Степени кровопотери язвенного кровотечения
Кровоточащая язва желудка – осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.
Общие сведения
Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка, которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется — необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.
Кровоточащая язва желудка
Причины кровоточащей язвы желудка
Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы.
Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной, почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.
Симптомы кровоточащей язвы желудка
Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».
В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.
Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является дегтеобразный стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.
Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.
Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания, состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.
Диагностика кровоточащей язвы желудка
Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.
Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.
Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.
Лечение кровоточащей язвы желудка
Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.
В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).
Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.
Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.
Источник
• Частота кровотечений язвенной этиологии составляет около 60 случаев на 100000 населения в год.
• Развиваются кровотечения в среднем у 15 – 20% пациентов, страдающих язвенной болезнью.
Особенности:
• Развившееся язвенное кровотечение повышает риск его повторения.
• После первого кровотечения в среднем у 30% больных наступает рецидив в течение ближайших 5 лет, после второго – риск рецидива повышается до 60%.
• Повторное кровотечение часто протекает тяжелее предыдущего.
• У мужчин кровотечения при язвенной болезни наблюдаются в 3 раза чаще, чем у женщин.
• Источником кровотечения у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, в возрасте старше 50 лет – язва желудка.
• У пациентов с чистым дном язвы после кровотечения рецидив последнего возможен в 5-7% случаев, а послеоперационная летальность при этом не превышает 2%.
• Когда язва заполнена свертком крови рецидива кровотечения можно ожидать у 20% пациентов, а летальность после экстренных операций достигает 5-7%.
• В случае крупного тромбированного сосуда в дне язвы рецидив кровотечения наступает у 40% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 10%.
• При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под сгустка, которое удается остановить при гастродуоденоскопии, рецидив кровотечения развивается у 50% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 15%.
Клиника язвенных кровотечений.
1. Гематемезис.
2. Мелена.
3. Бледность кожных покровов.
4. Слабость, потливость, сухость во рту.
5. Тахикардия, снижение АД, коллапс, шок.
Определение степени кровопотери.
• По объективным данным (пульс, АД).
• По концентрации гемоглобина, количеству эритроцитов, гематокриту. Выраженность анемии можно оценить только через сутки от момента кровотечения.
• Исследование ОЦК с красителем синий Эванса.
• Изотопный метод с использованием меченых эритроцитов и альбумина.
• шоковый индекс Альговера-Бурри – отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (в норме 0,5). У пациента, не страдающего расстройствами системы кровообращения, индекс Альговера 1,0 соответствуют потере около 20%, а 1,5 – около 40% общего объёма крови.
• Формула Мура.
где
V – объем кровопотери в миллилитрах.
Р – вес больного в килограммах.
q – эмпирическое число, отражающее количество крови на килограмм массы тела (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин).
Ht1 – гематокрит в норме (для мужчин 40 – 50 и для женщин 35 – 45).
Ht2– гематокрит пациента через 12 – 24 часа от начала кровотечения.
Степени тяжести острой кровопотери
| Показатель | Тяжесть кровопотери | ||
| легкая | средняя | тяжелая | |
| Дефицит ОЦК, (%) | до 20 | до 30 | свыше 30 |
| Дефицит ОЦК, мл | до 1000 | до 1500 | свыше 1500 |
| Пульс (уд/мин) | до 100 | до 110 | свыше 110 |
| Сист. АД (мм. рт. ст.) | норма | выше 90 | ниже 90 |
| Количество эритроцитов | > 3,5 х 1012 /л | 3,5 – 2,5 х 1012/л | <2,5 х 1012 /л |
| Гемоглобин (г/л) | Выше 100 | 80-100 | Ниже 80 |
| Гематокрит, % | >30 | 25 — 30 | <25 |
| ЦВД (см. вод. ст.) | 5-15 | Ниже 5 | Ниже 0 |
Критерии рецидива кровотечения.
Клинические критерии:
• Тяжелая кровопотеря
• Возраст старше 65 лет
• Результат по шкале APACHE III > 85 баллов, по шкале APACHE II > 11 баллов.
Эндоскопические критерии:
• Кровотечения по Forrest Ia, Ib, IIa
• Каллезная и пенетрирующая язва
• Язва задней стенки двенадцатиперстной кишки
Эндоскопическая характеристика интенсивности язвенных кровотечений по J.Forrest:
F Ia – продолжающееся струйное артериальное кровотечение.
F Ib – продолжающееся диффузное венозное кровотечение.
F IIa – видимый тромбированный сосуд, активного кровотечения нет.
F IIb – фиксированный сгусток на дне язвы, активного кровотечения нет.
F IIc – солянокислый гематин на дне язвы. активного кровотечения нет.
F III – отсутствие признаков кровотечения в дне язвы, язва с чистым белым дном.
Эндоскопические признаки нестабильного гемостаза:
1. Язва прикрыта плотным, темным сгустком крови, в желудке «кофейная гуща», свежей крови нет;
2. В кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета.
3. В кратере язвы виден пульсирующий сосуд.
4. Язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета.
Эндоскопические признаки стабильного гемостаза:
1. Дно язвы покрыто фибрином.
2. Мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек).
3. Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы).
Следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке отсутствуют
Эндоскопический гемостаз.
• показан пациентам с кровотечениями Forrest Ia, Ib, IIa.
• При кровотечениях Forrest IIc, III эндоскопический гемостаз не проводится.
• При кровотечениях Forrest IIb проведение эндоскопического гемостаза возможно, но имеются данные об эффективности монотерапии ингибиторами протонной помпы.
Виды эндоскопического гемостаза.
· Моно- и биактивная диатермокоагуляция.
· Лазерная фотокоагуляция.
· Аргоно-плазменная коагуляция.
· Инъекции этанола.
· Инъекции адреналина.
· Эндоклипирование сосудов.
· Эндолигирование сосудов.
· Комбинированные методы.
Принципы консервативного лечения при язвенных кровотечениях.
1. Строгий постельный режим, при низком артериальном давлении подъем ножного конца кровати.
2. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, викасол, свежезамороженная плазма, криопреципитат).
3. Инфузионная терапия, коррекция анемии (коллоидные, кристаллоидные растворы, препараты крови).
4. Антисекреторная терапия (омепразол, эзомепразол, квамател, фамотидин).
5. Местная гипотермия (холод на живот).
По показаниям для контроля может быть установлен назогастральный зонд
Инфузионная терапия при язвенных кровотечениях.
• Первоочередной задачей является устранение дефицита ОЦК.
• Центральное венозное давление (ЦВД) ниже 3 – 5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии.
• Инфузионную терапию проводят до достижения уровня ЦВД 10 – 12 см водного столба, а почасового диуреза до 25 – 30 мл в час.
• Кристаллоидные растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль, лактасол.
• Коллоидные растворы: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, желатиноль, 6% и 10% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), HAES, альбумин.
Инфузионная терапия в зависимости от степени кровопотери
• При кровопотере 20% объема ОЦК (до 1000 мл) коррекция заключается в инфузии кристаллоидных растворов в объеме 100 – 150% от величины кровопотери, в том числе возможна инфузия коллоидов до 20% общего объема. Трансфузия компонентов крови не показана.
• При кровопотере 20 – 30% ОЦК (1000 – 1500 мл) производится инфузия кристаллоидов (до 60% объема) и коллоидов (до 20% объема), свежезамороженной плазмы (до 20% объема) с общим объемом инфузии в 150 – 220% от величины кровопотери. Трансфузия эритроцитарных сред не показана.
При кровопотере 30 – 40% ОЦК (1500 – 2000 мл и выше), гемоглобине 65 – 70 г/л и гематокрите 25 – 28% показано переливание эритроцитарной массы или ЭМОЛТ, а по показаниям тромбоцитарной массы. На первом этапе производят инфузию коллоидных (до 30% общего объема) и кристаллоидных растворов (до 20% объема), затем проводят терапию анемии. Общий объем инфузии должен быть 220 – 300% от величины кровопотери, в том числе до 20% объема эритроцитарной массы и до 30% свежезамороженной плазмы
Тактика при язвенных кровотечениях:
1. Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение.
2. Необходимо максимально раннее начало консервативной терапии, по возможности еще на догоспитальном этапе.
3. Пациентов с тяжелой степенью кровопотери целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
4. При профузных кровотечениях пациент из приемного покоя транспортируется в операционную, где проводят все диагностические и лечебные мероприятия.
5. Продолжающееся и недавно перенесенное кровотечение являются показанием к эндоскопическому гемостазу.
6. Продолжающееся кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза является показанием к экстренной операции.
7. Остановленное кровотечение при высоком риске рецидива и при адекватной подготовке пациента является показанием к экстренной операции.
8. Остановленное кровотечение при высоком риске рецидива и при неадекватной подготовке пациента является показанием к интенсивной терапии и срочной операции.
9. Остановленное кровотечение при низком риске рецидива является показанием к консервативному лечению с возможной последующей плановой операцией.
10. Рецидив кровотечения в стационаре является показанием к экстренной операции.
Показания и выбор метода операции.
• В случае профузного кровотечения, неэффективности консервативных и эндоскопических методов гемостаза, рецидива кровотечения в стационаре показано экстренное оперативное вмешательство.
• При наличии эффекта от консервативных и эндоскопических методов гемостаза, но высоком риске рецидива кровотечения производится срочная операция в течение 12 – 24 часов от поступления. Это время необходимо для адекватной подготовки пациента к операции.
• Пациентам преклонного возраста с предельной степенью операционного риска, а также при кровотечениях из острых язв применяются иссечение и прошивание кровоточащей язвы.
• Прошивание хронической язвы может применяться лишь в крайних случаях, так как при этом в половине наблюдений наступает рецидив кровотечения с вероятностью летального исхода в 60 – 70%.
Операции при дуоденальной кровоточащей язве.
1. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы.
2. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
3. Органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией).
4. Резекция желудка по Бильрот-1.
5. Резекция желудка по Бильрот-2.
Операции при желудочной кровоточащей язве.
1. Резекция желудка по Бильрот-1.
2. Резекция желудка по Бильрот-2.
В среднем, после срочных операций по поводу язвенных кровотечений летальность составляет 5 – 8%, после экстренных 15 – 22%.
Рекомендуемые страницы:
Источник