Статистика материнской смертности от кровотечений

Материнская смертность недопустимо высока. Ежедневно от осложнений, связанных с беременностью или родами, умирает около 830 женщин в мире. По оценкам, в 2015 году примерно 303 000 женщин умерли во время и после беременности и родов. Почти все эти случаи смерти происходят в странах с низким доходом, и большинство из них можно предотвратить.

В ряде стран Африки к югу от Сахары уровни материнской смертности с 1990 года снизились вдвое. В других регионах, включая Азию и Северную Африку, был достигнут еще более значительный прогресс. В период между 1990-2015 гг. глобальный показатель материнской смертности (то есть число случаев смерти матерей на 100 000 живорожденных) снижался всего лишь на 2,3% в год. Однако начиная с 2000 года наблюдались более высокие темпы ускоренного снижения материнской смертности. В некоторых странах ежегодное сокращение материнской смертности в период между 2000-2010 гг. составляло выше 5,5% — уровня, необходимого для достижения ЦТР.

Устойчивые цели развития и Глобальная стратегия охраны здоровья женщин и детей

Убедившись в возможности ускорения этого снижения, страны сейчас объединились вокруг новой задачи — еще более сократить материнскую смертность. Одной из задач Третьей цели устойчивого развития является сокращение глобального показателя материнской смертности до менее 70 на 100 000 рождений, причем ни одна страна не должна иметь коэффициент материнской смертности, более чем в два раза превышающий глобальный средний.

Где происходят случаи материнской смерти?

Высокая материнская смертность в некоторых районах мира отражает несправедливость в доступе к медико-санитарным услугам и подчеркивает огромный разрыв между богатыми и бедными. Почти все случаи материнской смерти (99%) происходят в развивающихся странах. Более половины из этих случаев происходит в Африке к югу от Сахары и почти одна треть — в Южной Азии. Более половины случаев материнской смерти происходят в местах с нестабильными условиями и гуманитарными проблемами.

Коэффициент материнской смертности в развивающихся странах составил в 2015 году 239 на 100 000 случаев рождения живых детей по сравнению с 12 на 100 000 в развитых странах. Между странами отмечаются значительные расхождения в показателях. Имеются также большие расхождения и внутри стран между женщинами с высоким и низким уровнем дохода и между женщинами, живущими в сельских и городских районах.

Самый высокий риск материнской смерти угрожает девушкам-подросткам в возрасте до 15 лет. Осложнения во время беременности и родов являются основной причиной смерти среди девушек подросткового возраста в большинстве развивающихся стран.2,3

Женщины в развивающихся странах имеют, в среднем, гораздо больше беременностей по сравнению с женщинами в развитых странах, и им угрожает более высокий риск смерти в связи с беременностью на протяжении всей жизни: вероятность смерти 15-летней девушки от причины, связанной с материнством, составляет 1 на 4900 в развитых странах по сравнению с 1 на 180 в развивающихся странах. В странах, обозначенных как нестабильные государства, этот риск составляет 1 на 54; это является свидетельством последствий разрушения систем здравоохранения.

Почему женщины умирают?

Женщины умирают в результате развития осложнений во время и после беременности и родов. Большинство из этих осложнений развивается во время беременности и их можно предотвратить. Другие осложнения могут существовать до беременности, но усугубляться во время беременности, особенно если они не находятся под наблюдением. Основными осложнениями, которые приводят к 75% всех случаев материнской смерти, являются следующие:4

• сильное кровотечение (в основном, послеродовое кровотечение);
• инфекции (обычно после родов);
• высокое кровяное давление во время беременности (предэклампсия и эклампсия);
• послеродовые осложнения;
• небезопасный аборт.

В остальных случаях причинами являются такие болезни, как малярия и ВИЧ/СПИД во время беременности, или связанные с ними проблемы.

Как можно спасти жизнь матерей?

Большинство случаев материнской смерти можно предотвратить, так как медицинские методы предотвращения осложнений или их ведения хорошо известны. Всем женщинам необходим доступ к дородовому наблюдению во время беременности, квалифицированной помощи во время родов и помощи и поддержке на протяжении нескольких недель после родов. Здоровье матери и здоровье новорожденного тесно связаны. По оценкам, приблизительно 2,7 миллиона новорожденных младенцев умерли в 2015 г.5 и еще 2,6 миллиона родились мертвыми6. Особенно важно, чтобы все роды принимались квалифицированными медработниками, так как своевременная помощь и лечение могут быть решающими для жизни и смерти как матери, так и младенца. Особенно важно обеспечение присутствия квалифицированных специалистов здравоохранения во время всех родов, так как от своевременной помощи и лечения может зависеть жизнь.

Сильное послеродовое кровотечение: здоровая женщина может умереть через 2 часа, если ей не будет оказана медицинская помощь. Инъекция окситоцина, сделанная немедленно после родов, эффективно снижает риск кровотечения.

Инфекция: после родов можно исключить инфекцию при соблюдении надлежащей гигиены и при выявлении ее ранних признаков и своевременном лечении.

Предэклампсия: необходимо выявлять и надлежащим образом вести до наступления судорог (эклампсии) и других осложнений, представляющих угрозу для жизни. Благодаря введению таких препаратов, как сульфат магния, можно снизить риск развития у женщин эклампсии.

Для предотвращения случаев материнской смерти жизненно важно также предотвращение нежеланных и слишком ранних беременностей. Всем женщинам, включая девушек-подростков, необходим доступ к методам контрацепции, а также к службам обеспечения безопасного аборта в полной мере, разрешенной законом, и качественного ухода после аборта.

Почему матери не получают необходимую им помощь?

Бедные женщины из отдаленных районов с наименьшей вероятностью получают надлежащую медицинскую помощь. Это особенно верно по отношению к регионам с низкой численностью квалифицированных работников здравоохранения, таких как Африка к югу от Сахары и Южная Азия. Несмотря на повышение уровней дородового наблюдения во многих частях мира на протяжении последнего десятилетия, лишь 51% женщин в странах с низким доходом получают квалифицированную помощь во время родов. Это означает, что миллионы родов протекают при отсутствии акушерки, врача или подготовленной медсестры.

В странах с высоким уровнем дохода практически все женщины, по меньшей мере, четыре раза посещают женскую консультацию в дородовой период, получают помощь квалифицированного медицинского работника во время родов и послеродовой уход. В 2015 году в странах с низким уровнем дохода только 40% всех беременных женщин посещали женскую консультацию, по меньшей мере, четыре раза в дородовой период.

Другими факторами, препятствующими обращению женщин за медицинской помощью во время беременности и родов, являются следующие:

• нищета;
• отдаленность;
• отсутствие информации;
• ненадлежащие службы;
• культурные особенности.

Для улучшения охраны материнства необходимо выявить препятствия, ограничивающие доступ к качественным службам охраны материнства, и принимать меры по их устранению на всех уровнях системы здравоохранения.

Деятельность ВОЗ

Улучшение охраны материнства является одним из основных приоритетов ВОЗ. ВОЗ работает над снижением материнской смертности путем обеспечения основанного на фактических данных клинического и программного руководства, установления глобальных стандартов и оказания технической поддержки государствам-членам. Кроме того, ВОЗ пропагандирует более доступные по стоимости и эффективные методы лечения, разрабатывает учебные материалы и руководящие принципы для работников здравоохранения, а также поддерживает страны в проведении политики и программ и осуществлении мониторинга за прогрессом.

Кроме того, ВОЗ пропагандирует более доступные по стоимости и эффективные методы лечения, разрабатывает учебные материалы и руководящие принципы для работников здравоохранения, а также поддерживает страны в проведении политики и программ и осуществлении мониторинга за прогрессом.

Во время Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций в 2015 году в Нью-Йорке Генеральный секретарь ООН Пан Ги Мун объявил о начале осуществления Глобальной стратегии по здоровью женщин, детей и подростков на 2016-2030 годы.7 Эта стратегия является дорожной картой для повестки дня на период после 2015 г., как описано в Целях устойчивого развития, и направлена на прекращение всех предотвратимых случаев смерти женщин, детей и подростков, а также на создание условий, в которых эти группы не только выживают, но и успешно развиваются и видят изменение окружающей среды, здоровья и благополучия.

В рамках Глобальной стратегии и цели прекращения предотвратимой материнской смертности ВОЗ вместе с партнерами работает в направлении:

• преодоления неравенств в доступности и качестве медико-санитарных услуг в областях репродуктивного здоровья, здоровья матерей и здоровья новорожденных;
• обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения для всеобъемлющей медико-санитарной помощи в областях репродуктивного здоровья, здоровья матерей и здоровья новорожденных;
• преодоления всех причин материнской смертности, репродуктивной и материнской заболеваемости и связанных с ними инвалидностей;
• укрепления систем здравоохранения путем сбора надежных данных с целью реагирования на потребности и приоритеты женщин и девочек; и
• обеспечения подотчетности для повышения качества помощи и справедливости.

• 1 Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group.
  Alkema L, Chou D, Hogan D, Zhang S, Moller AB, Gemmill A, et al. Lancet. 2016; 387 (10017): 462-74.
• 2 Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-sectional study.
  Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lammers C. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004, 192:342–349.
• 3 Global patterns of mortality in young people: a systematic analysis of population health data.
  Patton GC, Coffey C, Sawyer SM, Viner RM, Haller DM, Bose K, Vos T, Ferguson J, Mathers CD. Lancet, 2009, 374:881–892.
• 4 Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analysis.
  Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels JD, et al. Lancet Global Health. 2014;2(6): e323-e333.
• 5 Levels and Trends in Child Mortality. Report 2015.
  The Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME). UNICEF, WHO, The World Bank, United Nations Population Division. New York, USA, UNICEF, 2015.
• 6 National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis.
  Blencowe H, Cousens S, Jassir FB, Say L, Chou D, Mathers C et al. Lancet Glob Health. 2016 Feb;4(2):e98-e108. doi: 10.1016/S2214-109X(15)00275-2.
• 7 Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков, 2016-2030 гг.
  New York: United Nations; 2015.

На аудит представлено 20 историй родов и 11 амбулаторных карт наблюдений в ЖК женщин, погибших от акушерских кровотечений в 2013 году.

Средний возраст 32,4 ± 1,7 лет, преобладали повторнородящие (75%) с отягощенный анамнезом (аборты, самопроизвольные выкидыши, ручное вхождение в матку и кровотечение в предыдущих родах, воспалительные заболевания матки и придатков).

Основной причиной массивной кровопотери явились:

· Преждевременная отслойка плаценты (n=5, 25%);

· Предлежание плаценты (n=3, 15%), из них истинное врастание плаценты в стенку матки и мочевой пузырь – 2 случая;

· Гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде (n=7, 35%);

· Разрыв матки (n=5, 25%)

Таким образом, наиболее частой причиной материнской смертности от акушерских кровотечений является кровотечение в послеродовом периоде, обусловленное гипо- и атонией матки. У каждой четвертой основной причиной смерти явились преждевременная отслойка плаценты (25%), разрыв матки (25%). Предлежание плаценты имело место у 15%.

Объем кровопотери составил:

— у 2 женщин (10%) в пределах 3500 мл;

— у 8 (40%) – 3600 – 4000 мл;

— у 10 (50%) – более 4000 мл.

Объем кровопотери (свыше 35% ОЦК) свидетельствует о том, что имело место тяжелое (IV степень тяжести) кровотечение сочетанного характера (гипотоническое и коагулопатическое).

У 12 из 20 (60%) развился ДВС-синдром, о чем свидетельствуют замечания, что вытекающая кровь не свертывается или образуются рыхлые, легко распадающиеся сгустки. Диагноз у большинства подтвержден гемостазиограммами.

У 17 (85%) диагностирован геморрагический шок II-IV степени, из которого вывести пациенток не удалось.

У четырех рожениц геморрагический шок сочетался с травматическим (обширный разрыв матки, применение приема Кристеллера в родах, четыре лапаротомии в течение суток при истинном врастании ворсин плаценты в стенку мочевого пузыря, транспортировка пациентки с неостановленным кровотечение из ЦРБ в перинатальный центр).

Массивные кровотечения чаще возникали при родоразрешении путем кесарева сечения, что отмечено у 16 женщин (80%).

Релапаротомия по поводу неостановленного или рецидивирующего кровотечения произведена у 5 женщин, у 3 из 16 – в первые 1-3 часа после кесарева сечения, что составило 50% (!) оперированных. Из 20 пациенток экстирпация и надвлагалищная ампутация произведены у 8 (40%); перевязка внутренних подвздошных артерий – у 6 (30%); гемостатические швы на матку – у 7 (35%).

После ряда попыток остановить кровотечение хирургическими методами (гемостатические швы на матку, перевязка маточных и магистральных сосудов, введение сокращающих матку средств и интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия), со значительным опозданием приступали к удалению матки. В 2010 году гистерэктомия выполнена у каждой второй (53,7%), погибшей от кровотечения, в 2013 году – у 40%.

Следует отметить возрастание частоты родоразрешения путем кесарева сечения, которое в группе анализируемых погибших от кровотечения составило 80% (!).

Имеют место случаи, когда у женщины 26 лет в анамнезе имелось уже 2-3 рубца на матке.

Родоразрешение через естественные родовые пути имело место у 4 (20%).

Показания к кесареву сечению:

— рубец на матке (8),

— клинически узкий таз (4),

— слабость родовой деятельности (5),

— миома, аденомиоз (3),

— дородовое излитие околоплодных вод (3),

— выраженное ожирение (7),

— сочетание перечисленных причин (12).

Дети:

Родился 21 ребенок (одна двойня).

Доношенных – 13 (65%).

Недоношенных – 7 (35%).

Мертворожденных – 8 (40%).

Основная причина смерти:

Острая постгеморрагическая анемия – 20 (100%)

Отек головного мозга (постгипоксическая энцефалопатия) – 11 (55%)

Полиорганная недостаточность – 12 (60%)

Основные врачебные ошибки:

1. агрессивное ведение родов (чрезмерное расширение показаний к кесареву сечению, родовозбуждение, родостимуляция);

2. отсутствие прогнозирования и диагностики тяжелых осложнений при родоразрешении (возможность истинного врастания плаценты при ее локализации по рубцу после кесарева сечения);

3. ошибки при кесаревом сечении (незашитый угол разреза матки, продленный в разрыв, повреждение мочевого пузыря, сосудов брыжейки, селезенки, наличие гематом, пропитанных кровью);

4. попытка длительного консервативного лечения гипотонии матки, несмотря на рецидивирующее или продолжающееся кровотечение (в течение от 3,5 до 9 (!) часов;

5. запоздалое и неадекватное возмещение кровопотери. Так при кровопотере около 2 л введены только кристаллоидные растворы, тогда как должны быть перелиты коллоиды, СЗП, эритроцитарная масса и др. Через 3 часа после остановки кровотечения Hb 16 г/л, Ht 11%, эритроциты 1,2 х 1012/л;

6. единичные случаи (n=2) использования новых технологий в предупреждении и лечении акушерских кровотечений у беременных группы риска аутоплазмотрансфузии, интраоперационной реинфузии эритроцитов для восстановления глобулярного объема при кесаревом сечении;

7. имеют место случаи, когда существует запись в истории родов «в роддоме нет эритроцитарной массы», а также «… вызваны специалисты из перинатального центра по санавиации для оперативного лечения, до их приезда рекомендована гемостатическая терапия». Часы ожидания составляют 9 часов у пациентки с преждевременной отслойкой плаценты. Далее – геморрагический шок II-III ст.;

8. в ряде наблюдений гистерэктомия, как окончательный этап остановки маточного кровотечения носит запоздалый характер (операция на фоне ДВС-синдрома, геморрагического шока);

9. плохо собран анамнез (у пациентки – стромальный эндометриоз, на фоне которого – слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение);

10. в ЖК при наличии факторов риска по развитию акушерского кровотечения не проводят исследование системы гемостаза. Применяют лекарственные средства (йодомарин, эссенциале, витрум пренатал, MgSO4 25%-5,0 мл в/м и др) без указаний на их необходимость и обоснованность.

Предотвратимость материнской смертности от кровотечений по данным аудита составила 80%.