Тактика при гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде

Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Общие сведения: Кровотечения из половых путей в первые 2 часа после рождения последа называются кровотечением в раннем послеродовом периоде. Кровотечением следует считать кровопотерю, превышающую предельнодопустимую (0,5% массы роженицы; при анемии, гестозе, экстрагенитальной патологии предельнодопустимая кровопотеря снижается) и продолжающуюся.

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

1.разрывы мягких родовых путей,

2.задержка в матке частей плаценты,

3.гипотония и атония матки,

4.коагулопатические кровотечения.

Гипотоническое состояние матки считают ведущей причиной акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде. Гипотония матки это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается. Атония матки – это полная потеря тонуса миометрия, и при этом возбуждающие матку средства не оказывают на неё никакого действия.

Клиника:Матка дряблая, увеличена в объеме, кровотечение порциями со сгустками, клинически характеризуется волнообразностью (при наружном массаже несколько сокращается, а затем вновь расслабляется). Постепенно происходит нарушение гемодинамики.

Показания:кровотечение в раннем послеродовом периоде

Оснащение:Стерильный катетер, лоток, градуированная колба, весы, пузырь со льдом, система для в/в инфузий, набор инструментов для осмотра родовых путей, утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин), наркозный аппарат, компоненты крови, кровезаменители, простагландины

Тактика при кровотечении в раннем послеродовом периоде

Подготовительный этап

1.проверить наличие в специальном шкафу медикаментов (утеротонических средств) для оказания помощи при кровотечении в раннем послеродовом периоде. Пополнить их запас при необходимости

2. уточнить запасы в холодильнике компонентов крови и кровезаменителей, доложить дежурному врачу при их отсутствии или недостаче.

Основной этап: Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, борьба ведётся одновременно в двух направлениях: проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери!

Первый этап — при кровопотере 400-600 мл. Основная задача — гемостаз и одновременно борьба с ГШ.

Мероприятия:

1.опорожнение мочевого пузыря

2.лечебный дозированный наружный массаж матки

3.местная гипотермия — холод на живот

4.по указанию врача — в/венно одномоментно метилэргометрин 0,02% -2,0 в физрастворе 0,9%- 10,0 с переходом на внутривенно капельное введение окситоцина 1мл — 5 ЕД в физрастворе — 400,0 или простагландинов F2 a — 5 мг или Е2 — 1 мг.

5.В/венное капельное введение кристаллоидных растворов (по указанию врача)

6.Осмотр родовых путей производит врач, акушерка ассистирует

7.Ручное обследование матки и массаж матки на кулаке (производит врач)

8.Строгий учет кровопотери (врач, акушерка)

Второй этап — при кровопотере 600 — 1000 мл крови — гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери, борьба с ГШ.

Мероприятия:

1.продолжать в/венное капельное введение окситоцина или простагландинов (акушерка).

2.проведение интенсивной терапии (анестезиолог, анестезистки). Восполнение кровопотери.

3.методы временной (временная мера при подготовке к операции) механической и рефлекторной стимуляции гемостаза (врач, акушерка ассистирует):

а) клеммы по Бакшеевой или по Генкелю-Тиканадзе.

б) введение тампона с эфиром в задний свод

г) прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку

д) шов по Лосицкой.

4.При отсутствии эффекта начинаем подготовку женщины к лапаротомии.

Подготовка к лапаротомии.Третий этап — кровопотеря 1000-1500 мл — экстирпация или ампутация матки (несмотря на более высокую травматичность, предпочтительнее является экстирпация матки, так как в случае развития ДВС дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения).

Заключительный этап: Продолжение ИТ.

Компенсация нарушений функций жизненно важных органов.

Примечание: при кровопотере свыше 1000 мл лечебные мероприятия следует проводить в операционной. В оказании неотложной помощи при кровотечении в раннем послеродовом периоде участвует бригада в составе: анестезиолог, акушер-гинеколог (хирург), ассистент акушер-гинеколог, операционная медсестра, 2 анестезистки, акушерка родзала.

Значимость проблемы, которая вызвана акушерскими кровотечениями, обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.

Возможные причины

Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.

Что такое гипотония матки

Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.

Атония

Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.

Провоцирующие факторы кровотечения

Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.

Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.

Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотония или атония

Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.

С чем связана остановка кровотечения

Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в сосудах матки, которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.

Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.

Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.

Клинические варианты гипотонии

М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте кровотечение обильно с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС).

Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.

В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.

Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.

Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.

Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву

Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.

Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.

Своевременные и необходимые меры

Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.

Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.