Таблица расчета риска кровотечения
Шкала HAS-BLED – это простой и надежный клинический инструмент для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года. Под большим кровотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, или сопровождающееся снижением гемоглобина >2 г/л, или требующее гемотрансфузии. Шкала была создана на основе реальной когорты, состоящей из 3978 больных с фибрилляцией предсердий.
Шкала оценки риска кровотечения была представлена Р. Пистером и др. в 2010 г. [1] и была названа HAS-BLED как акроним:
Hypertension — гипертония
Abnormal renal/liver function – нарушение функции почек и печени
Stroke — инсульт
Bleeding history or predisposition – кровотечения в анамнезе и/или предрасположенность к ним
Labile international normalized ratio – лабильное международное нормализованное отношение (МНО)
Elderly – возраст (>65 лет)
Drugs/alcohol concomitantly – совместный прием медикаментов и/или алкоголя
1 балл присваивается за каждый пункт, результат – это простая сумма баллов. Максимальное число баллов по шкале – 9.
Эффективность любого антитромботического лечения должна быть сбалансирована с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому, риск кровотечения должен быть оценен до назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. Больные с высоким риском кровотечения (балл по шкале HAS-BLED >3) должны проходить регулярное клиническое обследование после начала пероральной антикоагулянтной терапии.
Шкала HAS-BLED включена в европейские и канадские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий с 2010 года. Шкала была валидирована на различных независимых когортах и хорошо коррелирует с риском внутримозгового кровоизлияния [2, 3]
Гипертония
Неконтролируемая, систолическое АД >160 мм рт.ст.)
Нет
Есть
Нарушение функции почек
Хронический диализ, либо трансплантация почки, либо креатинин сыворотки более 200 мкмоль/л (>2.26 мг/дл)
Нет
Есть
Нарушение функции печени
Хронические болезни печени (цирроз), либо значительные сдвиги в печеночных пробах (повышение билирубина> 2 раза от верхней границы нормы + повышение АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы > 3 раза от верхней границы нормы)
Нет
Есть
Инсульт
В анамнезе, особенно лакунарный
Нет
Есть
Кровотечения
Большие кровотечения в анамнезе (интракраниальное, либо требующее госпитализации, либо со снижением Hb>2 г/л, либо требующее гемотрансфузию), анемия или предрасположенность к кровотечениям
Нет
Есть
Лабильное МНО
<60% времени в терапевтическом диапазоне
Нет
Есть
Возраст
>65 лет
65 лет и младше
Лекарства
Совместный прием лекарств, усиливающих кровоточивость: антиагреганты, НПВП
Нет
Есть
Злоупотребление алкоголем
>8 стаканов в неделю
Нет
Есть
Список литературы:
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100.
- Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.
- Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA.Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am CollCardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80.
Вконтакте
Одноклассники
Google+
Источник
Об этом калькуляторе
Оценка риска большого кровотечения в течение 1 года у пациентов с фибрилляцией предсердий
Рассмотрите возможность использования шкалы HAS-BLED в качестве потенциального инструмента для принятия решения о назначении антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий.
HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol concomitantly) — шкала, пришедшая на смену HEMOR2RAGES.
Формула
Оценка производится по следующим параметрам:
За каждый из пунктов начисляется 1 балл.
Максимальное количество баллов — 9.
Интерпретация
Результат 3 бала и более ассоцирован с высоким риском развития кровотечения (3,72 кровотечения на 100 пациенто-лет в исследовании Euro Heart Survey у 5333 пациентов в 2010 году и 5.8% в исследовании у группы, принимающей варфарин, 3665 пациентов, в исследовании SPORTIF) .
Результат 2 бала и менее — нет значимого повышения риска кровотечений (1,88 кровотечения на 100 пациенто-лет и 4.1% у пациентов, принимающих варфарин), но необходим тщательный контроль.
| Фактор риска | Баллы |
|---|---|
| Гипертензия | 1 |
| Нарушение функции печени | 1 |
| Нарушение функции почек | 1 |
| ОНМК | 1 |
| Предрасположенность к кровотечениям | 1 |
| Нестабильное МНО | 1 |
| Пожилой возраст (>65 лет) | 1 |
| Алкоголизм | 1 |
| Препараты, увеличивающие риск кровотечения | 1 |
| Баллы | Риск кровотечения у пациентов, принимающих варфарин |
|---|---|
| 0 | 0.9% |
| 1 | 3.4% |
| 2 | 4.1% |
| 3 | 5.8% |
| 4 | 8.9% |
| 5 | 9.1% |
| >5 | > 9% |
Дополнительные сведения
Следует иметь в виду, что шкала HAS-BLED по-прежнему нуждается в доработке.
Модифицированная версия шкалы была подтверждена в исследовании у японской популяции. Однако это исследование использовало другие стандарты для артериальной гипертензии и нестабильного МНО, а также не включало употребление алкоголя.
Исследование, сравнивающее шкалы HEMORR2HAGES, ATRIA и HAS-BLED показало, что HAS-BLED имеет преимущество перед другими шкалами.
Источник
Категория | Сумма по | Рекомендуемая терапия |
Один | ≥ 2 | Пероральные |
Один | 1 | Пероральные |
Нет | Ацетилсалициловая |
Антитромбоцитарные
препараты,
в том числе, ацетилсалициловая кислота,
также широко применимы, и если есть
показания к использованию ацетилсалициловой
кислоты, целесообразно ее использовать
в дозе 75 – 325 мг/сут. Доказано, что в
меньших дозах не достигается
антитромботического эффекта, а в больших
– увеличивается риск развития
кровотечений.
Также
следует оценить риск геморрагических
осложнений (таблица 4).
Значение
индекса HAS—BLED≥
3 указывает на высокий риск развития
кровотечения. В этом случае следует
тщательно подбирать дозу антитромботического
препарата, причем риск развития
кровотечения при лечении антагонистами
витамина К и ацетилсалициловой кислотой
сопоставимы.
Таблица
4
Шкала оценки риска кровотечений has-bled
Буква | Клиническая | Число (минимум |
H | Артериальная | 1 |
A | Нарушение | 1 |
S | Инсульт | 1 |
B | Кровотечение | 1 |
L | Лабильное | 1 |
E | Возраст | 1 |
D | Прием | 1 |
Профилактика
тромбоэмболических осложнений при
кардиоверсии
Повышенный
риск тромбоэмболий после кардиоверсии
хорошо известен. В связи с этим
антикоагуляцию считают обязательной
перед плановой кардиоверсией, если ФП
сохраняется более 48 ч или длительность
ее неизвестна (рис. 3).
Лечение
антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0)
следует продолжать в течение по крайней
мере 3 недели до кардиоверсии.
Тромбопрофилактика рекомендуется перед
электрической или медикаментозной
кардиоверсией у пациентов с длительностью
ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина
К следует продолжать по крайней мере в
течение 4 нед после кардиоверсии, учитывая
риск тромбоэмболий, связанный с
дисфункцией левого предсердия и его
ушка (так называемое ≪оглушение
предсердий≫).
При наличии факторов риска инсульта
или рецидива ФП лечение антагонистами
витамина К проводят пожизненно даже
при сохранении синусового ритма после
кардиоверсии.
Если
эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то
кардиоверсию можно выполнить в неотложном
порядке под прикрытием внутривенного
введения нефракционированного гепарина
(с последующей инфузией или подкожным
введением низкомолекулярного).
У
пациентов с факторами риска инсульта
лечение пероральными антикоагулянтами
начинают после кардиоверсии и продолжают
пожизненно. нефракционированный или
низкомолекулярный гепарин применяют
до тех пор, пока не будет достигнуто
целевое МНО (2,0-3,0). При отсутствии факторов
риска тромбоэмболий назначать пероральные
антикоагулянты не следует.
У
пациентов с ФП >48 ч и нарушением
гемодинамики (стенокардия, инфаркт
миокарда, шок или отек легких) следует
провести неотложную кардиоверсию. Перед
восстановлением ритма назначают
нефракционированный (НФГ) или
низкомолекулярный (НМГ) гепарин. После
кардиоверсии назначают пероральные
антикоагулянты, а лечение гепарином
продолжают до тех пор, пока не будет
достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). Длительность
антикоагулянтной терапии (4 нед или
пожизненно) зависит от наличия факторов
риска инсульта.
Обязательная
3-недельная антикоагуляция перед
кардиоверсией может быть сокращена,
если при чреспищеводной эхокардиографии
не будет выявлен тромб в левом предсердии
или ушке левого предсердия. С помощью
этого метода можно выявить не только
тромб в ушке левого предсердия или в
других участках этой камеры сердца, но
и спонтанные эхосигналы или
бляшку
в аорте. Кардиоверсия под контролем
чреспищеводной эхокардиографии может
служить альтернативой 3-недельной
антикоагуляции перед восстановлением
ритма, когда имеются опытный персонал
и технические возможности, а также
тогда, когда необходима ранняя
кардиоверсия, антикоагуляция невозможна
(отказ пациента или высокий риск
кровотечений) или имеется высокая
вероятность тромба в левом предсердии
или его ушке. Если при чреспищеводной
эхокардиографии тромб в левом предсердии
не выявлен,
то перед кардиоверсией назначают НФГ
или НМГ, введение которых продолжают
до тех пор, пока не будет достигнуто
целевое МНО на фоне приема пероральных
антикоагулянтов.
При
наличии тромба в левом предсердии или
ушке левого предсердия следует проводить
лечение антагонистом витамина К (МНО
2,0-3,0) и повторить чреспищеводную
эхокардиографию. При растворении тромба
может быть проведена кардиоверсия,
после которой назначают пожизненную
терапию пероральными антикоагулянтами.
Если тромб сохраняется, можно отказаться
от восстановления ритма в пользу контроля
частоты желудочкового ритма, особенно
если симптомы ФП контролируются, учитывая
высокий риск тромбоэмболий на фоне
кардиоверсии.
Рисунок
3
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Шкалы риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
Лечение подразумевает установление причины аритмии, восстановление синусового ритма или контроль ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий (ФП), а также профилактику системных тромбоэмболий.
Лечение пациента с фибрилляцией предсердий (ФП):
Установление причины аритмии
Выбор стратегии — контроль частоты или контроль ритма сердца
Профилактика системных тромбоэмболий
Во время фибрилляции предсердий (ФП) в ушке ЛП может возникать стаз крови, что ведет к образованию тромбов и системным эмболиям. Особое внимание следует обратить на риск развития инсульта. Также возможны тромбоэмболии сосудов конечностей и органов брюшной полости.
Было обнаружено, что при фибрилляции предсердий (ФП) увеличиваются уровни фибриногена и D-димера в плазме крови. Содержание этих веществ нормализуется после кардиоверсии, поэтому предполагается, что ФП сама по себе может вызывать состояние гиперкоагуляции.
Показано, что варфарин (антагонист витамина К), как и новые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (такие как апиксабан и ривароксабан), заметно снижает риск эмболии. Аспирин гораздо менее эффективен, чем варфарин (риск инсульта на фоне приема аспирина снижается всего на 19% против 70%). Недавно проведенный анализ поставил под сомнение факт, что аспирин, являющийся столь же частой причиной кровотечения, как и варфарин, способен предотвращать развитие системных тромбоэмболии.
Вероятность системных тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий (ФП) можно уменьшить при помощи:
Антагонистов витамина К (например, варфарина)
Ингибиторов тромбина (например, дабигатрана)
Ингибиторов фактора Ха (например, апиксабана)
Аспирина (гораздо менее эффективен, чем все вышеперечисленные средства)
Следует заметить, что, хотя ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в значительной части случаев является следствием эмболии из ЛП, до 25% инсультов у таких пациентов развиваются вследствие цереброваскулярной болезни или наличия атероматозных бляшек в сонных артериях либо в проксимальном отделе аорты.
Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).
Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
При фибрилляции предсердий (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.
При фибрилляции предсердий (ФП) «неревматической» этиологии (главным образом на фоне сердечной недостаточности или артериальной гипертензии) риск инсульта оценивается как умеренно высокий (5-кратное увеличение) с частотой возникновения около 5% в год. Наличие в анамнезе системной эмболии также ассоциировано с высоким риском. С другой стороны, у пациентов с идиопатической формой ФП риск эмболии составляет менее 1 % в год.
На риск системных эмболических осложнений, вероятнее всего, не влияет форма течения ФП — пароксизмальная или персистирующая.
Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.
Шкала CHADS2
С — сердечная недостаточность;
Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе;
А — возраст 75 лет и старше;
D — сахарный диабет;
S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. (Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)
Каждому из этих факторов риска присваивается по 1 баллу, за исключением последнего — ему присваиваются 2 балла, поэтому после буквы S стоит цифра 2. Для каждого больного вычисляется набранная сумма баллов.
При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов < 1, рекомендуется использовать аспирин или вообще не назначать антитромботическую терапию.
Тем не менее было показано, что у некоторые пациентов, имеющих < 1 балла по шкале CHADS2, велик риск инсульта. Поэтому для определения риска у пациентов этой категории была создана более сложная балльная система.
Шкала CHA2DS2VASc
Как указано выше, С — сердечная недостаточность; Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А — возраст 75 лет и старше; D — сахарный диабет; S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе.
При наличии каждого из этих факторов риска начисляется по 1 баллу, кроме возраста >75 лет и наличия инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, которым присваиваются по 2 балла.
Дополнительные факторы риска, которые учитываются в данной шкале: V — сосудистые заболевания (ИМ, осложненная бляшка в аорте, заболевание периферических артерий); А — возраст 65-74 года; S — пол (женский). При наличии каждого из этих дополнительных факторов начисляется по 1 баллу.
Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.
Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.
— Также рекомендуем «Антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий»
Оглавление темы «Фибрилляция и трепетание предсердий»:
- ЭКГ при фибрилляции предсердий (ФП)
- Причины фибрилляции предсердий и их прогноз
- Классификация фибрилляции предсердий
- Шкалы риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
- Антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
- Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля частоты
- Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля ритма
- Лечение рефрактерной (стойкой) фибрилляции предсердий
- ЭКГ при трепетании предсердий (ТП)
- Причины трепетания предсердий
Источник
