Тампонада печени при кровотечении
Тампонирование раны печени. ТехникаОколопеченочное тампонирование стало наиболее широко используемым и успешным методом лечения тяжелых травм печени. Брюшные салфетки укладываются вокруг печени, тем самым сдавливая рану между передней грудной стенкой, диафрагмой и забрюшинными тканями. Такая лапаротомия по принципу ограничения последствий травмы обеспечивает компрессионный гемостаз, давая возможность оптимизировать гемодинамику пациента в отделении интенсивной терапии (ОПТ). Beal сообщил о 86% выживании у 35 пациентов при проведении околопеченочного тампонирования. Чтобы обеспечить тампонаду, необходимую для эффективного гемостаза, хирург должен мобилизовать печень путем пересечения правой и левой треугольной, венечной и серповидной связки. Однако в эту область нельзя вмешиваться при наличии очевидной гематомы в связке, которая может указывать на повреждение полой или печеночной вены, и мобилизация может привести к профузному кровотечению. Для обеспечения максимального шанса на выживание решение о тампонаде должно приниматься на раннем этапе ревизии. Безусловно, раннее тампонирование связано с увеличением выживаемости пациентов с травмами печени. Richardson et al. обнаружили, что смертность, связанная с тампонированием, значительно снизилась после 1989 г в связи с сокращением интервала до тампонирования, проявившимся уменьшением средней кровопотери, несмотря на одинаковую тяжесть травм.37 Одной из самых сложных проблем тампонирования является извлечение.
Часто изолированная область печени, в которой проводился гемостаз, припаивается к тампонам. Вытягивание тампонов может привести к кровотечению. Были описаны различные способы решения этой проблемы, от размачивания марли перед удалением изотоническим солевым раствором до более передовой техники, описанной Feliciano и Pachter. Они предложили укладывать неадгезивное пластиковое покрытие непосредственно на поверхность печени, а затем тампонировать брюшными салфетками поверх этого пластикового слоя. Важной темой в тампонировании брюшной полости является закрытие брюшной стенки. Эти пациенты, несомненно, потребуют значительного восполнения объема. Опасным для жизни последствием этого восполнения может быть синдром замкнутого пространства брюшной полости, диагностируемый по повышению давления в мочевом пузыре (выше 25 мм рт. ст.), увеличенному пиковому давлению в дыхательных путях, снижению диуреза и растяжению живота. Абдоминального компартмент-синдрома можно избежать, оставив края апоневроза и кожи несшитыми с наложением устройства для временного закрытия на открытый живот. Тампонирование часто удобно при закрытом венозном повреждении, но от него не следует ожидать гемостаза при повреждении крупной артерии. Травмы крупных артерий часто наблюдаются при проникающей травме, поэтому тампонирование при проникающей травме может оказаться не успешным. Временные границы удаления тампонов продолжают быть предметом обсуждения. Коррекцию коагулопатии, ацидоза и гипотермии почти всегда можно выполнить в течение 24-48 часов тампонирования. Последствием длительного тампонирования может быть внутрибрюшной сепсис. Krige et al. обнаружили, что если тампоны остаются на месте более трех дней, то частота развития околопеченочных септических осложнений достигает 83%, а при использовании менее трех дней частота сепсиса составляет 27%. В сообщении 1986 г. отмечена частота сепсиса 10,2% у пациентов, у которых тампоны удалялись через 24-48 часов в сочетании с эвакуацией сгустка и удалением нежизнеспособных тканей. Caruso et al. рекомендовали удалять тампоны через 36-72 часов, отметив более высокую частоту повторного тампонирования по поводу рецидива кровотечения у пациентов, которым тампоны удалили раньше. В общем представляется, что удаление тампонов до 72 часов, эффективная эвакуация остаточных сгустков из брюшной полости и иссечение нежизнеспособной ткани обеспечат оптимальные условия для минимизации околопеченочных септических осложнений. — Также рекомендуем «Ушивание раны печени, дигитоклазия. Техника» Оглавление темы «Травма печени»:
|
Источник
Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.
При небольших поверхностных разрывах печени для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, накладывая их в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени применяют викрил или кетгут № 4 на атравматичной игле. В случае отсутствия атравматичного материала возможно использование круглой иглы с нитью № 4 или № 6. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае наблюдаются длительная воспалительная реакция и нередко абсцедирование, которое требует повторной операции и удаления шовного материала, являющегося инородным телом.
При разрывах печени глубиной более 3 см выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов (отступая от края раны не меньше чем на 1 см) и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. Швы следует затягивать осторожно, чтобы избежать их прорезывания. Для этого ассистент хирурга обеими руками старается максимально сблизить края разрыва. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При этом следует избегать травматизации или захватывания в шов сосудов, питающих прядь большого сальника. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной серповидной связкой.
При закрытой травме печени наблюдаются самые разнообразные повреждения печени — от небольшого разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты (с различной степенью жизнеспособности) Наиболее часто встречаются неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и желчи (60— 70 %), Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1—2 ‘, случаев Нередко при закрытой травме живота хирург встречает большие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы с сохраненной капсулой (15—20 %). Подкапсульная гематома выглядит как флюктуирующее плоское образование темного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипеченочные гематомы (10—12 %), которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться. Косвенными внешними признаками внутрипеченочной гематомы могут быть участок кровоизлияния темного цвета или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутри печеночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.
При наличии глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Хиари — Алферову — Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмалыюй или нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки с диафрагмой по линии ее прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или с задним листком париетальной брюшины (при наличии травмы по нижней поверхности). После такой операции искусственно создается замкнутое щелевидное пространство емкостью 15—25 мл, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпеченочное пространство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветиыс дренажи.
Схематическое расположение подкапсульной (а) и внутрипеченочной гематом (б).
При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложенными выше приемами не всегда удастся добиться полного гемостаза, особенно при значтслкном разрушении ее паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если при временном пережатии геиатодуодснальной связки имеется достаточный гемостатический эффект, печеночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю гепатодуоденальной связки выделяют общую печеночную, собственную печеночную и пузырную артерии Собственную печеночную артерию перевязывают викрилом дистальнее места отхождения пузырной артерии (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря, и тогда потребуется холецистэктомия). Необходимо подчеркнуть, что перевязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20—25 % случаев к летальным исходам за счет развития множественных мелких сегментарных некрозов, поэтому данный прием следует использовать при крайней необходимости.
У пострадавших с повреждением печени IV степени по Мооге паренхима печени представлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов не представляет сложности после раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневую поверхность печени в таких случаях прикрывают прядью большого сальника и фиксируют его к капсуле печени отдельными швами.
Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот прием называется дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки.
При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза производят частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит края печени, а хирург пальцами левой руки постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные протоки, следуя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматичной игле.
Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву.
После окончательной остановки кровотечения из печени постепенно ослабляют турникет с гепатодуоденальной связки, при этом в течение 10—15 мин наблюдают за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответствующего сегмента, однако при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическое вмешательство следует отложить на 2—3 сут до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. Необходимо помнить, что выполнение таких расширенных вмешательств приводит к резкому увеличению леальности (до 60-80 %).
При невозможности выделения сосудисто-секреторных ножек и продолжающемся кронетечении из печени как исключение можно применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 марлевых тампонов, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.
При обширных повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении также вынолняют тугую тампонаду марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показаны дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпеченочного пространств и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей путем наружного дренирование холедоха по Керу или, в крайнем случае, наложения холецистостомы.
Тугая тампонада разрыва печени
Таким образом, оперативному лечению подлежат любые повреждения печени при продолжающемся кровотечении в брюшную полость. Применяемые при этом способы гемостаза зависят от опыта хирурга, технического оснащения операционной и характера повреждении печени.
Объем вмешательства на печени должен быть максимально щадящим, имея своей целью достижение темо- и желчестаза. Эффективным является применение как физических (электрическая, ультразвуковая, лазерная коагуляция), так и химических (фибриновый клей, тахокомб и др.) методов.
Обширные разрывы и глубокие раны паренхимы печени с повреждением сегментарных сосудисто-секреторных образовании требуют полноценной хирургической обработки с удалением нежизнеспособных тканей и отдельным лигированием кровеносных сосудов и желчных протоков. В случае неэффективного гемостаза могут быть использованы тампонада биологическим материалом, френогепатопексия, а также наружное сдавление печени. Метод наружного сдавления может вызывать резкое нарушение кровоснабжения органа и используется только при наличии определенного опыта.
Обширные первичные резекции печени при ее повреждении сопровождаются чрезвычайно высокой летальностью и не могут быть рекомендованы в широкую клиническую практику, тем более при тяжелой сочетанной травме.
— Также рекомендуем «Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.»
Оглавление темы «Операции на паренхиматозных органах при сочетанной травме.»:
1. Оперативный доступ при сочетанной травме. Временный гемостаз и эвакуация крови при сочетанной травме.
2. Ревизия органов брюшной полости при сочетанной травме.
3. Реинфузия крови при сочетанной травме.
4. Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.
5. Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.
Источник
Техника операции при ранении печени — тампонада раны печени
Применение тампонов с целью остановить кровотечение при обширных разрушениях печени, столь популярное в первой половине XX в., было дискредитировано большим числом гнойно-септических осложнений, и в руководствах последних десятилетий выражено отрицательное отношение к этому виду гемостаза.
Такие авторитетные хирурги, как B.C. Шапкин, Б. И. Альперович, G. F. Madding и P. A. Kennedy, считают, что тампонада не обеспечивает надежного гемостаза и приводит к неизбежному нагноению скоплений крови под тампонами. Полностью разделяя это мнение, все же следует признать, что иногда у хирурга не остается в арсенале других средств, кроме временной тампонады.
Сокращение времени догоспитального этапа, успехи реаниматологии в последние годы привели к тому, что на операционный стол стали попадать пострадавшие с такими тяжелыми повреждениями, которые ранее считались, безусловно, смертельными и от которых больные погибали на месте происшествия. С другой стороны, в арсенале реаниматологов и хирургов появились эффективные антибактериальные средства. В связи с этим временная тампонада как жизнсспасающий, реанимационный метод вновь приобрела право на существование.
Считается, что показания к тампонаде возникают не более чем в 3-5% всех случаев закрытой травмы печени. Сведений о частоте применения этого метода при ранениях нет. Показанием к тампонаде является повреждение печени IV и V степени по Е. Moore, в том числе — обеих долей, признаки коагулопатии. Ряд авторов считают, что, кроме этого, показанием к тампонаде является неэффективность уже использованных методов гемостаза.
Однако следует подчеркнуть, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства. Поэтому хирург должен уметь сразу при ревизии оценить масштабы разрушения и принять решение о необходимости тампонады без попытки остановить кровотечение другими методами.
Тампонирование раны печени
Особое место среди показаний к временной тампонаде занимает невозможность оказания в данном лечебном учреждении специализированной хирургической помощи при тяжелых ранениях печени. В таких случаях временная тампонада является единственной мерой, позволяющей транспортировать пострадавшего в специализированный центр для выполнения всего объема хирургической помощи. Грамотное использование этого метода временного гемостаза в практике сельских и районных больниц России позволит спасти жизнь многим пациентам с тяжелыми огнестрельными разрушениями печени.
Методика тампонады проста и заключается в тугом заполнении поддиафрагмального пространства пачками салфеток (больших тампонов) без мобилизации печени. Для достижения эффекта может потребоваться до нескольких десятков больших тампонов, но при этом необходимо помнить, что чрезмерно тугая тампонада может привести к нарушению гемодинамики по нижней полой и почечным венам. Недостаточная тампонада не обеспечит должного гемостаза.
Для облегчения последующего удаления тампонов и продления срока их эффективного действия мы рекомендуем между диафрагмальной поверхностью поврежденной печени и марлевыми тампонами проложить стерильную полиэтиленовую пленку, которая, во-первых, предупреждает кровоточивость из ткани печени при удалении тампонов и, во-вторых, препятствует смачиванию тампонов кровью [Feliciano D.V.].
По свидетельству хирургов, имеющих достаточно большой опыт применения тампонады в современных условиях, при обширных разрушениях печени и профузном кровотечении может оказаться эффективной следующая тактика. Оценив степень тяжести повреждения печени, необходимо быстро выполнить тугую тампонаду и свести над тампонами края лапаротомной раны бельевыми зажимами Брокгауза (цапками).
После согревания пострадавшего на операционном столе, восполнения кровонотери и применения стероидов гемодинамика, как правило, стабилизируется и можно продолжать хирургическое вмешательство.
В заключение необходимо подчеркнуть, что непременным условием использования этого метода является массивная антибактериальная терапия, включающая антибиотики 3-4-го поколения и препараты метранидазола.
— Также рекомендуем «Техника операции при ранении печени — окончательный гемостаз»
Оглавление темы «Тактика при ранения органов живота»:
- Методика операции при проникающем ранении живота: доступ, временный гемостаз
- Пример операции при ранении диафрагмы при проникающем ранении брюшной полости
- Техника операции при ранении печени — доступ, временный гемостаз
- Техника операции при ранении печени — тампонада раны печени
- Техника операции при ранении печени — окончательный гемостаз
- Техника операции при ранении печени — резекция печени (гемигепатэктомия)
- Техника операции при ранении печени — гепатопексия
- Техника операции при ранении печени — пакетирование печени
- Техника операции при ранении сосудов и желчных путей печени
- Хирургическая тактика при ранении селезенки — остановка кровотечения
Источник
