Тактика фельдшера при кровотечениях
Кровь представляет собой биологическую ткань, обеспечивающую нормальное существование организма. Количество крови у мужчин в среднем около 5 л, у женщин— 4,5 л; 55% объема крови составляет плазма, 45%—кровяные клетки, так называемые форменные элементы (эритроциты, лейкоциты и др.).
Кровь в организме человека выполняет сложные и многообразные функции. Она снабжает ткани и органы кислородом, питательными компонентами, уносит образующиеся в них углекислоту и продукты обмена, доставляет их к почкам и коже, через которые эти токсические вещества удаляются из организма.
Жизненная, вегетативная, функция крови заключается в непрерывном поддержании постоянства внутренней среды организма, доставке тканям необходимых им гормонов, ферментов, витаминов, минеральных солей и энергетических веществ.
Организм человека без особых последствий переносит утрату только 500 мл крови. Истечение 1000 мл крови уже становится опасным, а потеря более 1000 мл крови угрожает жизни человека. Если утрачено более 2000 мл крови, сохранить жизнь обескровленному можно лишь при условии немедленного и быстрого восполнения кровопотери.
Кровотечение из крупного артериального сосуда может привести к смерти уже через несколько минут. Поэтому любое кровотечение должно быть по возможности скоро и надежно остановлено.
Необходимо учитывать, что дети и лица преклонного возраста, старше 70—75 лет, плохо переносят и сравнительно малую потерю крови.
Кровотечение наступает в результате нарушения целости различных кровеносных сосудов вследствие ранения, заболевания. Скорость истечения крови и интенсивность его зависят от характера и величины сосуда, особенностей его повреждения.
Кровотечения бывают нередко при гипертонической, язвенной, лучевой и некоторых других болезнях. Эти нетравматические кровотечения происходят из носа, рта, заднего прохода. Излившаяся кровь может скопиться в грудной полости, органах живота.
В зависимости от вида поврежденного сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.
Наиболее опасно артериальное кровотечение. Оно возникает при повреждении артериального сосуда, изливающаяся при этом кровь ярко-красного цвета и выбивается из раны сильной пульсирующей струей (иногда фонтаном).
При венозном кровотечении кровь темнокрасная, течет медленно, непрерывно. Венозное кровотечение менее интенсивное, чем артериальное, и поэтому реже носит угрожающий характер, однако при ранении вен шеи и грудной клетки имеется другая (нередко смертельная) опасность: вследствие отрицательного давления в этих венах в них в момент вдоха поступает воздух; воздушный пузырь (эмбол) может вызвать закупорку просвета кровеносного сосуда — воздушную эмболию и стать причиной молниеносной смерти.
Капиллярное кровотечение наступает при повреждениях сосудов малого калибра, при неглубоких, но обширных ранах. Капиллярная кровь имеет алый цвет, сочится равномерно со всей поверхности поврежденной ткани.
Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждениях внутренних органов — печени, почек, селезенки и т. д. По существу это как бы смешанное кровотечение из артерий, вен и капилляров. При этом кровь истекает обильно и непрерывно из всей раневой поверхности органа.
Кровотечение бывает наружным (из ран или естественных отверстий тела) и внутренним (кровь скапливается в полостях тела — черепе, груди, животе или каком- либо органе).
Внутреннее кровотечение, если оно обильно, может стать угрожающим, так как его начало и интенсивность зачастую трудно определить, диагностировать, а поэтому необходимая помощь может запоздать.
При любом кровотечении оказывающий помощь должен действовать быстро, решительно и осторожно. Его задача состоит в том, чтобы как можно скорее, проще и надежнее остановить кровотечение, не усугубив при этом состояния пострадавшего.
Первая помощь при наружном кровотечении:
- необходимо придать кровоточащей части тела возвышенное положение,
- наложить давящую повязку или жгут (выше места повреждения):
- при небольшом артериальном кровотечении достаточно применить плотную давящую повязку.
- Если это кровотечение обильное (алая кровь бьет непрерывной и сильной струей), нужно без промедления наложить кровоостанавливающий жгут.
ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА
- Жгут накладывают при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей.
- При кровотечении из артерий верхней конечности жгут лучше расположить на верхней трети плеча; при кровотечении из артерий нижней конечности — на средней трети бедра.
- Жгут накладывают на приподнятую конечность: подводят под место предполагаемого наложения, энергично растягивают (если он резиновый) и, подложив под него мягкую прокладку (бинт, одежду и др.), накручивают несколько раз (до полной остановки кровотечения) так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута надежно завязывают или скрепляют с помощью цепочки и крючка.
- Жгут должен быть наложен туго, но при этом не следует излишне сильно сдавливать ткани конечности, так как возможны очень тяжелые осложнения; к жгуту обязательно прикрепляется лист бумаги (картона) с указанием времени его наложения.
- Нельзя держать жгут на конечности более 1,5 ч.
Правильно примененный жгут остановит любое кровотечение из поврежденных сосудов конечности, а неумелые действия при наложении жгута могут стать причиной невритов, параличей, омертвения тканей, гангрены. Поэтому жгут нужно применять только тогда, когда нет другого быстрого и надежного способа остановить угрожающее жизни артериальное кровотечение.
При этом прокладка под жгутом должна быть действительно защитной, мягкой и плотной, а жгут не должен сдавливать конечность больше указанного в правилах времени.
Венозное и капиллярное кровотечение из сосудов конечности можно остановить посредством давящей повязки. Наложив такую повязку, следует придать конечности возвышенное положение.
Для остановки кровотечения используют также способ пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в типичном месте. Лучше всего, если удается прижать этот сосуд к кости.
При угрожающем жизни кровотечении, если нельзя использовать жгут, нужно накрыть рану стерильной салфеткой, затем введенными в нее пальцами прижать кровоточащий сосуд. Однако нужно помнить, что безопаснее метод прижатия сосуда не в самой ране, а вне ее.
При артериальном кровотечении сосуд сдавливают выше места его повреждения, а при кровотечении из вены — ниже раны. Для этого нужно знать схему магистральных артериальных сосудов и места их пальцевого прижатия.
Итак, при кровотечении из сосудов височной области височную артерию прижимают впереди мочки уха к скуловой кости. При сильном кровотечении из ран головы, лица, языка сдавливают сонную артерию, прижимая этот сосуд на шее к позвоночнику.
Для временной остановки кровотечения из сосудов конечностей можно использовать метод максимального сгибания конечности в суставах.
При кровотечении из сосудов плеча руку заводят за спину и фиксируют ее повязкой. Если кровоточат сосуды предплечья, руку сгибают в локтевом суставе. При кровотечении из ран голени или стопы ногу сгибают максимально в коленном суставе и, придав конечности такое положение, ее надежно прибинтовывают.
Если кровотечение обильно, а источник его неизвестен,— спешите вызвать врача для спасения жизни больного.
При кровотечении из носа пострадавшего нужно усадить так, чтобы
голова находилась в вертикальном положении или была слегка отклонена назад; сжать нос на 2—3 мин; ввести в передний его отдел тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода; положить на область носа холодную примочку. Больному не рекомендуется дышать носом и сморкаться.
При кровотечении после удаления зуба больной должен прижать кровоточащее место небольшим стерильным тампоном из ваты или марли и крепко сжать челюсти.
При кровотечении из уха слуховой проход тампонировать нельзя. Следует срочно выяснить причину кровотечения. Если его источником не является поверхностная рана, необходимо безотлагательно вызвать «скорую помощь», так как кровотечение из уха может быть следствием тяжелого повреждения черепа и мозга. Поверхностную рану следует обработать спиртовым раствором йода и закрыть чистой повязкой.
Кровотечение из легкого возникает при повреждении его кровеносных сосудов вследствие травмы или болезни (туберкулез, опухоль и др.). Кровь у больного выделяется в основном при кашле. Необходимо придать ему удобное, полусидячее положение, на грудь положить пузырь со льдом или холодной водой, срочно вызвать врача.
Кровавая рвота наблюдается при травматических повреждениях пищевода, желудка или при их заболеваниях (язвы, опухоли, патология сосудов). Первая помощь заключается в предоставлении больному покоя. Его укладывают в постель, на живот кладут пузырь со льдом, снегом или холодной водой. Больного нельзя кормить и поить. Необходимо срочно вызвать «скорую помощь».
Источник
Общие мероприятия при аритмическом шоке
Общие мероприятия при истинном кардиогенном шоке
Обезболивание (наркотические анальгетики)
Общие мероприятия при рефлекторном шоке
Неотложная помощь при кардиогенном шоке (КШ)
Тактика фельдшера
Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке
Тактика фельдшера
Кровотечение
При внутреннем кровотечении – холод на живот. Ввести в/в 10 мл 10% раствора кальция хлорида и в/м 2-4 мл 1% раствора викасола.
При наружном кровотечении – наложение жгута, повязки, те же гемостатики.
Примечание. Сердечные глюкозиды, сосудосуживающие лекарственные средства не применяются во избежание усиления кровотечения.
Все пациенты госпитализируются в специализированные отделения стационаров.
Транспортировка – на носилках с опущенной вниз головой (при тяжелой кровопотере).
При гипертермии: анальгин 50% — 2 мл в/в. Димедрол 1% — 1 мл в/м. Преднизолон – 2 мг/кг (гидрокортизон 10-20 мг/кг) в/м.
При судорогах:
Седуксен 0,5% — 2-4 мл в/в.
Магния сульфат 25% — 10-15 мл в/м.
Внутривенно струйно (I степень): 50 мг/кг гидрокортизона или 10 мг/кг преднизолона или 400 мл реополиглюкина.
Внутривенно струйно (II степень): 75 мг/кг гидрокортизона или 20 мг/кг преднизолона, 500 мл полиглюкина или 400 мл реополиглюкина в/в Апельно, если нет эффекта – 1-2 мг/кг лазикса в/в, 2-5 мг/кг преднизолона в/в, в/м.
При возбуждении: 2-4 мл 0,5% раствор седуксена, 20 мл 20% раствора натрия оксибутират в/в.
После оказания неотложной помощи и стабилизации АД – госпитализировать пациента в специализированное отделение. Если АД не стабилизировано, вызвать спецбригаду для транспортировки и продолжения лечения в машине «скорой помощи».
Оксигенотерапия, ИВЛ.
Гепарин 10000 ЕД в/в струйно.
Аспирин 0,25 г разжевать и проглотить.
Мезатон 1 мл 0,5 мл в/м
Обезболивание: 2 мл 2% раствора промедола с 10 мл изотонического раствора натрия хрорида в/в. Повышение Ад: 2 мл 25%раствора кордиамина в/м, 30-60 мг преднизолона с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струйно или в/м (если применен нитроглицерин под язык).
Обезболивание
При тахиаритмии (желудочковой): 80-120 мг лидокаина в/в за 20 секунд или от 1000 мг до 0,5 г новокаинамида в/м.
При брадикардии: 1 мг атропина сульфата в/в с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно (эуфиллин).
Если купирован рефлекторный шок – транспортировка пациента в кардиологическое отделение. Если Адс не повышается до уровня 90-100 мм рт.ст., вызов кардбригады для проведения интенсивной терапии и транспортировки. Транспортировка – на носилках.
Обструктивный шок – ТЭЛА
Наиболее частой причиной обструктивного шока является тромбоэмболия ствола легочной артерии (ТЭЛА).
Симптоматика – в зависимости от формы заболевания.
При острой молниеносной форме:
· инспираторная, «тихая» одышка (30-50 дыханий в 1 минуту) без хрипов, клокотания;
· внезапное начало одышки;
· артериальная гипотензия;
· боль в грудной клетке;
· цианоз или бледность верхней половины туловища;
· акцент II тона над легочной артерией.
При острой среднетяжелой форме:
· артериальная гипотензия;
· дыхательная и правожелудочковая недостаточность;
· признаки инфаркта легкого.
При рецидивирующей форме – повторные приступы немотивированного удушья, одышки.
В анамнезе – тромбофлебит, пороки сердца, послеоперационный период, длительная иммобилизация.
Источник
Внематочная беременность
При возникновении острого заболевания брюшной полости у женщин необходимо иметь в виду внематочную беременность.
Клиника
Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья, острыми болями, которые локализуются преимущественно внизу живота, чаще с одной стороны. Приступ таких болей сопровождается резким головокружением, потерей сознания. Когда больная приходит в себя, она с трудом отвечает на вопросы. Кожные покровы, а также видимые слизистые резко бледны. Пульс частый, прощупывается с трудом, отмечается зевота, может быть рвота. При ощупывании живота определяется болезненность, но напряжения брюшных мышц обычно не бывает.
При гинекологическом исследовании может быть обнаружено небольшое выделение крови из половых органов, но настолько незначительное, что объяснить этим состояние больной никак нельзя. Температура нормальная или несколько пониженная. Указанная клиническая картина связана с внутренним кровотечением, обусловленным разрывом маточной трубы.
Иногда после разрыва трубы кровотечение быстро прекращается. Тогда симптомы заболевания могут быть менее выражены. Больная отмечает боли внизу живота, небольшую слабость, но без потери сознания. Однако через некоторое время (в течение того же дня, а в других случаях через несколько дней и даже недель) приступ повторяется и может развиться картина тяжелого шока, связанного с кровопотерей и раздражением брюшины. Такое кровотечение может быстро привести к гибели.
Диагноз
Иногда при внематочной беременности возникают диагностические затруднения. На основании некоторых черт ее можно принять за острый аппендицит или острую кишечную непроходимость. Поскольку и при этих заболеваниях необходимо срочное оперативное вмешательство, нельзя считать грубой ошибкой, если больная по неотложным показаниям будет направлена в больницу с диагнозом острого живота.
Точно определить внематочную беременность можно, основываясь на внезапных болях с локализацией их внизу живота, нарастающей анемии, бледности кожных покровов и слизистых.
О внематочной беременности следует помнить всегда, если больная молодого или среднего возраста. Развитию указанной выше клинической картины предшествует задержка менструации, но у некоторых женщин этого может и не быть.
Лечение
Срочное направление в хирургическое отделение должно быть осуществлено даже в тех случаях, когда возникает только подозрение на внематочную беременность. Перевозка больной производится со всеми мерами предосторожности в санитарной машине и в сопровождении фельдшера или врача. Такие же меры предпринимаются при переноске больных на носилках в машину и при выгрузке носилок из машины. Нельзя разрешать больной не только самостоятельно передвигаться, но и приподниматься, если даже она чувствует себя хорошо. В пути нужно следить за состоянием пульса.
При необходимости перед направлением в больницу проводятся мероприятия по борьбе с шоковым состоянием, вызванным кровопотерей. Подкожно инъецируют кордиамин, кардиазол или камфару, а также вводят морфин (1 мл 1% раствора). Переливание крови и введение физиологического раствора хлористого натрия или 5% глюкозы (с адреналином) осуществляют независимо от основного условия неотложной помощи — срочной госпитализации. При этом необходимо учитывать длительность поездки, характер транспорта, состояние дороги.
Если неизбежна задержка из-за транспорта, то при хорошей организации на месте может быть сделано и переливание крови, и введение физиологического раствора хлористого натрия. Близость больницы, наличие машины скорой помощи с учетом состояния больной дают право ограничиться подкожными инъекциями камфары, морфина и адреналина, после чего больную срочно госпитализируют.
Вовремя доставленная в хирургический стационар, больная подвергается операции, которая приводит к выздоровлению.
Кровотечения при разрыве селезенки и печени
Клиника
Помимо внематочной беременности, внутренние кровотечения могут иметь место при травмах внутренних органов, особенно печени и селезенки. Имеются в виду такие травмы, при которых кожа и вся толща брюшной стенки остаются неповрежденными. Такого рода травмы печени и селезенки могут быть связаны с ударом по животу, падением на живот какого-либо предмета, падением человека животом на какой-либо предмет и т. д. Разрыв селезенки наблюдается иногда при малярии, возвратном тифе.
При разрыве паренхиматозного органа (селезенки, печени) развивается картина внутрибрюшного кровотечения. После кратковременного обморочного состояния возникают сильные боли в области поврежденного органа. Постепенно они распространяются по всему животу и являются результатом раздражения брюшины. Отмечается вздутие живота, а при ощупывании напряжение брюшных мышц. Довольно быстро нарастают признаки анемии: больной бледнеет, пульс учащается, артериальное давление падает, появляется головокружение, тошнота, зевота.
Лечение
Если после травмы брюшной полости развиваются признаки шока, отмечаются явления нарастающей анемии, нарастают боли в брюшной полости, это должно вызвать подозрение на разрыв паренхиматозного органа. При этом необходима срочная операция.
Во всех случаях травмы с подозрением на разрыв внутреннего органа необходимо со всеми мерами предосторожности срочно доставить больного в стационар.
Мероприятия по борьбе с сосудистой недостаточностью и шоком могут быть ограничены подкожными инъекциями камфары (или кардиазола, кордиамина), морфина (1 мл 1% раствора), адреналина (1 мл 0,1% раствора), если вслед за этим больной без задержки будет доставлен в стационар. В случае неизбежной задержки (на много часов) необходимо здесь же произвести переливание крови и подкожные вливания физиологического раствора хлористого натрия.
В стационар больного должен сопровождать врач или фельдшер. Необходимо предусмотреть мероприятия медицинской помощи в пути (кислородная подушка, инъекции камфары, морфина).
М. Г. Абрамов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Неотложная помощь при кровотечении.
Общие принципы лечебно-диагностической тактики при кровотечениях и при подозрении на них:
— обязательная госпитализация больного с кровотечением;
— определение (или исключение) связи кровотечения с общим заболеванием;
— применение для утверждения диагноза скрытого внутреннего кровотечения доступных и необходимых методов исследования (эндоскопические — гастродуоденоскопия, лапароскопия и т.д.; пункционные — пункция плевры, заднего свода матки, перикарда, брюшной полости и т.д.);
— готовность к своевременному применению хирургических методов лечения.
Кровотечение может возникнуть внезапно, остро в любых условиях: в поле, дома, на работе и т.п. После оказания неотложной помощи на улице, в поле, предприятии больные перевозятся в ближайшее лечебное учреждение независимо от состояния. Транспортировка больных с кровотечением осуществляется на носилках в сопровождении медицинского работника после оказания необходимой помощи — введения гемостатических средств; положение больных на носилках и лежа на спине, с несколько опущенным головным концом (исключение — при кровохарканье и легочном кровотечении, где головной конец поднимают).
Транспортируемый постоянно должен находиться под неослабным наблюдением сопровождающего его медицинского работника (медсестры, фельдшера, врача), обеспечивающего больному в пути (во время перевозки) максимум медицинской помощи.
Во время транспортировки постоянно контролируют общее состояние больного, пульс, артериальное давление. Транспортировка производится в ближайшее лечебное учреждение. Перевозку желательно осуществить быстро, кратчайшим путем, избегая тряски. Тряска, толчки («транспортировка заканчивает дело, начатое войной» — Н. И. Пирогов) могут привести к ухудшению состояния больного, усугублению шока, повторению кровотечения.
Общие лечебные мероприятия, проводимые при всех видах кровотечений
Применение медикаментозных средств может оказаться эффективным при общих заболеваниях, где геморрагический синдром нередко является одним из существенных признаков данного заболевания (например, кровоточивость при тромбоцитопениче-ской пурпуре, гемофилии, лейкозах и т.д.). При кровотечениях «хирургического» генеза (например, кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки и т.д.) возлагать на эти средства большие надежды и дожидаться их гемостатического эффекта более чем сомнительно и рискованно: надеясь на остановку кровотечения можно упустить время для оперативного вмешательства и потерять больного.
При общих заболеваниях с геморрагическим синдромом наряду с гемостатическими мероприятиями проводится терапия (этиологическая, патогенетическая) основного заболевания.
Критериями остановки кровотечения являются (могут служить):
— стабилизация общего состояния больного;
— стабилизация уровня артериального давления;
— стабилизация пульса (частота, наполнение и напряжение);
— отсутствие резких перепадов в показателях анализов периферической крови (уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита);
— прекращение (в ряде случаев) «внешних», «явных» признаков кровотечения — кровохарканья, носового кровотечения и т.п.
Ошибки при диагностике и лечении кровотечений:
— неполное (поверхностное) обследование больного;
— неправильная оценка симптомов, неверная трактовка общего состояния («хорошее» самочувствие больного принимается за хорошее состояние);
— неправильная (ошибочная) трактовка показателей свертывающей системы крови, других анализов;
— неиспользование при диагностике всех доступных диагностических возможностей;
— запоздалое привлечение к диагностике специалистов — хирурга, гинеколога;
— запоздалое применение хирургических методов лечения. Мы не будем подробно останавливаться на отдельных видах кровотечения, их рассмотрение предлагается преимущественно в виде задач для самостоятельной работы.
Также рекомендуем учебное видео признаков артериального и венозного кровотечения
— Вернуться в оглавление раздела «Скорая помощь. Неотложные состояния.»
Оглавление темы «Неотложная помощь.»:
1. Аспирационно-обтурационный синдром. Неотложная помощь при аспирационно-обтурационном синдроме.
2. Утопление. Неотложная помощь при утоплении.
3. Удушение. Синдром острой сосудистой недостаточности.
4. Диагностика причин шока. Неотложная помощь при сердечно-сосудистой недостаточности.
5. Синкопальные состояния. Обморок.
6. Обморок сердечного происхождения. Кардиальный обморок.
7. Нарушение ритма сердца как причина обморока.
8. Недифференцированная терапия обморока. Профилактика обморока.
9. Синдром кровотечения. Виды кровотечения.
10. Неотложная помощь при кровотечении.
Источник
