Тампонада матки при кровотечении
Акушерские кровотечения – основная причина материнской смертности в мире: от них ежегодно умирают 127 000 женщин, что составляет 25% всех материнских смертей. В РФ материнская смертность от акушерских кровотечений в структуре ее причин составляет 14-17%, занимая стабильно 2-е место после смертности, связанной с абортом. По отношению к общему числу родов частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8%, при этом 2-4% связаны с гипотонией матки. В среднем в России умирает 1 женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них – от кровотечения. Применение баллонной тампонады Жуковского возможно не только при уже начавшемся кровотечении, но и как превентивная мера.
Послеродовое кровотечение (ПРК) считается наиболее опасным послеродовым осложнением для матери. Хорошо известно, что в случае неоказания надлежащей медицинской помощи ПРК характеризуется наименьшим количеством времени до наступления смерти среди всех неотложных акушерских состояний – всего 2 часа; это означает, что несвоевременная идентификация заболевания и отсутствие надлежащего лечения ПРК являются решающими факторами, которые могут привести к неблагоприятному исходу.
ПРК является не самостоятельным диагнозом, а лишь симптомом множества нарушений послеродового гемостаза, когда при наблюдении влагалищного кровотечения акушеры не могут сразу определить причину возникновения осложнения. Как только лечащий врач распознает данное острое и неопределенное состояние, требующее принятия неотложных мер, единственным безошибочным, испытанным на практике действием будет агрессивное и безотлагательное выполнение последовательности процедур, направленных на лечение ПРК.
Выбор наилучших и наиболее эффективных инструментов и техник лечения, несомненно, имеет первостепенное значение. Очередность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде. Обзор стандартов лечения послеродового кровотечения Материалы подготовлены Жуковским Я. Г.
Основные причины
Кровотечение, возникшее в первые 2 часа послеродового периода, называется ранним послеродовым кровотечением. Причинами его являются, чаще всего, задержка частей последа в полости матки, гипотония или атония матки, нарушение свертывающей системы крови, разрыв матки. При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки. Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта плаценты или сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты. Наиболее частой причиной ранних послеродовых кровотечений является нарушение сократительной способности миометрия — гипотония и атония матки. Гипотония матки — это снижение ее тонуса, недостаточная сократительная способность. Атония матки — это состояние, при котором матка полностью теряет способность к сокращениям и не отвечает на медикаментозные и другие виды стимуляции. Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом. Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Клиника гипотонических и атонических кровотечений
Клинически выделяют 2 варианта раннего послеродового кровотечения:
- кровотечение сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-синдром;
- кровотечение волнообразное. Происходит периодическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная способность миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровотечение прекращается. В связи с дробностью кровопотери некоторый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным.
Если помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. При неоказании своевременной помощи компенсаторные возможности организма истощаются, кровотечение усиливается, присоединяются нарушения гемостаза, развиваются геморрагический шок, ДВС-синдром.
Лечение гипотонических и атонических кровотечений
Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде делятся на медикаментозные, механические и оперативные. После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Следует обратить внимание на таблетированный препарат, содержащий простагландины, — мизопростол. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией. Если эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их выполнении. Отсутствие эффекта от своевременно проведенной консервативной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и применения хирургических методов остановки кровотечения. Нельзя недооценивать эффективность проведения «промежуточных» мероприятий между консервативным и хирургическим этапами, включающих в себя введение внутриматочного баллона или сдавление брюшного отдела аорты. Тампонада полости матки, описанная группой зарубежных авторов, позволяет в ряде случаев избежать оперативного лечения. В нашей стране получил распространение метод баллонной тампонады матки с помощью внутриматочного катетера «Оптимисс». По данным В.Е. Радзинского с соав. (2008), при массивном акушерском кровотечении тампонада внутриматочным баллоном как способ его остановки оказывается эффективным в 90% случаев. Поэтому применение внутриматочного баллона как метода остановки кровотечения или как временной меры, снижающей скорость кровопотери и дающей время для подготовки оперативного вмешательства, по мнению ведущих отечественных акушеров, следует считать обязательным. Хирургический этап имеет также четкий алгоритм действий. При обнажении матки в мышцу вводят простагландины. Если объем кровопотери составляет более 1500 мл, в первую очередь показана перевязка внутренних подвздошных артерий. При кровопотере 1000-1500 мл или при отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий необходимо лигировать сосуды матки с последующим наложением гемостатических компрессионных швов. В литературе описана методика одновременного использования компрессионных гемостатических швов на матку и внутриматочного гемостатического баллона. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов
Поздние послеродовые кровотечения
Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя 2 ч и более после окончания родов. Причинами их могут быть гипотония матки, задержка частей последа в полости матки, нарушения в свертывающей системе крови, травмы родовых путей, заболевания системы крови. Гипотонические кровотечения возникают в первые сутки после родов. Патогенез, клиника аналогичны таковым при ранних послеродовых гипотонических кровотечениях. При задержке части последа в полости матки размеры матки увеличены, консистенция ее мягкая, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев. Проводят ручное обследование полости матки и удаление частей последа, проводят кровоостанавливающую, антибактериальную терапию, назначают сокращающие матку средства. Кровотечение в позднем послеродовом периоде может быть обусловлено травмами родовых путей при нарушении техники наложении швов. При этом образуются гематомы влагалища или промежности. В этом случае необходимо снять все ранее наложенные швы, лигировать кровоточащий сосуд, соединить края раны. Эти манипуляции проводят под общим обезболиванием.
Источник
Классификация: различают управляемую баллонную тампонаду матки и
влагалища.
Показания (indications). При акушерских кровотечениях из матки бал лонную тампонаду используют как промежуточное звено при подготовке к ч.рсвосечению или для закрепления эффекта при остановке кровотечения после контрольного ручного обследования стенок и полного опорожнения полости матки. При травмах влагалища баллонную тампонаду используют для остановки кровотечения и профилактики образования гематом после зашивания разрывов.
Противопоказания (contraindications): сомнение в полном опорожнении матки и целостности ее стенок.
Подготовка (preparation) к операции и условия операции такие же, как придругих акушерских операциях.
Обезболивание (anesthesia) не требуется. Для тампонады необходимы стерильные одноразовый латексный баллонный катетер, резервуар объ емом 150,0 мл с трубкой, длиной не менее 1,0 м (стерильные), и клеммы. Существуют модели с двухканальным зондом: один канал служит для заполнения баллона, другой канал — для оттока крови из полости матки.
Техника операции (technique). Родильница находится на операционномстоле или родильной кровати в положении на спине (как для гинекологи ческих операций).
• Резервуар помещают на штатив на40-45см выше уровня родильницы, заполняют теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида и закры вают клемму на трубке.
• Баллонный катетер, не извлекаяиз пакета, соединяют с трубкой резер вуара, снимают клемму. Сжимая, удаляют из баллона в систему и резер вуар пузырьки воздуха, после чего закрывают клемму.
• В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью зеркал, под контролем зрения и УЗИ баллонный катетер рукой вводятвполость матки до дна (во влагалище до сводов), открывают клемму. Уровень физиологи ческого раствора уменьшается по мере расширения баллонного катетера и заполнения им всей полости матки (влагалища), поэтому раствор долива ют в резервуар до стабилизации его уровня. С помощью УЗИ убеждаются, что кровь в полости матки (влагалища) не скапливается.
Матка сокращается, вытесняет жидкость из баллона в резервуар. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается, уровень жидкости в резервуаре поднимается. Резервуар опускают на уровень баллона, после
чего баллон сам выпадает наружу или его легко извлекают из полости матки (влагалища).
При прекращении кровотечения баллонный катетер оставляют в матке (влагалище) на несколько часов (до 6-8ч) для полной уверенности в оста
новке кровотечения.
Техника наложения компрессионных швов на матку при гипотоническом кровотечении.
Мероприятия при гипотонии матки и кровотечениях.
По времени возникновения:
• раннее послеродовое кровотечение – в течение 2 часов.
• позднее послеродовое – позднее 2 часов после родов. По объёму кровопотери:
• физиологическая – до 10% ОЦК или 500мл во время родов; до 1000 мл во время КС.
• патологическая – до 30% ОЦК или более 500 мл во время родов; более 100 мл при КС.
• массивная – превышающая 30% объёма циркулирующей крови.
Этиология:
T (tone) – нарушение сокращения матки; гипо- и атония.
T (tissue) – задержка частей плаценты или сгустков крови в матке.
T (trauma) — травма родовых путей; разрыв матки.
T (trombin) – нарушение свёртывающей системы крови.
Профилактика послеродового кровотечения:
• определение группы крови и резус фактора; установка катетера в вену.
• непрерывное наблюдение за пациенткой и бережное ведение родов.
• адекватное обезболивание всех родов и медикаментозная терапия.
• введение 10 ЕД окситоцина в/м после рождения плода.
• введение транексамовой кислоты 15 мг/кг при исходных нарушениях гемостаза.
Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
1) Цели первого этапа:
• установить причину кровотечения, предпринять меры по его остановке.
• назначить необходимые обследования.
Оповещение:
• вызвать вторую акушерку и второго врача-гинеколога.
• вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога. При массивном кровотечении:
• развернуть операционную.
• катетеризация двух периферических вен и мочевого пузыря; кислородная маска.
• в/в введение кристаллоидных растворов, клинический анализ крови и коагулограмма. Меры остановки кровотечения:
• ручное исследование матки и удаление остатков плаценты и сгустков.
• бимануальная компрессия.
• зашивание разрывов мягких родовых путей.
• лечение атонии и коррекция гемостаза
2) Второй этап при продолжающемся кровотечении:
• управляемая баллонная тампонада на 2 часа или клеммы по Бакшееву на 30 мин.
• Миролют 1.000 мг ректально.
• продолжение инфузионно-трасфузионной терапии.
3) Третий этап–хирургический:
• лапаратомия и наложение компрессионных швов по B-Lynch.
• лигирование маточных сосудов (маточной а. и в., яичниковой а.).
• лигирование внутренних подвздошных артерий.
• гистерэктомия при массивных кровотечениях и неэффективности остановки.
4)Четвёртый этап – проведение реабилитационных мероприятий.
15. Тактика врача при феномене «шоковая матка».
Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия) – осложнение беременности, которое характеризуется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, кровотечением, наполнением кровью миометрия и ее проникновением в брюшную полость.
Диагностика
Матка Кувелера диагностируется на основании:
- клинических симптомов;
- физикального обследования – прикосновение к матке вызывает боль, плод практически не прощупывается;
- инструментальных исследований – УЗИ матки показывает значительное утолщение одной из стенок и новообразование между ней и плацентой (гематому), допплерография позволяет обнаружить нарушение кровотока и разрыв сосудов.
При подозрении на маточно-плацентарную апоплексию обязательно проводится кардиотокография (КТГ) – регистрация частоты сердцебиений плода. Из-за нехватки кислорода сердечный ритм замедляется.
Лечение
Матка Кувелера лечится только оперативным путем. Женщине проводят срочное кесарево сечение независимо от срока беременности. После извлечения ребенка врач оценивает состояние пациентки и принимает решение о дальнейших действиях. В редких случаях удается перевязать сосуды и сохранить матку, чаще всего осуществляется ее удаление вместе с шейкой (экстирпация).
После операции проводится инфузионная терапия и переливание крови. Также назначается прием кровоостанавливающих препаратов (при сохранении матки) либо кроворазжижающих средств для профилактики тромбоза (при экстирпация). Если в ходе вмешательства были удалены трубы и яичники, то требуется постоянное гормонозаместительное лечение.
Источник
СКАЧАТЬ ФАЙЛ «Инструкция по применению мед.изделия — катетер вагинальный баллонный Жуковского с нагнетателем»
УБТ высоко эффективна во время выполнения плановой процедуры КС за счет того факта, что закрытая шейка матки исключает возможность вытеснения или смещения эластичного и скользкого баллона.
Баллон надежно сохраняет свое положение внутри полости матки при открытой шейке матки, и после заполнения раствором он надежно прилегает к внутренней поверхности матки и оказывает прямое давление на кровоточащие сосуды. Таким образом, БТ, несомненно, является надежным и эффективным методом при закрытой шейке матки.
На изображении: установленный внутриматочный баллон. Максимальное воздействие при использовании данного метода. Открытая шейка матки. Вытеснение баллона (плановое КС).
Однако в значительном количестве клинических случаев выполнение УБТ при расширенной шейке матки привело к тому, что баллоны частично выдавались или выталкивались из матки. Более того, вытеснение баллона всегда создает вероятность наличия скрытого кровотечения, при котором кровь скапливается в полости матки за баллоном, без оттока и остаётся незаметным для врача.
На изображении: скрытое кровотечение после вытеснения баллона.
Необходимо было найти решение проблемы удержания баллона в матке в правильном положении без хирургического вмешательства при использовании неинвазивного метода. Для этого было создано механическое устройство, имитирующее закрытую шейку матки – автономный вагинальный баллон, который помещается во влагалище во время тампонады матки при расширенной шейке матки. Для выполнения этой задачи форма, пластичность, наружный диаметр и внутренняя полость осевой трубки катетера были спроектированы таким образом, чтобы ее канал мог максимально точно имитировать форму закрытой шейки матки. Баллон устанавливается на дальнем конце осевой трубки. За счет этого баллона вагинальный катетер надежно и безопасно закрепляется в верхней части влагалища и непосредственно прилегает к влагалищным сводам. Вагинальный баллонный катетер, присоединённый таким образом, имитирует полностью закрытую шейку матки, даже если она расширена до предельного уровня, при этом надежно удерживая маточный баллон внутри сразу после влагалищного родоразрешения.
На изображении: вагинальный баллон удерживает внутриматочный баллон при открытой шейке матки.
Вагинальный баллонный катетер может применяться автономно при послеродовых паравагинальных гематомах и сложных разрывах влагалища для баллонной тампонады влагалища (УБТ).
Травма влагалища может стать причиной массивной послеродовой кровопотери. Параллельно с коррекцией гиповолемии проводят локальные мероприятия, направленные на остановку кровотечения. Однако одним ушиванием разрыва влагалища не всегда удается добиться гемостаза. В таких случаях прибегают к тампонированию влагалища. Тампонада влагалища нередко является частью комплекса лечебных мероприятий и при паравагинальных послеродовых гематомах. Тампонаду применяют после прошивания гематомы, выполненного с ее вскрытием или без вскрытия. Иногда при консервативном ведении гематомы ограничиваются одной тугой тампонадой влагалища.
Тампонирование влагалища марлевой тканью имеет ряд серьезных недостатков. В первую очередь это отсутствие определенности в оценке эффективности остановки кровотечения, так как нахождение во влагалище значительных объемов марли не позволяет исключить возможность продолжающегося скрытого кровотечения.
Другим негативным свойством тканевой тампонады влагалища является блокирование на большой срок оттока обильных ранних лохий из послеродовой матки. Такая ятрогенно созданная лохиометра в первые сутки послеродового периода на фоне перенесенной кровопотери может обусловить развитие резорбтивной лихорадки и гнойного эндометрита.
Еще один минус подобной тампонады — возможность возобновления кровотечения в результате удаления тканевых тампонов по причине их адгезии к раневой поверхности.
Кроме того, тугое тампонирование шершавой марлевой тканью иногда ведет к повреждению рыхлых покровов влагалища. При заживлении таких ссадин во влагалище могут формироваться характерные рубцы и синехии, которые становятся причиной послеродового дискомфорта и диспареунии.
Автономный вагинальный баллонный катетер был создан с учетом всех вышеперечисленных проблем. Эффективность остановки крови можно легко оценить, поскольку широкая полость его осевой трубки позволяет крови выходить через внутреннее пространство осевой трубки и не скапливаться за баллоном.
На изображении: автономный влагалищный катетер: тампонирование ушитого влагалищного разрыва. Свободный отток лохии
Широкий канал осевой трубки баллона создает условия, необходимые для достаточного дренажа матки, и предоставляет возможность беспрепятственного оттока лохий через полость матки, в то время как баллон находится во влагалище на протяжении многих часов. Это важно для профилактики послеродовых осложнений, связанных с развитием инфекции.
В зависимости от степени тяжести разрывов и гематом, влагалищная УБТ может занять 24–36 ч. При использовании заполненного раствором влагалищного баллона требуется введение мочевого катетера.
Поскольку силиконовая стенка баллона относится к несмачиваемым материалам, адгезии баллона к раневой поверхности не возникает. Баллон при опорожнении легко отделяется от прилегающих тканей, не повреждая образовавшихся под ним тромбов. В зависимости от тяжести послеродового повреждения влагалища его тампонирование проводят в течение 24–36 ч. Во время нахождения заполненного баллона во влагалище необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря.
Эффективность УБТ при сохраненной шейке матки крайне высока и составляет 97–98%. Это показал большой опыт применения УБТ при плановом кесаревом сечении, когда при кровотечении маточный баллон размещают в матке через еще не ушитую рану, при этом осевую трубку баллона проводят во влагалище и наружу ретроградно со стороны полости матки через сохраненную шейку матки. Высокая эффективность данной методики обусловлена тем, что при закрытой шейке матки отсутствует какая-либо возможность изгнания из полости матки или смещения скользкого, эластичного, заполненного маточного баллона. При отсутствии раскрытия шейки матки баллон надежно сохраняет свое положение в пределах полости матки и при заполнении его раствором вступает в контакт с внутренней поверхностью матки, оказывая прямое давление на кровоточащие сосуды. Компрессия этих сосудов является отправной точкой в формировании уникального природного внутриматочного послеродового гемостаза. Поэтому при закрытой шейке матки УБТ закономерно надежна и эффективна.
По-другому протекает УБТ при открытой шейке матки. В этом случае для удержания упругого маточного баллона в полости матки от медиков нередко требуется выполнение дополнительных действий, иначе есть вероятность экспульсии баллона во влагалище. Смещение маточного баллона во влагалище, по сути, является утратой методики тампонады матки. Более того, при его экспульсии возникает возможность развития опасного скрытого кровотечения, когда кровь скапливается в полости матки позади баллона, не вытекая наружу.
Вагинальный модуль был создан для решения проблемы удержания маточного баллона в полости матки при открытом маточном зеве и, по сути, для имитации закрытой шейки матки. Исходя из этого форма, плотность, наружный диаметр и внутренний просвет осевой трубки вагинального модуля были подобраны так, чтобы максимально близко к реальности смоделировать искусственную закрытую, но все же имеющую канал шейку матки.
Прочную и безопасную фиксацию вагинального модуля на месте ранее закрытой шейки матки позволяет обеспечить заполненный и упирающийся в стенки влагалища эластичный баллон, который закрепляется на дистальном конце модуля.
Такая конструкция полноценно имитирует закрытую шейку матки при любом, даже полном ее раскрытии и позволяет надежно удерживать баллон в пределах полости матки сразу после вагинальных родов.
Устойчивое положение баллона в полости матки в процессе применения методики ее тампонады заметно повышает тампонирующий эффект и открывает акушеру новые возможности консервативного лечения кровотечений, которые ранее требовали хирургического вмешательства, в том числе экстирпации матки.
Источник
