением антибиотиков, использованием БАТ, протеолитических ферментов и др.

В практике современной хирургии к Т. гнойных ран прибегают в основном в тех случаях, когда необходимо отграничить гнойный очаг, напр, в брюшной полости, от неинфицированной ее части. В этих случаях абсцесс окружают отграничивающими тампонами, полость его рыхло тампонируют отдельно и дренируют (см. Дренирование); отграничивающие тампоны удаляют на 8— 10-е сутки после операции, когда вокруг них образуются надежные сращения, препятствующие инфицированию брюшной полости. В остальных случаях Т. предпочитают дренирование ран с активной аспирацией раневого отделяемого (см. Аспирационное дренирование).

Библиография: Александрова H. М. Клиническое применение биологического антисептического тампона, JI., 1957, библиогр.; Руководство по применению крови и кровезаменителей, под ред. А. Н. Филатова, Л., 1973; Скрипи и ченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости, Киев, 1974; Стручков В. И. Гнойная хирургия, М., 1967.

Д. Ф. Скрипниченко.