Тактика фельдшера при дисфункциональном маточном кровотечении
Дисфункциональные маточные кровотечения — ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников.
Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения. Помощь на догоспитальном этапе:
1. При кровотечении больные подлежат срочной госпитализации. По состоянию их транспортируют до машины «скорой помощи» и затем до приемного отделения пешком или на носилках с передачей дежурному врачу стационара.
2. При скудном кровоотделении и исключении другой его причины (аборт, внематочная беременность) больная может быть оставлена дома. В этом случае ей рекомендуют холод на низ живота, применение таблетированных сокращающих средств (эргометрин 0,0002 мкг, 2-3 раза в день или эрготамин 0,001 мкг, 2-3 раза в день и др.) и по возможности скорейшее посещение врача женской консультации.
3. В случае обильного кровотечения на догоспитальном этапе перед транспортировкой больной подкожно или внутримышечно вводят сокращающие средства: окситоцин 1 мл (5 ЕД) и др.
4. Помощь на госпитальном этапе: Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18-30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон, марвелон, фемоден и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1-2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.
5. Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз). Симптоматическая гемостатическая терапия — ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) — полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства. В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин — монофазные КОК (марвелон, жанин, ярина и др). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6-8 мес рекомендуют введение мирены — внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет. Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональную терапию. Принципы гормонотерапии ГПЭ — центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы. Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата.
Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭ у женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК— внутриматочной гормональной рилизинговой системы мирена, выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови. В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия. Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии.
Источник
Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.
Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают у девушек в период полового созревания, а также у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе.
■ Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктивной системы и обусловлены следующими причинами.
□ Хронические и острые инфекционные заболевания.
□ Гиповитаминоз.
□ Психические травмы и перегрузки.
□ Заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура, геморрагические диатезы, гемофилия типа С и др.).
■ Маточные кровотечения репродуктивного периода могут быть вызваны следующими нарушениями.
□ Расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания).
□ Аборты.
□ Болезни эндокринных желез.
□ Нейроэндокринные заболевания.
□ Эмоциональные стрессы.
□ Инфекционные заболевания.
□ Интоксикации.
□ Ятрогенные причины (в частности, приём нейролептических ЛС, антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты).
■ Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода имеют чаще всего онкологическую основу.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на:
■ ювенильные (до 17 лет);
■ кровотечения репродуктивного периода;
■ кровотечения климактерического периода (после 45 лет).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина зависит от длительности кровотечения и объёма кровопотери.
■ В результате длительных (более 7 сут), обильных кровотечений развивается анемия, проявляющаяся слабостью, отсутствием аппетита, головными болями, бледностью и пастозностью кожных покровов, одутловатостью, тахикардией.
■ При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние больных не нарушено.
Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение. При дисфункциональных маточных кровотечениях возможны следующие осложнения.
■ Железодефицитная анемия.
■ Инфекционные осложнения.
■ ДВС-синдром.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дисфункциональных маточных кровотечениях необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями.
■ Инородные тела во влагалище, травмы.
■ У девушек до 17 лет.
□ Гранулёзоклеточная опухоль яичников.
□ Дисгерминома яичников.
□ Опухоль коры надпочечников.
□ Синдром поликистозных яичников.
□ Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза (болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы).
■ У женщин репродуктивного возраста.
□ Самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке.
□ Внематочная беременность.
□ Гиперпластические процессы эндометрия.
□ Трофобластическая болезнь.
□ Воспалительные заболевания половых органов.
□ Миома матки (субмукозный узел).
□ Аденомиоз.
□ Плацентарный полип.
■ У пациенток климактерического возраста.
□ Полипы эндометрия и эндоцервикса.
□ Миома матки.
□ Аденомиоз.
□ Гормонально-активные опухоли яичников.
□ Рак шейки и тела матки.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Постельный режим, положить лёд на низ живота, не кормить и не поить, поскольку в стационаре не исключается лечебно-диагностическое выскабливание.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Были ли ювенильные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности.
■ Имеются ли циклические кровотечения, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия.
■ Беспокоят ли боли во время кровотечений.
■ Принимались ли препараты, влияющие на свёртывающую систему, или оральные контрацептивы?
■ Выполнялся ли тест на беременность, его результаты.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При осмотре выявляют ожирение, стрии, гипертрихоз (признаки эндокринных нарушений). Оценить характер кровяных выделений (по прокладкам).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■
Измерение артериального давления.
Лечение
■ На догоспитальном этапе при наличии обильных кровяных выделений ввести в/в этамзилат 4 мл (1000 мг).
■ Остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений:
□ выскабливание стенок полости матки;
□ гормональный гемостаз (при ювенильных кровотечениях, у женщин репродуктивного и климактерического возраста, если с момента предыдущего выскабливания прошло менее 3 мес);
□ при выборе метода лечения учитывают возраст, характер нарушения менструального цикла, давность заболевания, интенсивность и длительность кровотечения.
■ Устранение последствий кровотечения.
■ Назначают плазмозамещающие Л С при массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной.
Показания к госпитализации. Всех больных с дисфункциональными маточными кровотечениями срочно госпитализируют.
Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных с дисфункциональными маточными кровотечениями срочно госпитализируют.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста.
■ Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих ЛС больным репродуктивного и климактерического возраста вместо госпитализации для проведения гистероскопии и раздельного лечебно-диагностического выскабливания канала шейки матки и стенок полости матки.
Источник
Время поступления вызова на пульт: 14.45.
Время прибытия бригады к пациенту: 14.15.
Повод для вызова: обострение хронического заболевания.
Вызов: первичный.
Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи: подстанция
Состав бригады скорой медицинской помощи: врач, один фельдшер, водитель.
Место вызов: квартира.
Наличие клиники опьянения: нет.
Анкетные данные пациента (измененные):
— Иванова
— Ольга
— Петровна.
— Возраст — 26 лет
— Семейное положение — вдова
— Профессия — библиотекарь, трудовой стаж 5 лет
Жалобы: на кровотечение из половых путей, которое усилилось сегодня, постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, нарушение менструального цикла.
Анамнез: Родилась в Московской области 20 марта 1991 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась на библиотечном факультете института культуры. После чего работала 5 лет библиотекарем. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.
Перенесенные заболевания: Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 2009 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1910 году перенесла послеродовой эндометрит.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез: Отмечает повышенную чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда.
Эпидемиологический анамнез: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.
Наследственность: Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.
Акушерско-гинекологиченский анамнез: Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Имела 2 беременности. Первая закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность закончилась медицинским абортом по социальным показаниям. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.
Течение данного заболевания: Считает себя больной с начала апреля этого года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (20-е апреля). Наступившая менструация была обильная и длительная. Беспокоили постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. Обильные кровянистые выделения сохранялись до сегодняшнего дня. Сегодня утром (8 мая) их интенсивность увеличилась. Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.
Объективные данные (по карте вызова).
— Общее состояние удовлетворительное. — Поведение спокойное.
— Сознание ясное. — Менингеаьные знаки: нет.
— Зрачки: нормальные. — Нистагм: нет.
— Реакция на свет: есть. — Кожные покровы бледные.
— Акроцианоз: нет. — Мраморность: нет.
— Отеки: нет. — Сыпь: нет.
— Дыхание: везикулярное. — Хрипы: нет.
— Одышка: нет.
— Тоны сердца: ритмичные, ясные. — Шумы: нет.
— Пульс: учащенный, ритмичный.
— Язык: влажный, чистый. — Живот: мягкий, безболезненный.
— Симптомы раздражения брюшины: нет. — Печень не увеличена.
— Мочеиспускание: без особенностей. — Стул: без особенностей.
— Рабочее АД: 120/80 мм.рт.ст. — АД: 90/65 мм.рт.ст.
— Пульс 102 ударов в минуту. — ЧСС 102 в минуту.
— ЧД 17 в минуту. — Т 37,6 °C
Дополнительные объективные данные. Локальный статус (Status Genitalis): Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по
женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита. Дисфункциональное маточное кровотечение.
Дифференциальный диагноз с обоснованием: Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита. Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить. Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.
Оказанная помощь:
— Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему: Вазопрессорные средства: Допамин, в/в капельно, 10 мкг/кг/мин.
— Средства, влияющие на кровь: Растворы и плазмозаменители: Декстроза 400,0 мл; Гидроксиэтил-крахмал 400,0.
— Средства, влияющие на кровь: Средства, влияющие на систему свертывания крови: Этамзилат в/в 500 мг (1500 мг).
Диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита. Дисфункциональное маточное кровотечение.
Код по МКБ-10: Е-28
Эффективность мероприятий при осложнении: Улучшение.
Оказанная помощь:
Диагностика:
— Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии;
— Визуальное исследование в гинекологии;
— Пальпация в гинекологии;
— Измерение частоты дыхания;
— Исследование пульса;
— Измерение артериального давления на периферических артериях;
— Исследование уровня общего гемоглобина в крови с помощью анализаторов.
Лечение. Лекарственные препараты:
— Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему: Вазопрессорные средства: Допамин, в/в капельно, 10 мкг/кг/мин.
— Средства, влияющие на кровь: Растворы и плазмозаменители: Декстроза 400,0 мл; Гидроксиэтил-крахмал 400,0.
— Средства, влияющие на кровь: Средства, влияющие на систему свертывания крови: Этамзилат в/в 500 мг (1500 мг).
Эффективность проведенных мероприятий:
— АД 110/70 мм.р.ст. — ЧСС 84 в минуту
— Пульс 84 ударов в минуту. — Т 37,1°C
— ЧД 14 в минуту
Согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений: Получено.
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
предоставившего информацию и получившего
согласие на медицинское вмешательство)
Результат оказания скорой медицинской помощи: Улучшение.
Больной нуждается: В госпитализации
Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи: перенесен на носилках.
Результат выезда: Выполненный выезд: оказана помощь, доставлен в больницу, время приема больного: «15» час. «15» мин
Диагноз приемного отделения: Обострение хронического сальпингоофорита. Дисфункциональное маточное кровотечение.
Километраж выезда _________________________________________
Примечания _________________________________________________
Врач (фельдшер) _____________________________________________
Карта проверена (результат экспертной оценки): __________________
Старший врач смены _________________________________________
Заведующий подстанцией _____________________________________
Источник
