Тактика при внутрибрюшном кровотечении

Принципиально
лечение больного с кровотечением
складывается из следующих моментов;

1.
Решение вопроса о показаниях к операции
и возможности остановить кровотечение
механическим путем.

2.
Решение вопроса о возможности оказания
местного гемостатическо­го действия
(коагуляция сосуда на дне язвы, введение
холодных ге­мостатических растворов,
использование местных факторов
биологи­ческой природы).

3.
Комплексное консервативное лечение.

(2)
КОМПЛЕКСНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Включает в себя
следующие звенья:

• Заместительная
терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов).

При проведении
заместительной терапии прежде всего
следует

учитывать
объем кровопотери.

Таблица
5.8 Заместительная
терапия при коовопотеое

• Собственно
гемостатическая терапия (использование
химических и биологических методов
общего действия)

• Борьба
с ацидозом (переливание
150-300 мл
4% раствора
соды)

• Симптоматическая
терапия, направленная на поддержание
фун­кции основных органов и систем
организма (прежде всего сердеч­но-сосудистой,
легких и почек).

ЛЕКЦИЯ 11(2)

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЖИВОТА

Закрытые
повреждения органов брюшной полости
делятся на два вида: повреждения
паренхиматозных
органов и повреждение полых
органов.

При
повреждении паренхиматозных органов
возникает кровотечение,
которое называется паренхиматозным.
Самостоятельно такое кровотечение не
останавливается, поэтому своевременно
оказанная хирургическая помощь
пострадавшему имеет жизненные показания.
При массивной кровопотере развивается
геморрагический шок с последующим
летальным исходом.

Закрытая
травма живота может привести к разрыву
полых органов
брюшной полости и малого таза, таких
как желудок, кишечник, мочевой пузырь.
Полый орган будет поврежден тогда, когда
он наполнен.
Если полый орган пустой, то разорвать
его очень сложно. Все полые органы
содержат инфицированное содержимое,
которое при травме изливается в брюшную
полость и вызывает перитонит.

При
повреждении паренхиматозного органа
больной будет жаловаться на умеренную
боль в животе.
На коже в области нанесения удара будет
кровоподтек
или поверхностная
рана, не
проникающая через толщу кожи. Состояние
больного будет тяжелое,
полуобморочное,
головокружение,
слабость,
возможно потеря
сознания.
Кожные покровы бледные,
возможен акроцианоз, больной старается
принять вынужденное положение: например,
лежит только на левом боку и не может
добровольно перевернуться на правый,
т.к. боли усиливаются и состояние
ухудшается. Иногда больной занимает
только сидячее положение и встает, как
только его пытаются уложить – симптом
«Ваньки-встаньки». Это происходит,
потому что больной старается занять
такое положение, при котором излившаяся
кровь локализовалась бы в одном месте:
при повреждении печени больной лежит
на правом боку, селезенки – на левом.
Когда больной изменяет положение, кровь
растекается по брюшной полости,
контактируя с обширным рецепторным
полем брюшины, поэтому боль усиливается.
Пульс у больного с кровотечением частый,
нитевидный, слабого наполнения до 120
ударов в минуту. Артериальное давление,
особенно систолическое снижено. При
осмотре живота видно, что он ограниченно
участвует в акте дыхания. Поверхностная
пальпация выявляет болезненность по
всему животу с усилением боли в
определенном месте: при повреждении
печение – в области правого подреберья,
при повреждении селезенки — в области
левого подреберья. Перкуссия по Менделю
– двумя сложенными пальцами, — она лучше
выявляет зону максимальной болезненности.
Также поверхностной пальпацией
определяется защитное напряжение мышц
передней брюшной стенки, которое при
гемоперитонеуме никогда не бывает
доскообразным,
а чаще умеренно напряженным или слабо
выраженным. Напряжение мышц, как защитная
реакция, приводит к иммобилизации
органов брюшной полости, уменьшению
кровотечения или излития содержимого
из полого органа. Одним из характерных
симптомов кровотечения в брюшной полости
является симптом
перемещающейся тупости.
У здорового человека, лежащего на спине,
при перкуссии участки тимпанита
беспорядочно сочетаются с участками
притупления. А у больного человека
кишечник с имеющимися в нем газами будет
всплывать,
поэтому в мезогастрии будет перкутироваться
тимпанит, а в правой и левой боковых
областях – притупление за счет скопившейся
крови. Если затем пациента уложить на
бок и проперкутировать, то на возвышающемся
боку будет тимпанит, а на противоположном
– притупление. Итак, притупление
смещается книзу, а тимпанит кверху, в
каком бы положении больной не находился.
Симптом перемещающейся тупости указывает
на наличие свободной жидкости в брюшной
полости.

Если
классическая клиника внутрибрюшного
кровотечения выражена слабо, сглажена,
нечеткая, то для подтверждения диагноза
проводят эндоскопическое
исследование.
Вводят лапароскоп или простейший
инструмент с оптическим освещением
через прокол передней брюшной стенки
в правой или левой подвздошной области.
Лапароскопически визуализируется кровь
в брюшной полости, разорванный и
кровоточащий паренхиматозный орган.
Грубейшей ошибкой является промедление
с операцией с целью восстановить объем
циркулирующей крови и нормализовать
АД и гемодинамику, потому что при
увеличении ОЦК и подъеме давления
кровотечение из спавшихся поврежденных
сосудов усилится и больной умрет.
Несмотря на тяжесть состояния больному
нужно производить лапаротомию с
одновременными трансфузионными
мероприятиями. Во время лапаротомии
можно собрать излившуюся в брюшную
полость кровь, добавить к ней стабилизатор,
профильтровать через стерильную марлю
и ввести больному обратно в вену – это
самый лучший способ возмещения ОЦК,
т.е. аутопереливание.

Если
паренхиматозное кровотечение вызвано
разрывом селезенки,
то селезенку удаляют, т.к. ушить рану
селезенки практически невозможно из-за
хрупкости ее структуры: через ткань
селезенки прорезывается любая нить
даже с применением биологической
тампонады. Биологическая тампонада
проводится собственными тканями, лучшей
из которых для подобных целей является
большой сальник. После удаления селезенки
у больного будет страдать иммунитет,
однако за счет гипертрофии лимфоузлов
со временем происходит компенсация
утраченного органа. Современными
инструментами – плазменными и лазерными
скальпелями – удается коагулировать
небольшие разрывы селезенки.

Если
паренхиматозное кровотечение вызвано
разрывом печени,
то производят биологическую тампонаду.
Для этого из большого сальника выкраивают
лоскут на питающий ножке, содержащей
сосуды, туго тампонируют рану печени и
стягивают П-образными швами.

Клиническая
картина развивающегося перитонита
при повреждении полого органа
будет отличаться следующими особенностями.
Больной будет жаловаться на сильные,
невыносимые боли в животе, потому что
излившиеся желчь или кал являются
сильнейшими раздражителями рецепторов
брюшины. Больной будет стонать от этих
болей, лицо — страдальческое. Больной
занимает вынужденной положение, чаще
всего на спине с согнутыми в коленных
и тазобедренных суставах ногами. Если
пациент поступил в ближайшие 2-3 часа
после повреждения, то пульс у него будет
редкий, относительная брадикардия. Это
связано с тем, что брюшина, иннервируемая
блуждающим нервом, будет механически
перераздражаться, а следовательно
стимулировать вагусную брадикардию.
Через 2 — 3 часа и более в брюшной полости
скапливается значительное количество
экссудата, гнойного или гнойно-фибринозного,
развивается парез кишечника, в просвете
которого также накапливается жидкость;
усиливается интоксикация за счет
всасывания в кровь продуктов воспаления.
Все это приводит к уменьшению объема
циркулирующей крови и тахикардии. В
результате развивающегося перитонита
поднимается температура до 38˚С. При
подъеме температуры на каждый градус
пульс обычно увеличивается на 10 ударов
в минуту, т.е. пульс должен был бы
составлять 80-90 ударов в минуту. Однако
для перитонита характерно, что пульс
всегда опережает температуру: температура
поднимается в пределах 38˚С, а пульс
достигает 120 ударов в минуту (ножницы).

Язык
больного с перитонитом сухой, обложенный.
Через 5-6 часов язык становится сухой,
как щетка. Живот не участвует в акте
дыхания, напряженный, доскообразный.
Четко определяются симптомы раздражения
брюшины. Если попросить больного
покашлять, он ощутит сильнейшую боль.
Перкуссия по Менделю также будет резко
болезненной. Положительный симптом
Щеткина-Блюмберга, т.е. появление резкой
боли, если нажать рукой на брюшную
стенку, а потом быстро отпустить. В
сомнительных случая также проводят
лапароскопию и определяют кишечное
содержимое в брюшной полости, рану
разорванного полого органа. Тактика
при перитоните только хирургическая.

_Title Клинические рекомендации при внутрибрюшном кровотечении
_Author
_Keywords

Диагностированное внутрибрюшное кровотечение является показанием к экстренной операции, основной целью которой является максимально быстрая остановка кровотечения.
 Одновременно необходимо проводить восстановление прежде всего центрального кровообращения, что возможно при эффективном заполнении кровяного русла. При массивных внутрибрюшных кровотечениях операция, цель которой — достижение окончательного гемостаза, является самым действенным противошоковым фактором. Активная хирургическая тактика даже при критических ситуациях дает лучшие результаты, чем выжидательная, приводящая к дальнейшей потере крови и расстройству защитных механизмов.

 Единственным и эффективным способом лечения является быстрое увеличение ОЦК путем в/в вливания жидкостей. В остром периоде массивной кровопотери больной погибает от гипоксии циркуляторной (уровень доказательности A).
 В случае критического состояния, когда сердечная деятельность не определяется, необходимо внутрисердечное введение адреналина и хлорида кальция, массаж сердца, искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Эти действия могут быть успешными при условии одновременного струйного в/в вливания жидкостей.

 В критических ситуациях инфузию следует проводить струйно одновременно в две вены со скоростью 250—500 мл/мин. Такой темп инфузии сохраняют до достижения систолического АД 80—90 мм рт. ст. (уровень доказательности B).
 В качестве растворов при стартовой терапии могут быть использованы кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль, лактасол и 5% раствор декстрозы, который значительно уступает солевым) и коллоидные растворы, обладающие стойкими гемодинамическими свойствами (6% декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000, 10% декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000, 8% желатин, альбумин 5—10%) (уровень доказательности B).
 Следует иметь в виду, что декстраны в дозировке более 1,5 л нежелательны, т.к. провоцируют развитие гипокоагуляционного синдрома.

 Кровезаменители на основе оксиэтилкрахмала и гидроксиэтилкрахмала выгодно отличаются от декстранов, улучшают микроциркуляцию, увеличивают сердечный выброс (уровень доказательности B).
 Добавление коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала к кристаллоидным растворам приводит к значительному улучшению снабжения органов и тканей кислородом, существенно продлевает длительность удержания воды и увеличения объема плазмы.
 Свежезамороженную плазму следует использовать не как источник коллоидов, т.к. ее волемическое действие незначительно и непродолжительно, а только как средство для профилактики и лечения коагулопатических кровотечений.

 Адекватность инфузионно-трансфузионной терапии следует контролировать измерением центрального венозного давления и измерением почасового диуреза при катетеризации мочевого пузыря. Контроль почасового диуреза позволяет судить о степени волемии и состоянии ренальной перфузии; снижение его менее 0,5 мл/кг массы тела в час является индикатором неадекватной инфузионной терапии.
 В комплексе лечебных мероприятий при внутрибрюшных кровотечениях со значительной кровопотерей необходимо переливание донорской одногруппной крови или эритроцитной массы, что особенно важно при развитии гипокоагуляционного синдрома.

 При этом следует учитывать возможный дефицит донорской крови, определенный риск инфицирования реципиента такими инфекциями, как гепатит, мононуклеоз и даже ВИЧ-инфекцией, чему способствует иммуносупрессивная реакция макрофагов, а также то обстоятельство, что переливание донорской крови представляет собой трансплантацию живой консервированной ткани и прогнозировать реакцию больного на эту трансфузию практически невозможно, особенно после выведения пациента из наркоза. Наиболее часто осложнения возникают при переливании больших доз крови и при повторных трансфузиях, частота осложнений от переливания донорской крови достигает 10%. При определении необходимости к трансфузии донорской крови следует основываться на очень строгих и ограниченных показаниях.

 Особенностью внутрибрюшных кровотечений является замедленное образование кровяного сгустка, поэтому возникают благоприятные условия для реинфузии излившейся в брюшную полость крови, особенно при массивной кровопотере и отсутствии повреждений полых органов. Собирают кровь в стерильную стеклянную банку, стабилизируют ее раствором ЦОЛИПК-7б из расчета 50 мл на 250 мг крови или гепарином — 1000 ЕД на 1000 мл крови. Перед реинфузией фильтруют кровь через 8 слоев стерильной марли, смоченной раствором ЦОЛИПК-7б и переливание осуществляют через стандартную систему с фильтром (уровень доказательности C).

 Противопоказанием к реинфузии является гемолиз и инфицирование крови.
 Отношение клиницистов к переливанию излившейся в брюшную полость крови при наличии повреждения полого органа неоднозначно. 
Основным аргументом в пользу переливания излившейся крови при одновременном повреждении паренхиматозных и полых органов может быть лишь критическое состояние пациента и полное отсутствие донорской крови(уровень доказательности C).
 При этом необходимо учитывать характер и размеры повреждения полого органа и степень загрязнения брюшной полости и излившейся крови его содержимым.

 Оценка эффективности лечения
 Проводится по стабилизации показателей АД.
 Прогноз
 Благоприятный — при ранней госпитализации пациентов и эффективной хирургической операции, позволяющей добиться надежного гемостаза.