Статус локалис при желудочно кишечном кровотечении

При осмотре бледность кожных покровов. Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Форма живота нормальной конфигурации. Живот симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

При перкуссии живота отмечается тимпанический звук различной интенсивности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско: Сигмовидной кишки цилиндрической формы, диаметром 2см, плотноэластической кончистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5см., безболезненная, урчание отсутствует.

Слепая кишка и червеобразный отросток: пальпируется в правой подвздошной области. Прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3—5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка: расположены продольно, соответственно, в правой и левой боковых областях (фланках) живота, безболезненны.

Поперечная ободочная кишка: пальпируется в пупочной области, имеет форму цилиндра умеренной плотности.; толщина 2—2,5 см., легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

При осмотре выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.

При перкуссии размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см; по передней срединной линии – 8 см; по левой реберной дуге – 7 см.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край закругленный, поверхность гладкая, безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Физиологические отправления в норме.

Предварительный диагноз:

Желудочно-кишечное кровотечение.

Данный диагноз выставлен на основании:

· Жалоб: на однократную рвоту «кофейной гущей» (около 200 мл); выраженную общую слабость, головокружение, потеря сознания.

· истории развития настоящего заболевания: после длительногозлоупотребления алкоголем появилась выраженная общая слабость, головокружение, однократная рвота «кофейной гущей» (около200 мл), потеря сознания.

· истории жизни: злоупотребление алкоголем (около 0,25 л водки почти ежедневно).

· объективного исследования: бледность кожных покровов, язык обложен белым налетом, АД 90/60 мм.рт.ст.

План обследования больного.

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ

3. Определение группы крови и резус-фактора

4. анализ крови на RW и ВИЧ

5. Коагулограмма

6. Общий анализ мочи

7. Анализ кала на скрытую кровь

8. кал на я/г

9. Эзофагогастродуоденоскопия

10. УЗИ органов брюшной полости

11. ЭКГ

Date: 2015-07-02; view: 3059; Нарушение авторских прав

Паспортная часть.

ФИО: ————————-

Возраст: 47 лет ————-

Место работы: МУП «—————

Профессия: скотник

Место жительства: Пензенская область, ——————————-

Дата и час поступления: 21.10.08г. в 10.20.

Кем направлен: ЦРБ.

Жалобы.

При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области послеоперационной раны, общую слабость.

История развития заболевания (Anamnesismorbi)

15.10.08. после употребления большого количества алкоголя больной почувствовал интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращался. 17.10.08. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в Бессоновскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. По данным выписки на ФГДС: хроническая язвенная болезнь желудка, обострение, хроническая каллезная язва угла желудка, угроза рецидива кровотечения F2В. Проведена инфузионная, противоязвенная, гемостатическая, симптоматическая терапия, переливание одногруппной СЗП и эритроцитарной массы. Была проведена консультация хирургом по линии санитарной авиации, заключение: хроническая каллезная язва угла желудка, состоявшееся кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Ввиду отсутствия продолжающегося кровотечения рекомендовано продолжить консервативную терапию. 19.10.08 в 5:30 снова появилась рвота «кофейной гущей», диагностирован рецидив желудочного кровотечения, произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. По данным выписки, 21.10.08 в 0:30 по назогастральному зонду отошло 250 мл «старой» крови по типу кофейной гущи с примесью темно-вишневой крови, алой крови не было. Гемодинамика была стабильная. Проведена консультация хирургом и эндоскопистом по линии санитарной авиации. На ФГДС: острые язвы отводящей петли, источник кровотечения вероятнее всего — малая кривизна культи желудка. При осмотре свежей крови нет, консилиумом врачей решено проведение консервативной терапии. На фоне стабильной гемодинамики больной 21.10.08 в 10:20 переведен в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н. Н. Бурденко для дальнейшего лечения, где и находится в настоящее время в хирургическом отделении №2.

История жизни (AnamnesisVitae)

Биографические сведения.

Место рождения. Ульяновская область.

Образование. Среднее специальное.

Профессиональный анамнез. С 18 лет работал водителем троллейбуса, профессиональным вредностям не подвергался, рабочий день нормированный, затем работал слесарем. В настоящее время больной работает скотником в МУП «Вазерский», на работе часто возникают стрессовые ситуации.

Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в частном доме, с женой. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.

Вредные привычки. Злоупотребляет алкоголем. Курит по 1 пачке в день с 18 лет.

Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет Больной к врачу не обращался, ничем не лечился. С лета 2008 года приступы возникновения боли участились (1-2 раза в неделю), они появлялись после приема алкоголя, острой пищи, физических нагрузок, стрессовых ситуаций, увеличилась интенсивность боли, по советам знакомых периодически принимал омез (с положительным эффектом), анальгин (иногда до 6 таблеток в сутки), с середины октября приступы боли возникали ежедневно.

В возрасте 13 лет получил травму ноги (перелом), в 24 года — перелом руки, неосложненные. В детстве перенес пневмонию. 2 года назад оперирован по поводу липомы в проекции нижней челюсти слева, без осложнений.

Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.

Наследственность. Не отягощена.

Объективное исследование больной.

Общий осмотр.

Общее состояние больного: тяжелое.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Температура: 36,7 С.

Пульс: 70 в минуту.

Дыхание: 16 в минуту.

Артериальное давление: 110 и 70 мм. рт. ст.

Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.

Мышечная система: умеренно развита.

Костная система: без отклонений.

Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.

Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.

Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2:3. Экскурсия — достаточная (5 см.).

Дыхание: тип дыхания — грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений — 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Перкуссия легких:

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Спереди слева и справа — 3 см, сзади — ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.

Ширина полей Креига- 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по линиям:

Правое лёгкое:

l. parasternalis — 5 ребро;

l. medioclavicularis — 5 ребро;

l. axillaris anterior — 6 ребро;

l. axillaris media — 7 ребро;

l. axillaris posterior — 8 ребро;

l. scapularis — 9 ребро;

l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.

Левое лёгкое:

l. axillaris anterior — 6 ребро;

l. axillaris media — 7 ребро;

l. axillaris posterior — 8 ребро;

l. scapularis — 9 ребро;

l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.

Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечнососудистая система (Systemacardiovasculare)

Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.

Перкуссия сердца:

Поперечник сердца — 10 см.

Длинник сердца — 13 см.

Ширина сосудистого пучка — 5 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.

АД на правой руке — 110 и 70, на левой руке — 110 и 70 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.

Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.

Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.

Данные пальпации: пульс с частотой 70 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.

Мочеполовая система (Systemaurogenitale)

Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.

Нервная система

Сознание ясное, контактен.

Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.

Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.

Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.

Эндокринная система

Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.

Хирургический статус

При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.

Пальпация.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Селезёнка при пальпации не определяется.

Перкуссия.

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница по правой срединно — ключичной линии — 6 ребро справа;

Нижняя граница по правой срединно — ключичной линии — на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии — на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.