Свежезамороженная плазма при кровотечении

Плазма свежезамороженная. Показания к переливанию крови

Плазму можно получить:

• фракционированием дозы консервированной крови методом центрифугирования;

• на сепараторах (автоматический аферез);

• фильтрацией консервированной крови через специальные мембраны, задерживающие клеточные элементы;

• путем спонтанного оседания клеточной массы крови под действием силы тяжести (малоэффективен и практически не используется).

Из одной стандартной дозы крови — 450—500 мл получают 200—250 мл плазмы. Различаются два вида плазмы: нативная и свежезамороженная.

Практически всю плазму получают из консервированной крови в пределах 6 ч после забора крови. Полученная плазма сразу же подвергается глубокому замораживанию при температуре —45 °С. При —30 °С СЗП может храниться до одного года. Такие условия позволяют сохранить с минимальными потерями факторы V и VIII, а также другие неустойчивые факторы свертывающей системы крови.

Нативная плазма, так же как и СЗП, содержит весь комплекс стабильных и лабильных факторов гемостаза, фибринолиза, системы комплемента и пропердина, разномолекулярные белковые комплексы, обеспечивающие онкотическое давление; антитела и другие факторы, составляющие иммунологическую часть крови.

Белки плазмы обладают высокой иммуногенностью, что может явиться причиной сенсибилизации больных, особенно в результате многократных трансфузий. В период или непосредственно после трансфузии СЗП у больных, сенсибилизированных к белковым комплексам плазмы, могут возникнуть осложнения в виде анафилактических трансфузионных реакций. Больные с дефицитом иммуноглобулина А в этом отношении должны находиться под особым наблюдением, поскольку входят в группу повышенного риска предрасположенности к анафилактическим реакциям.

плазма свежезамороженная

В рамках анализа лабораторных показателей в трансфузии СЗП нет необходимости (стандарты американских патологов, 1994) при условии, что:

• протромбиновое время превышено не более чем в 1,5 раза (> 18 с) среднего нормального показателя;

• активированное парциальное протромбиновое время (АПТВ) превышено не более чем в 1,5 раза верхней границы нормы (> 50-60 с);

• выявляется менее 25 % активности фактора свертывания. При назначении СЗП необходимо помнить, что:

• не определена эффективность СЗП у больных с тяжелым заболеванием печени при активном кровотечении;

• не определена роль трансфузии СЗП у больных, оперированных на печени, в послеоперационном периоде;

• СЗП не может корригировать коагуляционные нарушения, связанные с тяжелыми заболеваниями печени;

• в целях купирования кровотечения у больных с поражением печени необходимы большие объемы СЗП — не менее 5 доз;

• СЗП малоэффективна при лечении иммунодефицитных состояний;

• одна доза СЗП для лечения взрослого больного во многих случаях малоэффективна;

• СЗП не должна назначаться профилактически без лабораторных исследований;

• СЗП поддерживает коагуляционные тесты в нормальных границах у больных с дефицитом факторов XI, VII, V, протеина С, протеина S, антитромбина III (AT-III).

При лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры рекомендуется плазмообмен с замещением СЗП.

Гиповолемия не требует трансфузий СЗП. Безопаснее, дешевле и доступнее в этих случаях инфузии коллоидных кровезаменителей в сочетании с кристаллоидами и (или) растворов альбумина. При отсутствии активного кровотечения больной не должен получать СЗП, если протромбиновое время не более чем на 3 с выше верхней границы нормы.

Число патологических состояний, при которых установлена эффективность трансфузий СЗП, весьма велико. СЗП обладает большой лечебной эффективностью при кровотечениях и кровоточивости, вызванных дефицитом комплекса свертывающих факторов, коагулопатиями.

В нашей стране в условиях недостаточного количества специфических концентрированных компонентов плазмы, соответствующих фармакологических препаратов трудно переоценить значение трансфузий СЗП как эффективного лечебного средства при ряде заболеваний. Особо следует отметить следующее обстоятельство — основная масса данных об эффективности СЗП была получена в тот период, когда на рынке отсутствовали факторы гемостаза в виде лекарственных препаратов. В настоящее время в большинстве из перечисленных случаев при наличии препаратов плазмы (белковых и специфических концентратов факторов свертывания) и кровезаменителей использование СЗП можно ограничить, а в ряде случаев предпочтительно обойтись без трансфузий плазмы.

— Также рекомендуем «СЗП. Способы применения СЗП»

Оглавление темы «Переливание компонентов крови»:

1. Трансфузии эритроцитарной массы. Методы трансфузии эритроцитарной взвеси

2. Плазма свежезамороженная. Показания к переливанию крови

3. СЗП. Способы применения СЗП

4. Противопоказания к переливанию плазмы. Плазма антистафилококковая и антисинегнойная человеческая

5. Криопреципитат. Тромбоцитарный концентрат

6. Лейкоцитный концентрат. Показания к применению лейкоцитного концентрата

7. Эффективность применения лейкоцитарного концентрата. Прямое переливание крови

8. Обменное переливание крови. Цельная консервированная аутокровь

9. Техника реинфузии аутокрови. Компоненты аутокрови

10. Плазбумин. Кровезаменители в медицине

Источник

8.
Переливание корректоров плазменно-коагуляционного
гемостаза

8.1. Характеристика корректоров
плазменно-коагуляционного гемостаза

8.2. Показания    и
противопоказания
к
переливанию плазмы

свежезамороженной

8.3. Особенности переливания плазмы
свежезамороженной

8.4. Реакции при переливании плазмы
свежезамороженной

8.5.
Переливание криопреципитата

Плазма
является жидкой частью крови, лишенной
клеточных элементов. Нормальный объем
плазмы составляет около 4% общей массы тела
(40 — 45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают
нормальный объем циркулирующей крови и ее
жидкое состояние. Белки плазмы определяют
ее коллоидно-онкотическое давление и
баланс с гидростатическим давлением; они же
поддерживают в равновесном состоянии
системы свертывания крови и фибринолиза.
Кроме того, плазма обеспечивает баланс
электролитов и кислотно-щелочное
равновесие крови.

В
лечебной практике используются плазма
свежезамороженная, нативная,
криопреципитат и препараты плазмы:
альбумин, гамма-глобулины, факторы
свертывания крови, физиологические
антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S),
компоненты фибринолитической системы.

8.1.
Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного
гемостаза

Под
плазмой свежезамороженной понимается
плазма, в течение 4 — 6 часов после эксфузии
крови отделенная от эритроцитов методами
центрифугирования или афереза и помещенная
в низкотемпературный холодильник,
обеспечивающий полное замораживание до
температуры — 30°С за час. Такой режим
заготовки плазмы обеспечивает ее
длительное (до года) хранение. В плазме
свежезамороженной в оптимальном
соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и
стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.

Если
из плазмы в процессе фракционирования
удалить криопреципитат, то оставшаяся
часть плазмы является супернатантной
фракцией плазмы (криосупернатант), имеющей
свои показания к применению.

После
отделения из плазмы воды концентрация в ней
общего белка, плазменных факторов
свертывания, в частности, IX, существенно
возрастает — такая плазма называется «плазма
нативная концентрированная».

Переливаемая
плазма свежезамороженная должна быть одной
группы с реципиентом по системе АВ0.
Совместимость по системе резус не носит
обязательного характера, так как плазма
свежезамороженная представляет собой
бесклеточную среду, однако при объемных
переливаниях плазмы свежезамороженной (более
1 л) резус совместимость обязательна.
Совместимость по минорным эритроцитарным
антигенам не требуется.

Желательно,
чтобы плазма свежезамороженная
соответствовала следующим стандартным
критериям качества: количество белка не
менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05
г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень
трансаминаз должен быть в пределах нормы.
Результаты анализов на маркеры сифилиса,
гепатитов В и С, ВИЧ — отрицательны.

После
размораживания плазма должна быть
использована в течение часа, повторному
замораживанию плазма не подлежит. В
экстренных случаях при отсутствии
одногруппной плазмы свежезамороженной
допускается переливание плазмы группы AB(IV)
реципиенту с любой группой крови.

Объем
плазмы свежезамороженной, полученный
методом центрифугирования из одной дозы
крови, составляет 200 — 250 мл. При проведении
двойного донорского плазмафереза выход
плазмы может составить 400 — 500 мл,
аппаратного плазмафереза — не более 600 мл.

8.2.
Показания и противопоказания к переливанию
плазмы свежезамороженной

Показаниями
для назначения переливаний плазмы
свежезамороженной являются:

—
острый синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС),
осложняющий течение шоков различного
генеза (септического, геморрагического,
гемолитического) или вызванный другими
причинами (эмболия околоплодными водами,
краш синдром, тяжелые травмы с размозжением
тканей, обширные хирургические операции,
особенно на легких, сосудах, головном мозге,
простате), синдром массивных трансфузий.

—
острая массивная кровопотеря (более 30%
объема циркулирующей крови) с развитием
геморрагического шока и ДВС-синдрома;

—
болезни печени, сопровождающиеся снижением
продукции плазменных факторов свертывания
и, соответственно, их дефицитом в
циркуляции (острый фульминантный гепатит,
цирроз печени);

—
передозировка антикоагулянтов непрямого
действия (дикумарин и другие);

—
при выполнении терапевтического
плазмафереза у больных с тромботической
тромбоцитопенической пурпурой (болезнь
Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе,
остром ДВС-синдроме;

—
коагулопатии, обусловленные дефицитом
плазменных физиологических
антикоагулянтов.

Не
рекомендуется переливать плазму
свежезамороженную с целью восполнения
объема циркулирующей крови (для этого есть
более безопасные и более экономичные
средства) или для целей парэнтерального
питания. С осторожностью следует назначать
переливание плазмы свежезамороженной у лиц
с отягощенным трансфузиологическим
анамнезом, при наличии застойной сердечной
недостаточности.

8.3.
Особенности переливания плазмы
свежезамороженной

Переливание
плазмы свежезамороженной осуществляется
через стандартную систему для переливания
крови с фильтром, в зависимости от
клинических показаний — струйно или
капельно, при остром ДВС-синдроме с
выраженным геморрагическим синдромом —
струйно. Запрещается переливание плазмы
свежезамороженной нескольким больным из
одного контейнера или бутылки.

При
переливании плазмы свежезамороженной
необходимо выполнение биологической пробы
(аналогичной при переливании переносчиков
газов крови). Первые несколько минут после
начала инфузии плазмы свежезамороженной,
когда в циркуляцию реципиента поступило
еще небольшое количество переливаемого
объема, являются решающими для
возникновения возможных анафилактических,
аллергических и других реакций.

Объем
переливаемой плазма свежезамороженная
зависит от клинических показаний. При
кровотечении, связанном с ДВС-синдромом
показано введение не менее 1000 мл плазмы
свежезамороженной одномоментно под
контролем гемодинамических показателей и
центрального венозного давления. Нередко
необходимо повторное введение таких же
объемов плазмы свежезамороженной под
динамическим контролем коагулограммы и
клинической картины. В этом состоянии
неэффективно введение небольших количеств
(300 — 400 мл) плазмы.

При
острой массивной кровопотере (более 30%
объема циркулирующей крови, для взрослых —
более 1500 мл), сопровождающейся развитием
острого ДВС-синдрома, количество
переливаемой плазмы свежезамороженной
должно составлять не менее 25 — 30% всего
объема трансфузионных сред, назначаемых
для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800
— 1000 мл.

При
хроническом ДВС-синдроме, как правило,
сочетают переливание плазмы
свежезамороженной с назначением прямых
антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим
коагулологический контроль, являющийся
критерием адекватности проводимой терапии).
В этой клинической ситуации объем
однократно переливаемой плазмы
свежезамороженной — не менее 600 мл.

При
тяжелых заболеваниях печени,
сопровождающихся резким снижением уровня
плазменных факторов свертывания и
развившейся кровоточивостью или угрозой
кровотечения во время операции, показано
переливание плазмы свежезамороженной из
расчета 15 мл/кг массы тела с последующим,
через 4 — 8 часов, повторным переливанием
плазмы в меньшем объеме (5 — 10 мл/кг).

Непосредственно
перед переливанием плазму
свежезамороженную оттаивают в водяной бане
при температуре 37°С. В оттаянной плазме
возможно появление хлопьев фибрина, что не
препятствует ее использованию с помощью
стандартных устройств для внутривенного
переливания с фильтром.

Возможность
длительного хранения плазмы
свежезамороженной позволяет накапливать
ее от одного донора с целью реализации
принципа «один донор — один реципиент»,
что позволяет резко снизить антигенную
нагрузку на реципиента.

8.4.
Реакции при переливании плазмы
свежезамороженной

Наиболее
тяжелым риском при переливании плазмы
свежезамороженной, является возможность
передачи вирусных и бактериальных инфекций.
Именно поэтому сегодня уделяется большое
внимание методам вирусной инактивации
плазмы свежезамороженной (карантинизация
плазмы в течение 3 — 6 месяцев, обработка
детергентом и др.).

Кроме
того, потенциально возможны
иммунологические реакции, связанные с
наличием антител в плазме донора и
реципиента. Наиболее тяжелая из них —
анафилактический шок, клинически
проявляющийся ознобом, гипотонией,
бронхоспазмом, загрудинными болями. Как
правило, подобная реакция обусловлена
дефицитом IgA у реципиента. В этих случаях
требуется прекращение переливания плазмы,
введение адреналина и преднизолона. При
жизненной необходимости продолжения
терапии с помощью переливания плазмы
свежезамороженной возможно назначение
антигистаминных и кортикостероидных
препаратов за 1 час до начала инфузии и
повторное их введение во время переливания.

8.5.
Переливание криопреципитата

В
последнее время криопреципитат, являющийся
лекарственным средством, получаемым из
донорской крови, рассматривается не
столько как трансфузионная среда для
лечения больных гемофилией А, болезнью
Виллебранда, сколько как исходное сырье для
дальнейшего фракционирования с целью
получения очищенных концентратов фактора
VIII.

Для
гемостаза необходимо поддерживать уровень
фактора VIII до 50% во время операций и до 30% в
послеоперационном периоде. Одна единица
фактора VIII соответствует 1 мл плазмы
свежезамороженной. Криопреципитат,
полученный из одной дозы крови, должен
содержать, как минимум, 100 ЕД фактора VIII.

Расчет
потребности в переливании криопреципитата
производится следующим образом:

Масса
тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл).

Объем
крови (мл) х (1,0 — гематокрит) = объем плазмы (мл)

Объем
плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора
VIII — имеющийся уровень фактора VIII) =
необходимое количество фактора VIII для
переливания (ед)

Необходимое
количество фактора VIII (ед):100 ед = количество
доз криопреципитата, нужное для разовой
трансфузии.

Время
полужизни перелитого фактора VIII в
циркуляции реципиента составляет 8 — 12 часов,
поэтому, как правило, необходимы повторные
переливания криопреципитата для
поддержания терапевтического уровня.

В
целом, количество переливаемого
криопреципитата зависит от тяжести
гемофилии А и выраженности кровотечения.
Гемофилия расценивается как тяжелая при
уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести —
при уровне в пределах 1 — 5%, легкая — при
уровне 6 — 30%.

Терапевтический
эффект переливаний криопреципитата
зависит от степени распределения фактора
между внутрисосудистым и внесосудистым
пространствами. В среднем, четвертая часть
перелитого фактора VIII, содержащегося в
криопреципитате, переходит во
внесосудистое пространство в процессе
терапии.

Длительность
терапии переливаниями криопреципитата
зависит от тяжести и локализации
кровотечения, клинического ответа пациента.
При больших хирургических операциях или
экстракции зубов необходимо поддерживать
уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10 — 14
дней.

Если
в силу каких-либо обстоятельств нет
возможности определить уровень фактора VIII
у реципиента, то опосредованно можно судить
об адекватности терапии по активированному
частичному тромбопластиновому времени.
Если оно в пределах нормы (30 — 40 с), то фактор
VIII обычно выше 10%.

Еще
одно показание к назначению
криопреципитата — это гипофибриногенемия,
которая крайне редко наблюдается
изолированно, чаще являясь признаком
острого ДВС. Одна доза криопреципитата
содержит, в среднем, 250 мг фибриногена.
Однако большие дозы криопреципитата могут
вызвать гиперфибриногенемию, чреватую
тромботическими осложнениями и повышенной
седиментацией эритроцитов.

Криопреципитат
должен быть совместим по системе АВ0. Объем
каждой дозы небольшой, но переливание сразу
многих доз чревато волемическими
нарушениями, что особенно важно учитывать у
детей, имеющих меньший объем крови, чем
взрослые. Анафилаксия, аллергические
реакции на плазменные белки, волемическая
перегрузка могут наблюдаться при
переливании криопреципитата.
Трансфузиолог должен постоянно помнить о
риске их развития и при их появлении
проводить соответствующую терапию (прекратить
переливание, назначить преднизолон,
антигистаминные средства, адреналин).

На главную

Источник

66. Какие осложнения переливания крови связаны с попаданием в кровь реципиента донорских лейкоцитов и как их предупредить?

Переливание не освобожденной или не полностью освобожденной от лейкоцитов крови или ее компонентов угрожает следующими осложнениями:

Изоиммунизацией антигенами лейкоцитов HLA.
Фебрильными трансфузионными реакциями.
Заражением цитомегаловирусом.
Посттрансфузионной реакцией трансплантат против хозяина. Изоиммунизация антигенами HLA и фебрильные реакции у новорожденных редки. Заражение цитомегаловирусом и реакция трансплантат против хозяина представляют угрозу жизни. Разработан целый ряд методов удаления лейкоцитов из компонентов крови. Наиболее удобны для практического применения фильтры, к которым лейкоциты прилипают. Фильтры классифицируют в зависимости от логарифмического показателя уменьшения количества лейкоцитов в дозе трансфузионной среды. Для предотвращения фебрильных реакций достаточно, как правило, снижения на 1-2 логарифма, но для предотвращения изоиммунизации антигенами HLA и передачи цитомегаловируса необходимо снижение количества лейкоцитов в дозе на 3-4 логарифма.

67. Каковы у новорожденных факторы риска цитомегал о вирусной инфекции за счет трансфузионного заражения и как его предупредить?

Группу максимального риска составляют новорожденные с массой тела при рождении менее 1200 г от серо негативных к цитомегаловирусу матерей, Траисфу-зионное заражение приводит к носительству цитомегаловируса, вызванной им пневмонии или системной цитомегалии. Серопозитивны к цитомегаловирусу 40-90% доноров. Риск трансфузионного заражения новорожденного прямо зависит от того, сколько раз он получил кровь серопозитивных доноров.

До недавнего времени единственным надежным методом профилактики трансфузионной цитомегалии у новорожденных считался отказ от переливания крови серопозитивных к цитомегаловирусу доноров и ее компонентов. Однако в связи с тем, что вирус обитает в лейкоцитах, фильтрация, снижающая концентрацию лейкоцитов до менее чем 1 х 1 o»/мл, так же надежна как метод предупреждения его передачи при переливаниях клеточных компонентов крови. Таким образом, одинаково безопасны компоненты крови от серонегативных доноров и компоненты, из которых лейкоциты отфильтрованы.

68. Что такое посттрансфуаионная реакция трансплантат против хозяина и как ее предупредить?

Посттрансфузионная реакция трансплантат против хозяина возникает вследствие попадания жизнеспособных лимфоцитов донора в кровь реципиента, не реагирующего на них как на чужеродные. Факторы риска постгрансфузион-ной реакции трансплантат против хозяина: 1) иммунодефицитные состояния; и 2) переливание клеточных компонентов крови от близких родственников. В обоих случаях донорские лимфоциты способны размножаться и повреждать ткани реципиента. Клинически реакция трансплантат против хозяина проявляется поносом, нарушением функции печени, угнетением кроветворения. Реакция трансплантат против хозяина протекает тяжело и сопровождается высокой летальностью. Ее предупреждение представляет собой важную проблему. Фильтрация компонентов крови полностью эту реакцию не предупреждает. Надежно лишь гамма-облучение (2500 рад на дозу компонента крови). Особенно важно предупреждение реакции трансплантат против хозяина при обменных переливаниях крови.

69, Что такое свежезамороженная плазма? Каковы показания к ее применению у новорожденных?

Свежезамороженная плазма—лишенная клеток жидкая часть крови, отделенная и замороженная сразу после взятия последней. Свежезамороженная плазма — богатый источник свертывающих и противосвертывающих факторов крови. Ее используют для восполнения запаса свертывающих факторов при их потере (кровотечении или обменном переливании крови), недостаточном образовании (при поражениях печени) и усиленном расходовании (диссеминированном внутрисосудистом свертывании), а также для восполнения дефицита определенных факторов (фибриногена, факторов X, XI и XIII; фактора фон Виллебранда). Для заместительной терапии дефицита факторов VIII и IX обычно используют их концентраты, но при отсутствии лабораторного подтверждения диагноза применяют свежезамороженную плазму.

Источник